ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO Pacientes com

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Pacientes com AVE apresentam-se ao profissional fisioterapeuta com um “Conjunto de Problemas”: FÍSICOS, PSICOLÓGICOS E SOCIAIS. A prevalência é de aproximadamente 2 em 1000, sendo que o resultado final é o óbito nas primeiras 03 semanas em aproximadamente 30% dos casos, recuperação total em 30% e incapacidade residual em 40%

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HAS (apresenta o risco 7 x maior de desenvolver um AVE) Diabetes (apresenta o risco 2 x maior de desenvolver um AVE)

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO “É um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração” É considerado a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, desenvolvidos depois das cardiopatias e do câncer, além de ser uma das maiores causas de seqüelas permanentes que geram incapacidade e afastamento do trabalho” trabalho (CESÁRIO, 2006)

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO A etiologia pode ser adversa: AVE Isquêmico: Isquêmico resultante de uma insuficiência de suprimento sanguíneo cerebral. AVE Hemorrágico: Hemorrágico ocorre um sangramento anormal, para dentro das áreas extras vasculares do cérebro.

ANATOMIA E FISIOLOGIA O metabolismo encefálico dependem de uma irrigação sanguínea contínua: O suporte sanguíneo para o encéfalo se dá por 04 vasos principais: Artérias carótidas: direita e esquerda Artérias vertebrais: direita e esquerda O fluxo cerebral representa 17% do DC disponível

ANATOMIA E FISIOLOGIA As artérias carótidas passam pela parte frontal do pescoço e cada uma delas divide-se em duas, os ramos: artérias cerebrais anterior e média (que irrigam os lobos frontal, parietal e temporal). Sendo que as duas artérias cerebrais anteriores se unem e formam a parte anterior do círculo de Willis

ANATOMIA E FISIOLOGIA ***ATENÇÃO: essa particularidade anatômica demonstra que a estenose grave ou até mesmo a oclusão de uma das artérias carótidas internas, normalmente não ocasiona ao Acidente Vascular Encefálico !!!

ANATOMIA E FISIOLOGIA As artérias vertebrais passam pelos processos transversos das vértebras cervicais e se anastomosam anteriormente ao tronco encefálico, para formar a artéria basilar Esta artéria irriga o bulbo, a ponte, o cerebelo e o mesencéfalo.

ANATOMIA E FISIOLOGIA *** na parte superior do mesencéfalo, a artéria basilar divide-se em duas artérias posteriores do cérebro que retornam para irrigar os lobos occipitais *** Essas artérias também se unem na parte posterior do círculo de Willis por pequenas artérias comunicantes e assim “ocorre uma anastomose” entre as carótidas internas e a circulação vertebral.

ANATOMIA E FISIOLOGIA *** Atenção: mesmo apresentando pequenas conexões distais, os principais ramos dos principais vasos cerebrais (artérias anterior, média e posterior do cérebro), não se anastomosam entre si.

ANATOMIA E FISIOLOGIA

Polígono de Willis

TIPOS DE AVE

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO É considerada a mais comum dos tipos de AVE (80% dos casos), geralmente se dá através da obstrução das artérias: média, posterior e anterior (ordem descendente de freqüência).

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO AVE do tronco encefálico, ocasionados por patologias nas artérias vertebrais e basilar, são muito menos comuns. O paciente nem sempre perde a consciência, mas queixa-se de dor de cabeça e o desenvolvimento de sintomas de hemiparesia e/ou disfasia. A hemiplegia inicialmente é flácida, mas em alguns dias, origina a espasticidade.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO Geralmente presente em pacientes que apresentam HAS, onde as paredes arteriais ficam enfraquecidas desenvolvendo pequenas herniações ou microaneurismas. Geralmente o início é quase sempre marcante, com forte cefaléia, vômitos e, em cerca de 50% dos casos, com perda de consciência.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO o prognóstio inicial é grave mas quando começam a se recuperar, em geral, ficam surpeendentemente bem quando o hematoma é reabsorvido, supostamente porque são destruídos menos neurônios do que nos AVEI.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO As hemorragias que ocorrem dentro do cérebro são denominadas hemorragias intracerebrais; Aquelas que ocorrem entre o cérebro e o espaço subaracnóide são denominadas hemorragias subaracnóides; Aquelas que ocorrem entre as membranas que revestem o cérebro (entre a aracnóide e a duramáter), hemorragias subdurais; E aquelas que ocorrem entre o crânio e o revestimento do cérebro, hemorragias epidurais.

