ANTIRETROVIRAUX ET GROSSESSE DIU Prise en charge multidisciplinaire

ANTIRETROVIRAUX ET GROSSESSE DIU Prise en charge multidisciplinaire du VIH/SIDA dans la région des Grands Lacs Burundi Paramédicaux 10 novembre 2016 Dr ROUYER, CHU Avicenne Bobigny

Les grands préalables en 2016 n Une personne infectée par la VIH, sous traitement antirétroviral efficace, ne transmet plus le virus n n Le traitement ARV doit être envisagé chez toute personne séropositive n n Etudes multiples, mais notamment PARTNER Recommandations OMS 09 -2015 Une femme ayant une charge virale indétectable au moment de la conception, qui reste indétectable pendant la grossesse, ne transmet pas le VIH à son enfant 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 2

n n n Vous êtes amenée à voir Mme N. qui a consulté dans votre structure pour un dépistage VIH. Le 1 er test rapide VIH est positif ainsi que le 2 e test de confirmation. Elle vous rapporte un retard de règles depuis plusieurs semaines. Vous effectuez un test de grossesse urinaire rapide qui s’avère positif. 1°/ Comment la rassurez vous après l’annonce diagnostique de sa séropositivité VIH? 2°/ Qu’allez vous lui expliquer concernant la transmission materno fœtale durant la grossesse et les moyens de la prévenir? 3°/ Quand commencer un traitement ARV? Lequel proposez vous?

RAPPELS TRANSMISSION MERE ENFANT(TME)

Transmission du VIH en fonction de la chronologie de la grossesse et de l’allaitement En l’absence complete de PTME, et pour 12 mois d’allaitement : 41% de transmission 56 enfants non infectés Nombre à 100 risque Moment d’expositio n Nombre d’infections <14 semaine s 1 14 -36 semaines 36 Semaines jusqu’au travail 4 Source: Kourtis AP, et al. JAMA. 2001; 285: 709 -12. 12 Intrapartum 8 Allaitement 16 41 enfants infectés

- 1 er et 2 e trimestre de la grossesse: risque de transmission quasi nul (placenta protège le bébé) - 3 e trimestre: risque de transmission - ACOUCHEMENT: moment critique pour la transmission - MOIS 1 à 6 d’ALLAITEMENT

Probability of Perinatal HIV Transmission By Maternal Viral Load Near Delivery Predicted rate of HIV transmission based on a cohort of 94 live births Predicted Rate of HIV Transmission 0. 5 0. 4 40% 0. 3 0. 2 11% 0. 1 0 2%> Not Detected 2% 1, 000 10, 000 HIV RNA PCR (copies/m. L) Source: O’Shea S et al. Journal of Medical Virology. 1998; 54: 113– 117 100, 000

Facteurs augmentant la transmission du VIH de la mère à l’enfant AVANT L’ACCOUCHEMENT - Sévérité de la maladie chez la mère (stade 4 OMS) - Taux CD 4 bas - Charge virale VIH élevée PENDANT L’ACCOUCHEMENT -Rupture prolongée des membranes -Accouchement par voie basse si la charge virale est élevée -Exposition de l’enfant au sang maternel APRES L’ACCOUCHEMENT Allaitement maternel

PREVENTION DE LA TRANSMISSION MATERNO FŒTALE (PTME)

Les 9 étapes clés de la PTME D’après cours du Dr Christian Courpotin

Les 9 étapes clés de la PTME ANTIRETROVIRAUX ET GROSSESSE D’après cours du Dr Christian Courpotin

TRAITEMENT ARV ET TRANSMISSION MERE ENFANT(TME)

Taux de TME sous multithérapie selon le moment de début de traitement et la charge virale à l’accouchement, 20002010 % < 50 cp/m. L ZE RO T RA NS M IS SI ON ! 4. 5 4 3. 5 3 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 50 -400 cp/m. L >400 cp/m. L N=2676 Depuis la conception 1 er trimestre Effet délai de traitement Effet charge virale 2ème trimestre 3ème trimestre ART débuté avant conception et CV <50 : TME = 0% [0. 0 - 0. 1]

Evolution de l’effet du traitement antiviral en fonction du type de traitement utilisé Taux de transmission 25 20 15 10 5 Zéro ! av an Tr t l a ith g ro s ér ap NV Pm C+ 3 T e V+ Tr ith ér ap ie e ffi c ac ZD DIU VIH-Sida des Grands Lacs . . . ie d d NV Pm ZD V+ C 3 T NV P AZ T T+ AZ pa s de T T T 0

n n n Mme O. 22 ans est traitée pour une infection VIH-1 depuis 4 mois. Elle prend bien son traitement antirétroviral par Tenofovir, Lamivudine et Efavirenz. Elle a un nouveau compagnon depuis 3 mois avec lequel elle a des rapports sexuels protégés la plupart du temps et vous pose la question d’une future grossesse. 1°/ Que lui dites vous des conditions optimales pour la mise en route d’une grossesse? 2°/ Que devrait on proposer à son compagnon? 3°/ Doit on modifier son traitement en cas de grossesse débutante?

