VIH TB et systmes de sant DIU des

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2011 Epidémiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de système de santé Un défi organisationnel Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Promotion 7 – Novembre 2013

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 2 Objectifs • Connaître les bases de réflexion communes aux épidémies de VIH et de TB • Réfléchir à des modèles d’intégration entre VIH et TB au sein d’un même système de santé • Réfléchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH à d’autres pathologies

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 3 Plan • • Épidémiologie mondiale de la co-infection TB-VIH Épidémiologie de la TB résistante Facteurs sous-jacents à la double épidémie Système de santé et programmes de lutte contre la TB et le VIH

4 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Prévalence du VIH chez l’adulte dans le monde

5 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Incidence de la tuberculose, 2010

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 6 Evolution de l’incidence de la tuberculose 19902005 Chaisson, NEJM, 2008

8 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 10 Prévalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose

11 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Dépistage chez les patients tuberculeux

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2011 La co-infection VIH-TB

13 VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Parallélisme VIH/TB

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 14 Effets du VIH sur la TB • Plus de cas de TB maladie: – Risque x 7 par rapport à une patiente VIH négatif • Diagnostic de TB plus difficile: – Crachats plus souvent négatifs – Plus de formes extra-pulmonaires • Augmentation: – – Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistant aux traitements

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 15 Effet de la TB sur le VIH • 1ère infection opportuniste • 1ère cause de mortalité • Aggravation du déficit immunitaire • Accélération de la réplication virale • Problème des interactions médicamenteuses

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 16 La présentation clinique de la tuberculose évolue en fonction du déficit immunitaire

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2011 Exercice : Citer et classer et les facteurs de risque communs à la TB et au VIH

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 18 Hôte TRANSMISSION PROGRESSION DE L’INFECTION Agent pathogène (VIH et/ou TB) Environnement

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 19 Facteurs liés à l’agent pathogène VIH • Virulence • Nombre (CV) • Cible (CD 4) TB • Virulence • Nombre

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 20 Facteurs liés à l’hôte VIH Exposition • Comportements à risque Transmission • Génétique immunitaire • Présence d’IST associées Progression/sévérité • État nutritionnel • Autres co-infections (dont TB) et co-morbidités • Observance au traitement TB Exposition • Promiscuité Infection • Etat immunitaire, nutritionnel Réactivation • Etat immunitaire, âge, état nutritionnel Sévérité • Etat immunitaire, nutritionnel, observance

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 21 Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs socio-culturels: normes, représentations de la maladie • Facteurs socio-économiques: accès à la prévention, migration, célibat géographique, pression économique individuelle • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, stigmatisation de certains groupes à risque, législation, priorisation de l’épidémie TB • Facteurs socio-culturels: stigmatisation • Facteurs socio-économiques: habitats insalubres (ventilation), densité de population (promiscuité), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) • Facteurs socio-politiques: accès à l’éducation, priorisation de l’épidémie

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 22 Facteurs liés à l’environnement: VIH • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention TB • Facteurs financiers: accès au système de soins • Facteurs géographiques: accès aux soins et à la prévention

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2011 La tuberculose multi-résistante (MDR-TB) et ultra-résistante (XDR-TB)

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 24 Définition de la résistance • TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose résistante à isoniazide ET rifampicine • TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose résistante à Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et à au moins un des 3 anti. TB de 2 nde ligne injectables (amikacine, capréomycine, kanamycine)

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 25 Epidémiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 19942007 (source OMS 2008)

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 26 Pays ayant déclarés des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 27 Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’environnement/contexte • Liés au programme de lutte contre la TB: programme sous -financé ou mal organisé, recommandations inadéquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisé • Liés au circuit du médicament: ruptures de stocks, qualité des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison • Autres: secteur privé prédominant, contrôle de la transmission inadéquat, transmission nosocomiale non maitrisée

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 28 Facteurs de risque de résistance Facteurs liés à l’hôte • mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrières sociales, dépendances diverses, pauvreté, infection VIH pour certaines régions Facteurs liés à l’agent infectieux • Hyper-virulence de certaines souches MDR

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 29 Effets de la TB MDR/XDR sur l’épidémie VIH Risque de TB résistante si VIH+ Mortalité si co-infection VIH-TB résistante Toxicité cumulée ARV et anti-TB seconde ligne Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin • Contraintes sur le système de santé par ressources financières, humaines • •

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2011 Quelques pistes de réflexions avec une vision « système de santé »

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 31 Définition du système de santé Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en œuvre des actions de santé, afin d’améliorer la santé de la population (Rapport OMS 2000). Buts du système de santé: • Améliorer la santé de la population • Répondre aux attentes de la population qu’il dessert • S’assurer que les coûts financiers sont équitablement distribués dans la population

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 32 Le système de santé • Quel que soit le système de santé, les ressources humaines sont au centre du dispositif

RH au centre du système de santé Gouvernance Maintenance, approvisionnement Système d’information sanitaire Suivi Evaluation RESSOURCES HUMAINES Partenariats Financements Offre de soins

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH 34 (Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437 -451) Anti-TB Depuis années 1990 (préépidémie VIH) Programmes verticaux centrés sur DOTS, standardisés Diminution efficacité avec l’épidémie VIH croissante Anti-VIH Depuis années 2000 Programmes verticaux, centrés sur les ARV, flexibles Passage à l’échelle difficile en cas de coinfection TB Programme intégré TB-VIH

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 35 D’autres exemples d’intégration • Intégration de la prévention/traitement du paludisme et dépistage VIH en CPN • « Utiliser le modèle « maladie chronique » du VIH pour prendre en charge le diabète.

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 36 Une expérience en Ouganda • Paquet de soins de bases » pour les séropositifs, incluant l’accès à l’eau propre, la prévention du paludisme, la prévention du VIH Indicateur Avant Après intervention p Prise de CTX 69. 3% 91. 5% <00, 1 Dernière nuit avec moustiquaire 29. 9% 68. 6% <00, 1 Utilisation d’un préservatif lors du dernier rapport 55. 3% 71. 8% <00, 1 L’eau en cours d’utilisation est traitée par Safe. Guard 0. 05% 52. 2% <00, 1

VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 37 Références • http: //www. cdcnpin. org/scripts/tb/guide/c o_inf. asp • http: //www. ifrc. org/fr/what/health/diseas es/tb/tb-hiv. asp • http: //www. who. int/tb/country/global_tb_ database/en/index 1. html • www. gapminder. org