SINDROMI CANALICOLARI inquadramento clinico e diagnosi differenziale Prof

SINDROMI CANALICOLARI: inquadramento clinico e diagnosi differenziale Prof. ssa Maria Teresa Mascia Dipartimento Patologie dell’Apparato Locomotore Azienda Policlinico- Modena

Le sindromi canalicolari possono essere definite genericamente come ► neuropatie periferiche con alterazioni motorie e/o sensitive in rapporto a compressione da parte di strutture anatomiche di vicinanza in sedi elettive ove il nervo è particolarmente costretto ed esposto

Sindromi canalicolari Si definisce "canalicolare" la sofferenza di un nervo per compressione nel suo passaggio in una struttura anatomica a "tunnel" obbligata, ristretta ed in estensibile. ► i nervi nel loro decorso, devono spesso superare delle "strettoie", attraverso formazioni canalicolari o osti che generalmente sono costituiti da un tessuto fibroso che origina dalle aponeurosi ►

► In queste strettoie il nervo dapprima inizia a soffrire con una irritazione del perinevrio, poi con una sofferenza delle fibre nervose che può arrivare fino alla loro necrosi se la compressione dura sufficientemente a lungo.

SINDROMI CANALICOLARI ► Si tratta di patologie dei nervi periferici in cui il deficit motorio e sensitivo si instaura spontaneamente senza quindi un meccanismo traumatico. ► Sono sindromi talvolta difficilmente distinguibili da altre lesioni nervose di tipo centrale o periferico e, poiché vengono a crearsi in regioni anatomiche ben determinate, solo la perfetta conoscenza della sintomatologia può permettere una accurata diagnosi differenziale e di conseguenza l’impostazione di una corretta terapia.

► Tali sindromi vengono spesso erroneamente diagnosticate e quindi trascurate nella loro cura. Le ragioni di ciò sono diverse: § da una parte una eziologia molteplice, perchè le cause di compressione possono essere numerose, § dall'altra la non corretta conoscenza di queste sindromi(anche da parte degli stessi specialisti ortopedici e neurologi).

sindromi canalicolari ► arto superiore: § Mediano ► sindrome del tunnel carpale ► sindrome del pronatore rotondo ► interosseo anteriore : ramo del mediano § Ulnare ► canale di Guyon ► sindrome del tunnel cubitale § Radiale ► nervo interosseo posteriore ► arto inferiore: § peroneo profondo ► sindrome del tunnel tarsale § tibiale posteriore ► sindrome del tunnel tarsale mediale ( varianti plantare mediale e laterale) § digitali plantari ► sindrome di Civinini Morton § sciatico popliteo esterno § femoro cutaneo ► meralgia parestesica o sindrome di Roth

Cause ► Costituzione ► Situazioni prettamente anatomiche locali ► Attività lavorativa o sportiva ► Patologie infiammatorie ► Dismetabolismi ► Endocrinopatie ► altro

Diagnostica differenziale ► CLINICA § Esame obiettivo § Anamnesi ( remota, occupazionale, caratteristiche del dolore) ► STRUMENTALE § Esame elettromiografico § Risonanza magnetica § Ecografia ØACCERTAMENTI BIOUMORALI: glicemia, VES, PCR, B 12, creatinina, TSH, emocromo

Sindrome del tunnel carpale ► Compressione del mediano al polso

STC: sintomatologia - disturbi sensitivi -- I sintomi insorgono lentamente ma progressivamente ► Parestesie o dolore spesso bilaterali anche se la patologia tende ad essere più grave nella mano dominante ► I sintomi peggiorano di notte e svegliano il paziente che deve agitare le mani ► Sensazione mattutina di gonfiore ►

STC: clinica - alterazioni disautonomiche - ► iposudorazione oppure sudorazione parossistica o addirittura sudorazione permanente a livello delle dita e del palmo della mano ► alterata sensazione termica ► più raramente compaiono fenomeni d’acrocianosi, acrosincopi e fenomeni di Raynaud

STC: parestesie/dolore nel territorio del mediano

Non sempre il paziente è in grado di precisare la sede delle parestesie Suggeriamo che controlli con l’altra mano, quando avverte il disturbo la sensibilità in tutte le dita e spieghiamo cosa deve controllare.

STC: Clinica ► Nelle fasi più avanzate della malattia compaiono § perdita della gnosi tattile § deficit motori con riduzione della forza di presa che provocano la caduta a terra degli oggetti tenuti in mano dai pazienti.