1/ TRAITEMENT ARV ET GROSSESSE : AVANT L’ACCOUCHEMENT

Traitement ARV et grossesse But: diminuer au maximum la charge virale VIH pour la rendre indétectable durant toute la grossesse et l’accouchement -- > limiter le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant n n Précautions: limiter le risque de foetotoxicité et de résistance

QUAND METTRE EN ROUTE LE TRAITEMENT ARV CHEZ UNE FEMME ENCEINTE NON TRAITEE?

Recommandations OMS 2013

Moments de mise en route traitement ARV chez la femme enceinte selon stade OMS/taux de lymphocytes CD 4 STADE OMS CD 4 NON DISPONIBLES CD 4 DISPONIBLES Stade 1 Traiter après 14 SA Traiter immédiatement si CD 4<500/mm 3 Ou à 14 SA si CD 4>500/mm 3 Stade 2 Traiter après 14 SA Traiter immédiatement si CD 4<500/mm 3 Ou à 14 SA si CD 4>500/mm 3 Stade 3 Traiter immédiatement Traiter quel que soit le taux de CD 4 Stade 4 Traiter immédiatement Traiter quel que soit le taux de CD 4 Recommandations OMS 2013

Changement recommandations OMS septembre 2015

Nouvelles recommandations OMS 2015 n Traiter toute femme enceinte VIH+ quel que soit le niveau de CD 4 selon les nouvelles recommandations

Traitement de la mère n Pas de modification du traitement préférentiel de 1ère ligne pour la femme enceinte n n TDF-3 TC-EFV ou TDF-FTC-EFV Le traitement doit être débuté LE PLUS TÔT POSSIBLE pendant la grossesse, au mieux AVANT LA CONCEPTION n n Protéger le bébé Protéger le conjoint s’il est séronégatif 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 23

Quel TARV prescrire chez la femme enceinte ? n Le schéma privilégié associe (si possible en forme combinée) : TDF + 3 TC ou FTC + EFV Peuvent être donnés aussi : TDF + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV AZT + 3 TC + NVP AZT+3 TC+LPV/r

Cas particuliers n Patientes VIH 2 n n Patiente avec anémie sévère (Hb<7 g/dl) n n Si éligible au traitement ARV, régime recommandé AZT + 3 TC + ABC Remplacer AZT par TDF Patiente co infectée VIH et tuberculose Eligible au traitement ARV à initier dès que possible (maximum 8 semaines) après traitement antituberculeux n AZT+ 3 TC + EFV à défaut AZT+ 3 TC + NVP ou AZT + 3 TC + ABC ou AZT + 3 TC + TDF n

SPÉCIFICITÉS DES ARV PENDANT LA GROSSESSE 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 26

ABACAVIR - ABC n n Passage transplacentaire élevé Pas d’évidence de tératogénicité n On peut exclure un doublement du risque naturel Attention au risque d’hypersensibilité chez les blancs La grossesse ne change pas la pharmacocinétique n Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 27

Emtricitabine/Lamivudine FTC ou 3 TC n n Passage transplacentaire élevé Pas d’évidence de tératogénicité n On peut exclure n n n un doublement du risque naturel pour la FTC un facteur 1, 5 pour la 3 TC La grossesse ne change pas la pharmacocinétique n Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 28

Ténofovir - TDF n n Passage transplacentaire élevé Pas d’évidence de tératogénicité n n Chez le singe, a dose doublée n n On peut exclure un facteur > 1, 5 Diminution de la croissance fœtale et diminution de la minéralisation osseuse. Chez l’Homme n Données variables n n n Diminution très modérée mais significative du périmètre crânien Diminution modérée de la densité osseuse Diminution de l’aire sous la courbe en fin de grossesse mais pas de de diminution des résiduelles n Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 29

Zidovudine - AZT n n Passage transplacentaire élevé Pas d’évidence de tératogénicité n n On peut exclure un facteur > 1, 5 La grossesse ne change pas la pharmacocinétique n Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 30

