ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DEFINIO Sinais

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DEFINIÇÃO Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de origem vascular. . Ou déficit neurológico focal com reversão em menos de 24 horas com sinais de lesão cerebral em estudo de neuroimagem

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Dados Internacionais – 3 a. causa de morte – 1 a. causa de invalidez • Dados Nacionais – 1 a. causa de morte (Lessa, I – Rev SOCESP 1999) – 7 -8% dos pacientes permanecem inválidos – Mortalidade em idosos

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL AVCI – 83% Embólico AVCH – 17% Hemorragia intraparenquimatosa Aterotrombótico Pequenos Vasos Hemorragia subaracnoidea Aterotrombótico Grandes Vasos

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS: • • • Trombose aterosclerótica AIT Embolias cerebrais Ruptura de aneurismas ou MAV Arterites Tromboflebite cerebral Distúrbios hematológicos Trauma Hipotensão associada a estenose arterial Enxaqueca com déficit persistente Miscelânea Cauas indeterminadas Adams and Victor – Principles of Neurology, 2 nd ed, 1981

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “NÃO HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Profilaxia secundária: Tratamento cirúrgico: • Controle de fatores de risco • Endartectomia • Antiagregantes • endovascular • Anticoagulantes REABILITAÇÃO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” • Fisiopatologia: - Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral - Diminuição da oferta de oxigênio e glicose - Diminuição do p. H intracelular - Alteração da bomba Na+ - Ca 2+ - aumento Ca 2+ intracelular - Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória – INCHAÇO CEREBRAL - Área de penumbra - Tempo de isquemia/déficit permanente = 6 hs

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Hemicraniectomia descompressiva: – Criar espaço para o tecido cerebral edemaciado removendo osso do crânio e realizando duraplastia. – Objetivo: • • • Aprimorar a perfusão de vasos leptomeníngeos colaterais. Aprimorar a perfusão retrógrada da a. cerebral média. Optimizar a área de penumbra. Reduzir área de infarto. Reduzir défict neurológico.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO “HEMISFÉRICO” TRATAMENTO • Hemicraniectomia descompressiva: – Craniotomia ampla: fronto-temporo-parietoocciptal – Diâmetro médio de 10, 4 cm – volume 66, 5 ml. – Dobrar o diâmetro de 6 cm para 12 cm – aumenta o volume de 9 para 86 ml. – Craniotomias menores causam isquemia da área edemaciada devido ao contato com o osso.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Fatores de mau prognóstico: – – – Idade > 60 anos Desvio das estruturas linha média > 10 mm Glasgow < 7 Presença prévea de anisocoria Quadro clínico em menos de 3 dias do AVC Infarto de a. carótida interna

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Melhora funcional ? – Kastrau et al: melhora da afasia após hemicraniectomia do hemisfério dominante. – Foech et al: indice de Barthel pior em pacientes mais idosos, com déficit neurológico pior à admissão e submetidos a maior tempo em terapia intensiva. – Hotkamp et al: pacientes acima de 55 anos não apresentam melhora funcional após descompressiva.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hemicraniectomia descompressiva: Conclusões: - Evita aumento da área de isquemia. - Bons resultados em pacientes < 60 anos - Pode gerar alterações neuropsicológicas - Técnica deve ser correta - Muitos trabalhos retrospectivos - Melhora funcional questionável

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Definição: – Hemorragia do parênquima cerebral na ausência de trauma imediato – Primário: ausência de alteração estrutural cerebral – Secundário: hemorragia associada a lesão congênita ou adquirida

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS PRIMÁRIAS • HAS - Pseudoaneurismas de Charcot. Bouchard (hipertensão crônica – dissecção da parede dos vasos das artérias perfurantes)

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL CAUSAS SECUNDÁRIAS • MAV • Aneurismas saculares • Abuso de Drogas • Angiopatia Amilóide • Neoplasias • Coagulopatias • Leucoses

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Hemorragia cerebral primária - 10 -20% AVC – Hemorragia Profunda – Hemorragia Lobar • 2 x maior que HSA – Broderick et al • HAS – 55% – 67% Hemorragias lobares –HAS – 78% Pontinas – HAS