STC: alterazioni trofiche atrofia del thenar

STC: manovre Phalen Ø 80% di specificità Øpoco sensibile Tinel ► frequentemente usato ► poco sensibile ► poco specifico

Il dolore e le parestesie sono dovute alla compressione del mediano ma quale è la causa della compressione ?

STC e fattori di rischio · · · · Età Sesso aumentato indice di massa corporea polso quadrato bassa statura mano dominante razza (bianca)

STC: Eziologia 1)lesioni occupanti spazio 2)reumatismi infiammatori cronici 3)artropatie da deposizione di microcristalli 4)malattie metaboliche ed endocrine 5)infezioni 6)varie 7)occupazionale

STC: lesioni occupanti spazio ► neoplasie, ► cause congenite § la ristrettezza del canale carpale § l’ipertrofia della guaina dei tendini dei flessori § gangli § aneurismi § l’emangioma § l’osteoma osteoide § il lipoma ► cause patologiche § § § tenosinoviti non specifiche dei flessori anomalie muscolari emorragie

STC e patologie reumatiche ► artrite reumatoide ► artropatia psoriasica ► spondiloartriti sieronegative ► sclerodermia ► LES ► polimiosite ► polimialgia reumatica

STC: artropatie da deposizione di microcristalli ► gotta ► condrocalcinosi ► artropatia da idrossiapatite

STC: malattie metaboliche ed endocrine ► diabete ► ipotiroidismo ► acromegalia ► mucopolisaccaridosi

STC: infezioni ► Osteomieliti ► Mycobacterium Tubercolosis ► Micobatteri atipici ► Histoplasma

STC: cause varie Tra altre cause di STC vanno ricordate § § § le fratture la dialisi Sarcoidosi amiloidosi Epatopatie fibromialgia § gli ormoni sessuali femminili in corso di ► menopausa ► gravidanza ► allattamento ► terapia ormonale sostitutiva. Obesita’ (BMI > 30)

STC: malattie occupazionali · assemblatori · medici · elettricisti · dentisti · muratori · poliziotti · macellai · ciclisti · camionisti · casalinghe · segretarie · cuochi · operatori di Computer · tennisti · musicisti attività che richiedono flessioni statiche o ripetitive delle dita e dei polsi

STC: Risultati della Mayo Clinic su 1016 pazienti

SINDROME DEL TUNNEL CARPALE: Area di Sezione 0. 22 cm 2 1. LABORATORIO • • VES, PCR, RA test, ANA TSH, f. T 4 3. ECOGRAFIA: 2. EMG ad ago • • • Ritardo di conduzione del nervo (lieve/medio/avanzato) Da che livello Sensitivo/motorio • • Misura l’area di sezione del nervo mediano (patologico > 0. 10 cm 2) Assiste l’eventuale infiltrazione Puntilocale dolenti

STC: diagnostica differenziale Sindrome del pronatore rotondo Dolore simile al STC ma. . • rare parestesie notturne in territorio del mediano e sensazione contratturali dei m. flessori dell’avambraccio • esacerbato dalla pronazione e dalla presa.

Sindrome del pronatore rotondo Il dolore peggiora alla pronazione contro resistenza. ► Il paziente può presentare il segno della benedizione papale ( x debolezza flessione attiva 2 e 3 dito le 2 dita rimangono estese quando la mano è a riposo) ► Tinel sul nervo ►

La sindrome del n. interosseo anteriore (ramo del mediano)

La sindrome del n. interosseo anteriore ► Deficit di flessione dell’ IF del pollice e dell’ IFD dell’indice ► • Deficit di pronazione ► • Dolorabilità in fossa antecubitale ► • Non vi è alcuna alterazione della sensibilità (ramo motore) ► • Sintomatologia spesso confusa con STC

STC: diagnostica differenziale ► Intrappolamento plesso brachiale del § sindrome dell’outlet toracico

La sindrome del n. interosseo posteriore ►I pazienti avvertono dolore nell’avambraccio prossimale durante l’attività e possono avere una debolezza della estensione delle dita (soprattutto 3 e 4) e del polso. ► Mancano i sintomi sensitivi (ramo motore)

La sindrome del n. interosseo posteriore Questo nervo controlla l’estensione delle dita e in parte quella del polso ► E’ spesso passeggera e si può presentare in sportivi e lavoratori manuali che associano estensione e pronazione dell’avambraccio e la flessione del polso ►

La sindrome del tunnel cubitale Dolore al gomito ► Ipotrofia dei muscoli tenari ed intrinseci ► Deformità ad artiglio del quarto e quinto dito ► Ipertrofia dell’ulnare al gomito (pseudoneuroma) ►