Efavirenz - EFV n n Passage transplacentaire modéré Foetotoxicité n n Singe cynomolgus, 1 er trimestre : 3/20 malformations neurologiques Pas de mise en évidence de foetoxicité majorée chez l’Homme; 8 cas rapportés de malformation Données encore controversées L’aire sous la courbe diminue au dernier trimestre mais les taux cible sont largement atteint n Pas de modification de dose; il faudra être prudent avec l’EFV 400 mg 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 31

Nevirapine - NVP n n Passage transplacentaire élevé Pas d’évidence de tératogénicité n n n On peut exclure un facteur > 1, 5 Pas d’augmentation du risque d’allergie pendant la grossesse La grossesse ne change pas la pharmacocinétique n Pas de modification de dose 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 32

Atazanavir - ATV n n Passage transplacentaire faible Pas d’évidence de tératogénicité n n On peut exclure un facteur > 1, 5 Les concentrations d’ATV diminuent pendant la grossesse, surtout en présence de TDF ou d’antiacides H 2 n n Ne pas enlever le ritonavir Pas d’anti acides chez les femmes qui reçoivent TDF et ATV/r Prise pendant un repas ++ Augmentation des doses à 400/100 au 2 nd et 3ème trimestre 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 33

Lopinavir - LPV/r n n Passage transplacentaire faible Pas d’évidence de tératogénicité n On peut exclure un facteur > 1, 5 La solution de LPV/r, qui contient 42% d’alcool est déconseillée pendant la grossesse. Les concentrations plasmatiques diminuent avec la grossesse : n Toujours le donner en 2 fois par jour nd ème n Augmenter la dose à 600/150 au 2 et 3 trimestre ? 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 34

Traitement du nouveau-né Situations PTME -Débutée avant 34 SA 1ère ligne de traitement Monothérapie pendant 6 semaines NVP une prise/j -Débutée après 34 SA, -Débutée pendant le Bithérapie pendant 12 semaines travail ou NVP une prise /j + AZT deux prises/j l’accouchement -Débutée pendant l’allaitement 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 35

ARV et accouchement prématuré n 27 études différentes disponibles (août 2016) n n n Petit risque d’augmentation du taux d’accouchement prématuré Plutôt lié aux antiprotéases Mécanisme : diminution des taux de progestérone ? Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 -Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States http: //aidsinfo. nih. gov/guidelines 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 36

1. B/ COMMENT ADAPTER LE TRAITEMENT ARV D’UNE FEMME ENCEINTE VIH+ DEJA TRAITEE?

Vérifier que le traitement ARV est virologiquement efficace charge virale VIH disponible: CV VIH indétectable charge virale VIH non disponible: se baser sur l’évolution des CD 4 depuis mise sous ARV et l’examen clinique n n ARV contre indiqués pendant toute la durée de la grossesse: dd. I et D 4 T

n n n Vous recevez à l’hôpital Mme R. 25 ans enceinte au 3 e trimestre de grossesse qui présente des contractions rapprochées. Elle semble asthénique, n’a pas pris de poids en fin de grossesse. Vous lui proposez un dépistage du VIH, de la tuberculose, et du paludisme. Le dépistage du VIH est positif, la recherche de BK dans les crachats est négative. La recherche de paludisme est négative. 1°/ Quel mode d’accouchement faut il lui proposer? Pourquoi? 2°/ Quand doit on débuter le traitement ARV? Quel traitement débuter pour la patiente? 3°/ Doit on traiter son enfant? Si oui combien de temps?

TRAITEMENT ARV ET GROSSESSE (2): ACCOUCHEMENT

Mode d’accouchement (1) n n n Césarienne élective Si charge virale VIH >5000 copies/m. L en fin de grossesse Si aucun traitement ARV pris pendant la grossesse Si traitement ARV pris pendant < 4 semaines sans contrôle charge virale VIH Objectif: éviter contact du bébé avec le sang et les sécrétions de la mère avant toutes contractions, avant rupture des membranes, programmée à 38 SA n Inconvénients: coût, risques infectieux n Pas de bénéfice par rapport à accouchement par voie basse si mère sous traitement ARV et ayant charge virale basse

Modes d’accouchement (2) n n Accouchement par voie basse A préférer dans tous les autres cas, en privilégiant un accouchement propre Si pas de charge virale VIH chez une femme enceinte traitée depuis > 4 semaines préférer la voie basse à la césarienne prophylactique Limiter actes invasifs accouchement « propre »