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL LOCALIZAÇÃO: • • • Gânglios da base – 50% Tálamo - 15% Lobos – 15% Tronco cerebral - 10% Cerebelo -10%

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 50% gânglios da base

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 15% tálamo

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – 10% tronco cerebral

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Localização – fossa posterior 10%

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Quadro clínico: – Rebaixamento do nível de consciência – Crises convulsivas – Déficits focais

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO • Critérios de exclusão: - Idade < 6 anos e > 75 anos - Presença de coagulopatia não medicamentosa, plaquetopenia ou distúrbios de sangramento. - Hemorragia de tronco cerebral ou extensão ao tronco cerebral. - Evidência de grave anormalidade neurológica préexistente ou grave comorbidade - GS < 4 - DLM < 5 mm - Volume do hematoma < 16 cm 3 ou 3 cm de diâmetro e sem hidrocefalia.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO • Critérios de inclusão: - Evidência de hemorra hemorr gia intracerebral e cerebelar na tomografia de crânio. - Ausência de parâmetro neurológico com indicação de aspiração do hematoma. - GS > 4 (supratentorial). - GS 3 a 15 (cerebelar). - DLM >5, 4 mm. - Volume do hematoma > 30 cm 3 ou diâmetro > 5 cm. - Volume do hematoma cerebelar > 16 cm 3 ou diâmetro > 3 cm.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Volume do hematoma: 4/3 x π x R 3 Onde R 3 = A/2 x B/2 x C/2, sendo A = maior diâmetro lateral do hematoma, B maior diâmetro antero-posterior e C soma das incidências de diâmetro crânio-caudal do hematoma.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Hematomas putaminais e cerebelares: - Drenagem por aspiração do hematoma com cânula estereotáxica. Hematomas lobares: - Estudo angiográfico do hemisfério homolateral ao hematoma ou dos quatro vasos digital ou convencional. Hematomas com hemorrgia intraventricular: - DVE ou DVP.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Marcos, 55 anos • HMA: paciente previamente HAS, IRC não dialítico. Há 4 dias cefaléia súbita, fraqueza em hemicorpo à E. Levado ao PSNCL para avaliação.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Ao exame: – PA = 20 X 12. – GS = 15, pupilas isocóricas, RHF + bilateralmente. – Hemiparesia E FMG IV. – U 70 / C 3, 7 /Hb 10, 7 / Ht 32, 5% / plaq 270. 000 / coágulo normal.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Volume do hematoma = 60 cm 3 • Maior diâmetro do hematoma = 5 cm

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Paciente não foi operado e optado, pela NCL, observação do nível de consciência. • Há 3 dias paciente apresentou piora para GS = 14, pup isocóricas, RFM+. • Optado em estabilização clínica do paciente. • Há 2 dias piora para GS = 13, pupilas isocóricas, RFM+ sendo indicado cirurgia.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Trajano, 66 anos • HMA: paciente previamente com FA crônica em uso de marevan. Há 2 semanas, enquanto pescava, bateu a cabeça em uma árvore com perda de consciência. Levado ao PS (Hosp. Vera Cruz) em Campinas Admitido em GS=15, pupilas isocóricas, RFM+. Realizou CT de crânio.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Paciente, após 8 horas, evoluiu para GS=4, sendo realizado IOT, com pupilas anisocóricas D>E. • Repetido CT de crânio.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMATOMA CEREBELAR ESPONT NEO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Cirurgia indicada: – Diâmetro > 3 cm – Volume > 15 ml

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • Análise retrospectiva de 20 pacientes com ruptura de aneurismas de fossa posterior. – 55% HSA com hemorragia intraventricular (pp IV ventrículo) sem hematoma intraparenquimatoso. – 25% hemorragia intraventricular sem HSA – an. PICA. – 10% HSA sem hemorragia intraventricular.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL • ID: Helcita, 80 anos • HMA: paciente previamente hipertensa, diabética e obesa. Há 5 dias apresentou quadro súbito de cefaléia seguido de perda de consciência. Levada ao PSNC.