Clinicamente ► Fase sensitiva ► Il dolore, in sede periepitrocleare e nel territorio d'innervazione dell'ulnare, accompagna la riduzione della forza prensile della mano. Il segno di Tinel è positivo a livello del canale cubitale ► Fase motoria § parestesie nel territorio d'innervazione della metà ulnare del IV dito e il V dito, con ipoestesia termo-dolorifica e tattile ingravescente. § diminuzione della presa pollice indice (flessione della 2 falange del pollice nel tentativo di adduzione del 1 dito indebolito) Segno di Froment

La sindrome del canale di Guyon ► Analoghi alla compressione del n. ulnare alta

La sindrome del canale di Guyon ► Positività del segno di Wartenberg (abduzione 5 dito) ► Positività del segno di Tinel al polso

La sindrome del canale di Guyon’s ► Le cause più classiche sono i reumatismi infiammatori cronici ( AR, AP) ► Microtaumi professionali ( martelli pneumatici) ► cisti

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE L'etiopatogenesi è caratterizzata dall'intrappolamento del nervo peroneo profondo nel canale formato dal piano osseo, retinacolo degli estensori e dei tendini dei muscoli estensori. ► La condizione predisponente può essere un traumatismo, una reazione post-traumatica a fratture, il continuo uso di calzature con tacco alto, dismorfismi del piede (piede piatto pronato o cavo), esostosi, osteofiti. ►

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE ► I sintomi sono caratterizzati da turbe sensitive e motorie e non si devono trascurare: § il dolore (irradiato a livello del primo spazio interdigitale con interessamento del primo e secondo dito, notturno e diurno, spesso presente anche a riposo), § le parestesie e le disestesie a carico del 1° e 2° dito fino a quadri di ipoestesia.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE ANTERIORE ► Segni motori con lieve deficit a carico del muscolo estensore breve delle dita possono essere anche presenti. ► Tipico è il segno di Tinel positivo a livello del retinacolo degli estensori

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE ► La Sindrome del Tunnel Tarsale Mediale è causata da una compressione del nervo tibiale posteriore § a livello del tunnel tarsale mediale prossimale e/o § distale.

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE ► Compare come condizione conseguente a fratture, ► traumi contusivi, ► tenosinoviti dei flessori, ► anomalie funzionali statiche ► dismorfismi del piede, ► o è conseguente alla comparsa di neoformazioni cistiche o neoplastiche

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE ► Nel caso di un quadro di sindrome del tunnel tarsale mediale prossimale i sintomi possono essere caratterizzati da § dolore con carattere di continuità, che aumenta con la stazione eretta, a carico delle ultime due dita del piede, della pianta del piede e del lato mediale-inferiore del tallone, che peggiora durante la marcia e migliora con il riposo ma può comparire anche nelle ore notturne § formicolio nella stessa zona. § Spesso sono rilevabili turbe della sensibilità, meno frequentemente quelle motorie (muscoli plantari brevi)

LA SINDROME DEL TUNNEL TARSALE MEDIALE ► Si deve ricercare § alla palpazione la presenza di "pastosità" e dolore sottoretromalleolare mediale § alla percussione in corrispondenza delle sedi suddette l'eventuale risveglio della sintomatologia soggettiva.

Dolore neuropatico da distrofia simpatica riflessa ► Stadio I ► Dolore, associato a notevole impotenza funzionale § Trafittivo/urente § Continuo, esacerbato da movimento e carico, § § ► edema iperalgesia meccanica e da freddo Tumefazione, da modesta a Disturbi vasomotori (pallore, eritema, subcianosi) disturbi vasomotori Stadio II § § anche notturno pseudoflemmonosa ► Dolore accentuato e costante marcati disturbi trofici, cute e muscoli e vasomotori. Cute fredda e lucida con perdita di elasticità Deficit funzionale articolare, da ispessimento e perdita di elasticità di guaine tendinee e capsula articolare Ipotrofia-contrattura muscolare Ispessimento e retrazione della fascia plantare ► Stadio III Atrofia di cute e sottocute, contratture fasciali, muscolari e capsulari progressive ed irreversibili

Dolore irradiato da radicolopatia lombo-sacrale Ricordiamo che nelle ernie discali la sintomatologia dolorosa compare soprattutto nella posizione seduta quando è maggiore il carico sul disco

LA METATARSALGIA DI CIVININIMORTON ► Per comprendere il possibile inquadramento di questa sindrome in ambito canalicolare e la sua localizzazione elettiva al III spazio intermetatarsale, occorre ricordare come i nervi digitali comuni decorrano distalmente in un tunnel fibroso assieme ai vasi ed ai tendini corrispondenti dei muscoli lombricali. Pur essendo elettivo come sede il III spazio inter-metatarsale, è possibile la localizzazione ad altri spazi, talora in concomitanza; frequente è la bilateralità.