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

ANEURISMA

Aneurisma

Porcentagens

Aneurisma Sacular Gigante (Artéria Cerebral Média)

Hemorragia Cerebral

Fatores de Risco HAS Colesterol Doença cardíaca Excesso de álcool Fumo / Drogas Diabete Mellitus Idade Obesidade Sedentarismo Stress Predisposição genética Alteração anátomofuncional Anticoncepcionais hormonais Presença de AIT’s

ALTERAÇÕES MAIS FREQÜÊNTES

FUNÇÕES PERCEPTIVAS Distorções visuoespaciais Distúrbios da imagem corporal Negligência unilateral Desorientação topográfica

Comportamento emocional Hemiplegia D – mais lentos, cuidadosos e inseguros Hemiplegia E – rápidos e impulsivos Comum problema de memória Instabilidade emocional

Problemas secundários Contraturas e deformidades Depressão Trombose Venosa Profunda Dor Problemas Urinários e Intestinais Disfunção Oral-Facial Disfunção do Ombro Problemas Cardíacos concomitantes

Sistema Motor Tônus muscular anormal Perda dos movimentos seletivos Sinergismos Reações associadas Aparecimento de reflexos patológicos

Sistema Motor Alteração sensorial Perda das reações de equilíbrio Déficit nas reações de proteção Déficit nas reações de retificação

Ataque Isquêmico Temporário Crise Isquêmica Transitórias

Ataque Isquêmico Temporário Crise Isquêmica Transitórias O AIT ou CIT é um distúrbio no funcionamento do cérebro causado por uma deficiência temporária de suprimento sangüíneo ao cérebro recuperação completa em 24 horas *considerado um AVE Em aproximadamente um terço dos casos, um AIT é seguido por um acidente vascular cerebral. Aproximadamente metade desses acidentes vasculares cerebrais ocorrem durante o ano que sucede o AIT. *** 10% dos pacientes terão um acidente vascular cerebral completo

Ataque Isquêmico Temporário Crise Isquêmica Transitórias As causas mais comuns deste distúrbio são: Pequenos fragmentos de material gorduroso e cálcio que se acumulam na parede de uma artéria O acúmulo de plaquetas ou de coágulos sangüíneos também pode obstruir um vaso sangüíneo e causar um AIT. Presença de cardiopatia (especialmente arritmias ou valvulopatias) Policitemia (excesso de eritrócitos).

Ataque Isquêmico Temporário Crise Isquêmica Transitórias Sintomas Hemiparesia / Hemiplegia; Diplopia Hipoacusia Tontura Confusão mental Desequilíbrio e queda Incontinência urinária Síncope

Ataque Isquêmico Temporário Crise Isquêmica Transitórias Apesar dos sintomas serem similares aos de um acidente vascular cerebral, eles são temporários e reversíveis. Contudo, os AITs tendem a recorrer. O indivíduo pode apresentar vários ataques em um dia ou apenas dois ou três em vários anos.

Tratamento O tratamento do ataque isquêmico temporário (AIT) visa a prevenção do acidente vascular cerebral. Os principais fatores de risco do acidente vascular cerebral são a hipertensão arterial, o nível alto de colesterol, o tabagismo e o diabetes.

Tratamento Podem ainda ser administrados medicamentos para reduzir a tendência das plaquetas a formar coágulos, uma das principais causas de acidente vascular cerebral.

Tratamento Um dos medicamentos mais eficazes é a aspirina, normalmente prescrita na aspirina dosagem de 1 a 3 comprimidos de adultos por dia. Algumas vezes, o dipiridamol é prescrito, mas ele não é eficaz para a maioria dos indivíduos. A ticlopidina pode ser administrada a quem não tolera muito bem a aspirina.

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NO AVE

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NO AVE Estágio Agudo Período imediato depois do AVE Avaliação inicial dos sistemas básicos: Deglutição, tosse e respiração Reconhecimento do nível de consciência Áreas cutâneas e de pressão Tônus muscular e encurtamento dos tecidos moles Preservar mobilidades Prevenir distúrbios circulatórios Determinação da estabilidade clínica Diálogo inicial com o paciente* e cuidadores, com relação à natureza do AVE Avaliação do ambiente e do meio social do paciente Posicionamento

POSICIONAMENTO Prevenção Primária É tão importante como as mobilizações e a cinesioterapia Um bom posicionamento evitará a formação de contraturas e deformidades, além de: Distúrbios circulatórios: evitar a formação de TVP; Evitar a formação de Escaras de Decúbito; Problemas Respiratórios

POSICIONAMENTO

POSICIONAMENTO

FASE AGUDA

POSICIONAMENTO

FASE AGUDA Agradecimento a Equipe de LEA - Prof. Eduardo Carneiro

POSICIONAMENTO

FASE AGUDA

TRANSFERÊNCIAS

TRANSFERÊNCIAS

TRANSFERÊNCIAS

TRANSFERÊNCIAS

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NO AVE Estágio Intermediário: Período que começa quando o paciente está clinicamente estável, consciente e ativamente engajado no processo de reabilitação Identificação regular e avaliação de objetivos de reabilitação estabelecidos em acordo Engajamento ativo no programa de intervenção fisioterapêutica Formulação e adesão às estratégias de autotratamento