Modalités de l’accouchement « propre » n n n n Accouchement le plus atraumatique possible Désinfecter le vagin Limiter le délai entre la rupture des membranes et l’accouchement Limiter les gestes invasifs: éviter touchers vaginaux répétés, éviter l’épisiotomie, ne pas traire le cordon, 2 paires de ciseaux différentes pour section cordon côté mère et côté enfant, aspiration douce de l’enfant Eviter les traumatismes fœtaux pouvant mettre en rapport le sang maternel et le sang fœtal : extractions instrumentales Laver le nouveau né avec une solution antiseptique(bain de 2 min) : chlorhexidine diluée 1/10 eou acqueuse d’hypochlorite de sodium à 0, 06% diluée ½ Nettoyer les yeux du nouveau né avec du sérum physiologique avant d’instiller le collyre antibiotique Désobstruction prudente des narines et de la gorge

ARV et accouchement prématuré n 27 études différentes disponibles (août 2016) n n n Petit risque d’augmentation du taux d’accouchement prématuré Plutôt lié aux antiprotéases Mécanisme : diminution des taux de progestérone ? Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 -Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States http: //aidsinfo. nih. gov/guidelines 10 novembre 2016 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 44

Traitement du nouveau-né Situations PTME -Débutée avant 34 SA 1ère ligne de traitement Monothérapie pendant 6 semaines NVP une prise/j -Débutée après 34 SA, -Débutée pendant le Bithérapie pendant 12 semaines travail ou NVP une prise /j + AZT deux prises/j l’accouchement -Débutée pendant l’allaitement

n n n Mme P. séropositive pour le VIH 1, enceinte au 2 e trimestre de grossesse, sous Tenofovir, Lamivudine, Efavirenz vous consulte. Sa dernière charge virale VIH est indétectable. Elle voudrait savoir si elle peut allaiter naturellement son enfant après l’accouchement, combien de temps cela est possible, et si elle devra prendre son traitement ARV de la même façon ou l’arrêter quelque temps. Elle vous demande également quand son enfant va être dépisté après la naissance et si il devra être traité. 1°/ Que lui répondez vous concernant le mode d’allaitement et la durée? 2°/ Que lui répondez vous concernant le traitement ARV pendant l’allaitement? 3°/ Que lui répondez vous concernant son futur enfant?

TRAITEMENT ARV ET GROSSESSE (3): ALLAITEMENT

n n Allaitement mixte (maternel +artificiel) plus à risque de transmission que l’allaitement maternel seul Risque maximal lors des 6 premiers mois, Risque augmente avec la durée de l’allaitement Allaitement artificiel exclusif n’entraine aucune contamination de l’enfant

Allaitement artificiel n n n Acceptable: acceptable dans cette culture ou société Faisable: la famille peut comprendre comment préparer le lait et être disponible pour le préparer 8 fois/jour Abordable: la famille a les moyens de payer le lait et les autres éléments nécessaires à sa préparation Soutenu ou durable: lait disponible en quantité suffisante Sur: si famille a accès à de l’eau propre pour nettoyer les biberons et préparer le lait, si lait suffisamment nutritif

Allaitement maternel exclusif Avantages • Protège l’enfant contre certaines infections ( IRA, diarrhée) • Transmet les anticorps maternels à l’enfant • Renforce les liens affectifs mère- enfant • Renforce la croissance de l’enfant • Gratuit et disponible • Protège la santé de la mère • Evite la survenue d’une nouvelle grossesse si MAMA Inconvénients • Risque de transmission du VIH (SIDA) à travers le lait maternel Risque très élevé si : - bouche, gorge ou intestins de l’enfant sont irrités - seins de la mère présentent des lésions (abcès, crevasses, mastite ou engorgement) 50

L’allaitement maternel protégé par le traitement ARV n n Trithérapie ARV chez la mère durant toute la durée de l’allaitement maternel sans modification par rapport à la grossesse Prophylaxie de l’enfant : avec NVP au nourrisson pendant 6 ou 12 semaines 24/02/2021 DIU VIH Burundi Nov 13 51

n Suivi de la grossesse femme séropositive au VIH Identique à celui de toute femme enceinte cependant elle bénéficiera en plus: n Clinique: dépistage de la tuberculose, classification clinique (OMS et/ou CDC) n Bilan paraclinique en lien avec infection à VIH: CD 4 n Accès aux médicaments ARV n Informations sur le VIH, la PTME n Conseils pour le choix du mode d’accouchement, le mode d’alimentation du nouveau né et l’importance du dépistage et l’implication du conjoint n Prophylaxie du paludisme: moustiquaire imprégné d’insecticide n Suivi communautaire et soutien psychologique