DIU VIHSIDA des grands lacs 2017 Comorbidits DIU

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités DIU Bujumbura 2017 1 Comorbidités Cours conçu par le Olivier Bouchaud, Paris 13 - Cédric Arvieux– Université de Rennes 1 DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs 26 Mai 2017– Promotion 11 Session 1 – Médecins

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités objectifs 2 • Savoir anticiper l’impact du VIH sur le paludisme – particulièrement chez la femme enceinte • • Savoir proposer le dépistage de l’hépatite B Savoir prescrire les ARV en cas d’hépatite B Savoir de dépister le diabète et l’HTA Savoir prévenir et prendre en charge l’atteinte rénale chez les aptients infectés par le VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Définitions 3 • Toute pathologie ayant des liens épidémiologiques avec l’infection à VIH sans être une infection/manifestation opportuniste

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Principales comorbidités infectieuses • Tuberculose – à la fois IO et comorbidité (forme pulmonaire) – fréquence ++ (pas besoin d’un déficit immunitaire) • Hépatites B et C • Paludisme • Autres • Schistosomoses » transmission VIH • Leishmanioses 4

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Principales comorbidités non infectieuses 5 • • Diabète Angiosclérose : HTA ++, AVC, insuffisance rénale Dyslipidémies Atteinte rénale • Mais aussi – Thrombose veineuse – Malnutrition –…

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités DIU Bujumbura 2017 6 Comorbidités infectieuses

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Hépatites B et C • Coinfection fréquente – VIH et VHB / VHC : modes de transmission commun • Sexuel / sang / Mère enfant – Prévalence élevée de VHB et VHC • VHB : 5 à 10 % • VHC : 1 à 20 % • Aggravation – Peu d’impact VHB/VHC sur le VIH – VHB/VHC par VIH • risque cirrhose et cancer foie 7

100 90 VIH négatif VIH positif, CD 4 80 % de cirrhoses DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités IMPACT VIH SUR CIRRHOSE VHB 70 Age > 33 ans , RRx 4, 6 CD 4 < 200/mm 3 , RRx 4, 6 Forte AH , RRx 1, 27 Pas de Trt IFN, RRx 2, 63 > 200/mm 3 < 200/mm 3 60 50 40 p=0. 005 30 20 10 0 0 8 1 2 3 4 5 6 Suivi (années) 7 8 9 10 Di Martino V et al. Gastroenterology 2002; 123: 1812 -1822

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Co infection VIH- VHB • Dépistage très utile : devrait être systématique – Sérologie VHB (Ag. HBs) – Tests rapides • ARV actifs aussi sur VHB : – 3 TC/FTC (à éviter en monothérapie) – Ténofovir (TDF) si VHB : Schéma ARV avec ténofovir Indication spécifique au traitement ARV • Prévention ++ – Vaccination : • M 0 - M 1 - M 6 : réponse faible • Idéal : 2 doses M 0 -M 1 -M 2 -M 6 – Si hépatite B : ARV + arrêt alcool 9

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Réduction charge virale (ADN VHB) et efficacité clinique 10 Copies/m. L <100 000 <10 000 Ag. HBe) <1 000 <seuil corrélation clinique → moins d’inflammation hépatique → Réponse durable (perte → → Moindre risque de résistance Clairance du VHB possible

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Co-infection VHC 11 • Dépistage systématique d’intérêt limité en l’absence de traitement – Transmission sexuelle très faible – Pas de vaccin • Si sérologie + (test rapide possible) – Indication à ARV • Pas d’action directe • Evolution ralentie par la limitation du déficit immunitaire

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Discrimination dans les thérapies antivirales * * Si je n’attrape pas rapidement le VIH, je vais mourir 12 World Hepatitis Alliance, 2012

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Paludisme 13 • Zones d’endémie superposables • Population à risque : Adultes avec peu de CD 4, Femmes enceintes, Enfants • Impact réciproque – le VIH aggrave la paludisme++ – Le paludisme stimule la réplication virale • Effet sur la transmission ?

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Impact du VIH sur le paludisme • Une des premières causes de morbi-mortalité du sujet VIH : TB, infections bactériennes, paludisme (Seyler, Antivir Ther 2003; Holmes, CID 2003 • Parasitémie Plus fréquente Plus élevée Inversement corrélée au taux de CD 4 • Accès cliniques Plus sévères jeunes enfants et adultes Plus fréquents Effet réversible sous HAART 14

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Impact VIH Paludisme sur la grossesse 15 • Chez la mère – Parasitémie • Plus fréquente • Plus élevée : sang / placenta / cordon – Manifestations cliniques du paludisme • Moins de formes asymptomatiques • Plus de formes sévères