Mobilizações

Alongamentos Passivos

Descarga de Peso

Amplitude de Movimento e Força Muscular

Amplitude de Movimento e Força Muscular

Amplitude de Movimento e Força Muscular

Amplitude de Movimento e Força Muscular

Estímulos Táteis e Proprioceptivos

Estímulos Táteis e Proprioceptivos

Estímulos Cognitivos Atenção Concentração Memória Raciocínio lógico e abstrato Noção Temporal e espacial

Grupos

Grupos

Grupos

Grupos

AVDs

AVDs

AVDs

FASE TARDIA o

FASE TARDIA

FASE TARDIA

FASE TARDIA

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NO AVE Alta e Transferência: Período imediatamente anterior e posterior à alta do processo formal de reabilitação. Avaliação da incapacidade residual Intervenção fisioterapeutica quanto aos objetivos estabelecidos em acordo para a alta Modificações no ambiente em que o paciente vive Conduta na transferência de habilidades entre os ambientes Revisão e monitorização das estratégias de autotratamento Determinar o padrão de reabilitação uma vez que o pacinte voltou para casa ou quando a fisioterapia na comunidade chega ao fim

CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA NO AVE Longo Prazo: Período que segue o término da reabilitação formal regular. Pode incluir: Revisão regular do estado do paciente Sessões de tratamento para tarefas especificas Revisão e modificação das estratégias de auto-tratamento

UTILIZAÇÃO DAS ÓRTESES

Adaptações

Adaptações

Adaptações

Adaptações

Cadeira de Rodas Prescrição de cadeira de rodas; Adequação de cadeira de rodas (ser confortável, aliviar pressão, favorecer o máximo de função, proporcionar suporte corporal); Treino sobre cadeira de rodas;

Cuida-te muito em fazer chorar uma mulher, pois Deus conta as suas lágrimas. A mulher foi feita da costela do homem, não dos pés para ser pisoteada, nem da cabeça para ser superior, senão do lado para ser igual. . . Debaixo do braço para ser protegida e do lado do coração para ser amada. (Talmude Hebraico) Prof. Marcelo Nishi

Síndrome do mau alinhamento (Pusher) Empurra-se constantemente para o lado hemiplégico qdo sentado ou de pé (mmss e mmii) Reage com resistência qdo se tenta alinhá-lo Desacordo do sistema visual com a consciência postural vertical (percepção do eixo corporal alterado) Provável lesão em região póstero lateral do tálamo (Karanth et al)

Síndrome do mau alinhamento (Pusher) Maior freqüência com hemiplegia esquerda Cabeça rodada e inclinada para o lado bom Heminegligência Se joga nas transferências (não demonstra medo de cair) Senta-se na cadeira empurrando com o braço bom Marcha praticamente impossível

Pusher - Tratamento Todos os manuseios do pcte hemiplégico (esquema corporal e centro de gravidade) Dedicar metade da terapia para a síndrome e outra metade para hemiplegia Na cadeira, posicionar o paciente com uma semiflexão de tronco O braço da cadeira do lado bom deve ser removido Deve ser realizado na postura vertical (sentado ou de pé)

TTO: Percepção do eixo corporal Buscar referência com a porta ou janela para se orientar Mobilizar o corpo do paciente para que ele perceba que está desalinhado Obs. : não se deve utilizar espelho na frente do paciente

TTO: Modificação da postura sem auxílio Exploração visual do espaço e do próprio corpo Qdo o paciente alcançar a postura mediana, fazer com que ele permaneça auxiliado por pistas visuais no espaço e no próprio corpo

TTO: Automatizar o controle postural Repetir as etapas 1 e 2 até que a postura esteja automatizada Associar a postura com movimentos na vertical

Pusher - Considerações Dar sempre feedback visual e verbal Colocar de pé o mais precoce possível Não se deve usar barras paralelas Não se utiliza bengalas ou muleta Prancha ortostática Órtese extensora de mmii (ortostatismo)

ALTERAÇÕES NO OMBRO

ALTERAÇÕES NO OMBRO Subluxação Ombro doloroso Síndrome ombro mão

Subluxação do ombro Perda do alinhamento no estágio flácido Diminuição do tônus Déficit prorpioceptivo Paralisia dos músculos do manguito rotador

Subluxação do ombro Fase espástica Cabeça do úmero se aproxima da cavidade glenóide, porém continua desalinhada Depressão, retração e rotação interna Restrição de mov devido ao desalinhamento Rigidez secundária dos ligamentos O ombro subluxado não apresenta dor Subluxação inferior, anterior e superior