METATARSALGIA DI MORTON ► ► ► Caratteristico di questa patologia è il dolore spontaneo, a carattere urente" che può irradiarsi alle dita adiacenti ad un interspazio e talora giungere anche fino alla caviglia Sulla superficie plantare del piede è presente dolore che aumenta camminando e diminuisce a riposo. Sono frequenti l' intorpidimento ed il formicolio. Il dolore si risveglia molto spesso durante la camminata, portando calzature molto strette Non di rado il dolore è di intensità tale da costringere il paziente a fermarsi per la strada, ovunque si trovi, per togliere o sfilare la calzatura, fingendo, nell'occasione, di osservare una vetrina. . . viene così anche definita "malattia delle vetrine

METATARSALGIA DI MORTON Clinicamente il dolore viene esacerbato alla palpazione mirata nel terzo spazio intermetatarso. ► Pur essendo elettivo come sede il terzo spazio intermetatarseo, è possibile la localizzazione ad altri spazi; talora può essere bilaterale ► L'esame radiografico non è significativo, così come non risultano essere significativi l'ecografia e la Risonanza Magnetica Nucleare. ►

METATARSALGIA DI MORTON ► Importante fattore differenziale : § nella metatarsalgia la dolenzia viene evidenziata da pressione diretta sulle teste metatarsali § nel neurinoma il dolore è scatenato da pressione tra le teste metatarsali. ► Talvolta è possibile palpare una massa, che può essere rappresentata dal neurinoma stesso o da una cisti sinoviale associata.

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO ► Questa sindrome è causata dalla compressione del nervo sciatico popliteo esterno nel tunnel fibulare

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO ► Può essere causata da traumatismi diretti (taglio o punta, fratture della testa peroneale) o indiretti da strappo (lussazioni del ginocchio, lesioni capsulolegamentose in varismo). ► Può anche essere dovuta a compressioni in seguito a bendaggi, accavallamento delle gambe, posizione accosciata, osteomi della fibula, cisti artrogene dell'articolazione tibio-peroneale superiore.

LA SINDROME DA INCARCERAMENTO DELLO SCIATICO POPLITEO ESTERNO I sintomi sono caratterizzati nella fase più grave da "steppage", cioè piede"ciondolante" con difficoltà all'estensione della caviglia, come quando si sale uno scalino, dovuta ad insufficienza dei muscoli antero-laterali della gamba (tibiale anteriore, estensore comune delle dita, estensore lungo dell'alluce e muscoli peronieri). ► Si associa anche quadro di ipoestesia con parestesie sul dorso del piede e sulla faccia antero-laterale della gamba che può anche precedere la fase di "steppage". ► L'esame clinico è caratterizzato da deficit motorio a carico dei muscoli precedentemente indicati, ipoestesie al dorso del piede, parestesie al dorso del piede e al lato anterolaterale della gamba. ►

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) ► La Meralgia Parestesica è una neurite da intrappolamento del nervo femorocutaneo laterale della coscia alla sua emergenza sottocutanea, a livello del canale fibroso delimitato dalla spina iliaca anteriore superiore all'esterno, dal muscolo psoas all'interno, dall'arcata crurale in alto e dal muscolo iliaco in basso. Deriva dal greco Meros=coscia

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) ► Tale patologia è presente in svariate situazioni cliniche e patologiche. ► È più facilmente riscontrabile negli adulti, prevalentemente di sesso maschile. ► Può essere provocata da diversi cause le lesioni traumatiche (dirette o indirette), le rapide variazioni di peso le compressioni delle radici nervose di L 2 e L 3 (ernie discali, lipomi), § le compressioni esterne da tutori ortopedici, § da altre situazioni come: § § § ► obesità, gravidanza, ascite, sarcoidosi, ipo-ipertiroidismo.

LA MERALGIA PARESTESICA (MALATTIA DI ROTH) ► Le turbe sono di tipo sensitivo come: § disestesie sulla superficie esterna della coscia e della natica; § dolore irradiato alla stessa sede indicata, sia nella stazione eretta protratta che nella posizione seduta. Si possono avere anche disturbi come parestesie con persistente formicolio e sensazione di anestesia, sempre alla regione antero-laterale della coscia nella parte superiore. ► Clinicamente si riscontra una zona di ipoestesia tattile, termica e dolorifica. ► La sintomatologia è scatenata dall’iperestensione della coscia, dall’estensione posteriore della gamba e dal decubito supino. ► Il nervo è solo sensitivo