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Impact VIH paludisme sur la grossesse • Chez la mère – risque d’anémie gravidique – Le risque de paludisme n'est plus dégressif avec la parité si co-infection VIH – Le traitement présomptif intermittent moins efficace? nombre de prises ? : 3 voire mensuelle ? quelle molécule ? : fansidar, méfloquine, dérivés artémisinine? Si CMX : ne pas ajouter le fansidar 16

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Impact VIH paludisme sur la grossesse • Chez l'enfant – RCIU – Petits poids de naissance, prématurités – Mortalité post néonatale – transmission verticale du VIH : données discordantes • Parasitémie faible activation immunitaire protecteur ? • Parasitémie élevée altération barrière HP délétère ? – risque transmission VIH transfusionnel c/° l’enfant 17

18 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités COMORBIDITÉS NON INFECTIEUSES

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Diabète et Angiosclérose 19 • Maladies métaboliques fréquentes – Transition épidémiologique • Plus fréquente / aggravée si VIH – Rôle ARV • dépistage précoce et traitement – Glycémie – Prise TA

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Diabète et Angiosclérose 20 • Prévention ++ – Alimentation • sel, sucres et graisses animales • pb huile de palme – Activité physique (sédentaires ++) – Dépistage régulier – (limiter ARV les plus à risque : IP)

21 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités

22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités LE TABAC

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Le tabagisme impliqué dans une mortalité importante • En Europe*, les PVVIH qui fument perdent 12, 3 années de vie IC 95% (11, 5 -13, 0) par rapport aux PVVIH n’ayant jamais fumé – médiane de perte d’années entre sujets VIH et non VIH : 5. 1 années IC 95% (1. 6– 8. 5). Mortalité par cancer en France chez les patients VIH+, 2010 23 *Helleberger CID 2013. Cohorte danoise 1995 -2010. 2921 VIH appariés

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités DIU Bujumbura 2017 24 Rein et VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités VIH Toxicité directe ARV Vaisseau IO, méd IO Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS… 25 génétique (Afrique)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Surveillance fonction rénale : Clinique 26 • • Poids Tension artérielle Oedèmes Diurèse

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Bandelette urinaire 27 • Protéinurie – Albuminurie – Pas la protéinurie tubulaire • • Hématurie Leucocyturie Glycosurie Nitrites

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Créatinine sérique 28 • Produit de dégradation musculaire • Production varie selon poids, âge, sexe et origine ethnique • Filtrée par le glomérule • Base pour estimation du débit de filtration glomérulaire et donc de la fonction rénale

Néphropathie liée au VIH DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités HIVAN (HIV Associated Nephropathy) 29 • Prévalence : 4 à 10 % • Glomérulopathie, fibrose tubulo-interstitielle • Clinique: syndrome néphrotique impur d’installation brutale, IR rapidement progressive, peu d’oedèmes, albuminurie +++ • Traitement: ARV rapide • Stabilisation de la fonction rénale, parfois amélioration • Mauvais pronostic: CD 4 bas, CV élevée, protéinurie sévère, IR sévère

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Toxicité médicamenteuse 30 • ARV – TDF: tubulopathie avec hypophosphatémie, diminution DFG – Atazanavir : lithiases (urines acides) • Médicaments souvent utilisés chez VIH – AINS ++ – Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) – Acyclovir (voie IV trop rapide) – Sulfadiazine: cristallurie (urines acides)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Atteintes rénales indirectes dues au VIH 31 • Localisations rénales d’IO: TB et néphropathie obstructive • Susceptibilité aux infections urinaires • Vieillissement accéléré • Atteintes vasculaires, lipodystrophie répercussion rénale

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Atteintes non spécifiques du VIH 32 Co-morbidités: • Diabète • HTA • Autres FDR CV • Médicamenteuses autres: AINS, aminosides…. • VHB, VHC: cryoglobulinémie…

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Mesures préventives 33 • Dépister par des mesures simples facteurs accessibles à la prévention: - TA BU: infection, glycosurie du diabétique latent Cholestérol Poids (obésité)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités CAT si IRA 34 Arrêt des médicaments non indispensables, Adaptation de posologie si indispensable Hydratation (sauf si obstacle), Traitement étiologique, ARV rapidement si suspicion de néphropathie liée au VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Conclusion 1 35 • Ne pas négliger les co-morbidités notamment non infectieuses – à long terme peuvent faire le pronostic • Limiter les AINS • Dépistage précoce ++ • Prévention

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2017: Comorbidités Conclusion 2 36 • Les choses simples qui peuvent être vraiment utile à un patient VIH + – Pas de tabac +++ – Pas d’alcool si VHB ou VHC – Diminuer le Sel +++ – Exercice physique (si obésité, +++) – Pas d’AINS – Contrôle de la tension arterielle