Subluxação do ombro - Tratamento Alinhar a musculatura Reestabelecer o equilíbrio entre agonistas e antagonistas Fortalecer a musculatura enfraquecida (mov. Isométricos)

Ombro doloroso

Ombro doloroso Posicionamento e manuseio incorreto (somatório de microtraumas) Tendinite do supra, bursite, capsulite adesiva. . . Hemiplegia – componente novo ao ombro Dificuldade em diagnosticar devido à flacidez ou espasticidade Limitação de ADM ativa e passiva

Ombro doloroso Tratamento Mobilizar a escápula antes de atividades para ganho de ADM (Ritmo escápuloumeral) Respeitar os movimentos fisiológicos Cuidado nas transferências Respeitar a dor Alinhamento biomecânico

Ombro doloroso Tratamento Trabalhar tronco (intervenção indireta) Alinhar a escápula fortalecimento

Síndrome Ombro-Mão

Síndrome Ombro-Mão Dor em mão e ombro, com presença de edema de dedos Prejudica a recuperação funcional Ocorre devido a estase no retorno linfático Fase aguda, sub-aguda e crônica

Síndrome Ombro-Mão FASE AGUDA Edema no dorso da mão (metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) Coloração rosa – lilás Mão quente e úmida Unhas brancas e opacas Perda da supinação passiva Dor em punho ao realizar extensão

Síndrome Ombro-Mão FASE SUB-AGUDA Diminuição do edema Atrofia muscular (tenar e hipotenar) Mão cianótica Diminuição do calor Progressão da osteoporose

Síndrome Ombro-Mão FASE CRÔNICA Edema se converte em fibrose Atrofia por desuso Comprometimento da cartilagem aricular Espessamento da cápsula Osteoporose se manifesta

TTO: Síndrome Ombro-Mão Medicamentos Manutenção da ADM de ombro e dedos Drenagem postural Bandagem de compressão Órtese de punho-mão

TTO: Síndrome Ombro-Mão Eliminação da dor Dessensibilização ao toque Eliminar o edema da mão Introduzir mov livres de dor dentro da ADM Guiar os mov em amplitude inferior a 60º

MARCHA

MARCHA PRÉ-REQUISITOS Cabeça – livre em todas as direções Tronco – rotação, ajustes posturais, retificação Pelve – neutra, anteroversão, retroversão, obliquidade

MARCHA PRÉ-REQUISITOS Quadril – flexão e extensão, adução e abdução, rotação interna e externa Joelho – flexão e extensão Tornozelo – dorsiflexão ; pronação ; plantiflexão; supinação

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE É a presença de uma hemorragia no espaço subaracnóide (compreendido entre o cérebro e as membranas que o revestem - meninges), que em geral é decorrente de ruptura de um aneurisma saculado situado no círculo de Willis ou próximo dele (comum lesão na artéria comunicanterior). Neste caso o paciente queixa-se de cefaléia súbita e intensa, via de regra associada a vômitos e rigidez cervical.

HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE Pode perder a consciência e cerca de 10% vão a óbito dentro de 01 a 02 horas. Dos que sobrevivem, 40% morrem nas primeiras duas semanas. OBS: devido a hemorragia, é comum os vasos entrarem em espasmo e levar a uma lesão isquêmica secundaria.

Quando for necessária a administração de medicamentos mais fortes, o médico pode prescrever um anticoagulante (p. ex. , heparina ou warfarina). O grau de obstrução nas artérias carótidas ajuda o médico a definir o tratamento. Se mais de 70% do vaso sangüíneo estiverem obstruídos e se o indivíduo apresentar sintomas semelhantes ao de um acidente vascular cerebral durante os últimos seis meses, é aventada a possibilidade de uma cirurgia para a remoção da obstrução.

As obstruções menores geralmente são removidas somente quando elas acarretam novos AITs ou um acidente vascular cerebral. Na cirurgia de rotina (endarterectomia), o cirurgião remove depósitos de gordura (ateromas) da artéria carótida. Entretanto, esse procedimento apresenta um risco de 1% a 2% de causar um acidente vascular cerebral.

Nas obstruções menores que não produzem qualquer sintoma, o risco cirúrgico parece ser maior do que se nada for realizado.

Considerações. . Conforme observado, algumas áreas específicas do SNC podem influenciar durante o tratamento: Região frontal – acometimento do aspecto comportamental do paciente Região parietal – problemas de se situar no espaço (esquema corporal mais comprometido) Região temporal – dificuldade na execução dos comandos (confusão mental) Região occipital - distúrbios visuais Região do tronco cerebral – acometimento nas funções vitais (arritmia cardíaca, dispnéia) Região do cerebelo - déficit na coordenação e equilíbrio