UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE EDUCAO FSICA

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE RISCOS E BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Prof. Julio Cesar S. de Sousa, MSc julio. sousa@usp. br

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) Definição Doença cerebrovascular decorrente da diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo para regiões específicas do encéfalo devido a isquemias ou hemorragias, causando danos ao tecido encefálico. WHO, 2015

AVC Epidemiologia FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43– 53,

AVC Epidemiologia 795. 000 Eventos/ano nos EUA 1 AVC a cada 4 min 25% são recorrentes Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

AVC Epidemiologia Óbito em 18% a 33% dos casos FEIGIN, V. L. et al. Lancet neurology, v. 2, n. 1, p. 43– 53, 2003; Datasus, 2015

FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS HIPERTENSÃO DISLIPIDEMIAS TABAGISMO IDADE DIABETES SEXO OBESIDADE RAÇA HEREDITARIEDADE ARRITIMIAS CARDÍACAS SEDENTÁRISMO MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1– 264, 2015

FATORES DE RISCO Entre 45 e 60 anos, aproximadamente 40% do risco de AVC é atribuído a esses fatores MOZAFFARIAN, D. et al. Circulation, v. 131, p. 1– 264, 2015

Fisiopatologia e o quadro clínico Influência do exercício físico Riscos e Benefícios do Exercício Físico

OBJETIVOS 1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre? 2. Qual o quadro clínico após o AVC? 3. Quais seriam os riscos e os benefícios do exercício físico?

OBJETIVOS 1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre? 2. Qual o quadro clínico após o AVC? 3. Quais seriam os riscos e os benefícios do exercício físico?

FISIOPATOLOGIA DO AVC ISQUÊMICO AVC HEMORRÁGICO BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO üObstrução do fluxo sanguíneo cerebral que leva à morte celular üGênese: aterosclerose ü 87% de todos os AVCs üCausas: üTrombos üÊmbolos BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Formação do Trombo BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Formação do Trombo 1. Lesão Endotelial Fatores externos Agressão do endotélio Lesão Endotelial BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Formação do Trombo Lesão Endotelial 2. Migração de células inflamatórias Entrada de lipoproteínas através da camada endotelial Migração e aderência de monócitos Monócitos se diferenciam em macrófagos e fagocitam as lipoproteínas BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Formação do Trombo 3. Acúmulo de lípides e proliferação celular Oxidação do LDL Formação de células espumosas Liberação de fatores de crescimento celular Migração e proliferação de células musculares lisas BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Formação do Trombo BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO ü 20% aterosclerose de grandes artérias § Mais comuns nas bifurcações arteriais § A morte celular afeta principalmente as regiões corticais § Independente do nível de atividade, podendo ocorrer em repouso BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO ü 25% aterosclerose de pequenas artérias (AVC lacunar) § Áreas profundas (não corticais) § Tronco cerebral § Gânglios da base BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO ü 20% êmbolos de origem cardiogênica que se alojam nas artérias cerebrais BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Êmbolos BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO ü 20% êmbolos de origem cardiogênica que se alojam nas artérias cerebrais § Também podem se originar de placas na artéria carótida e aorta § Condições cardíacas favoráveis § Fibrilação atrial § Recente infarto miocárdio do § Aneurisma ventricular BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO ü 30% criptogênico indeterminada) (causa ü 5% outras causas (principalmente coagulopatias) BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC ISQUÊMICO Ataque Isquêmico transitório (AIT) ü Déficits neurológicos temporários devido ao AVC (< 24 horas) ü Alerta para AVC futuro ü Risco de AVC após um AIT § 4% - 8% no primeiro mês § 12% - 13% no primeiro ano § 24% -29% em 5 anos ü Alerta para a necessidade de intervenção cirúrgica BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC HEMORRÁGICO ü Ruptura de artérias cerebrais que leva à hemorragia e subsequente morte celular ü Relaciona-se à hipertensão arterial e idade avançada Aneurismas Aneurisma ü Outras causas: ü Aneurismas ü Trauma ü Má formação arteriovenosa BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC HEMORRÁGICO ü AVC mais fatal ü Aumento da pressão intracraniana (devido ao edema cerebral) ü Destruição de neurônios ü Degeneração da substância cinzenta e branca ü Rompimento da barreira hematoencefálica BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

AVC HEMORRÁGICO üA hemorragia subitamente ocorre ü Usualmente quando a pessoa está ativa ü As consequência dependerão da extensão da hemorragia BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

FISIOPATOLOGIA DO AVC ü Tanto o AVC isquêmico quanto hemorrágico tem como consequências: § Morte celular → comprometimento de funções § Dependente do local da lesão BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

OBJETIVOS 1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre? 2. Qual o quadro clínico após o AVC? 3. Quais seriam os riscos e os benefícios do exercício físico?

QUADRO CLÍNICO Alterações Motoras ü ↓ Controle postural ü ↓ Equilíbrio ü ↓ Coordenação motora Hemiparesia Espasticidade ü ↓ Manipulação de Objetos ü Padrão assimétrico de marcha ü Redução da velocidade de movimento ü ↑ Custo metabólico das atividades ü ↑ Quedas Paralisia BOOK, D. S. Disorders of Brain Function. In: PORTH, C. M. ; MATFIN, G. Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 8. ed. 2009. p. 1299– 1339.

QUADRO CLÍNICO Alterações Musculoesqueléticas ü Ativação neural irregular ü ↓ recrutamento de unidades motoras ü ↑ co-contração muscular ü Predomínio de fibras glicolíticas Atrofia Muscular Lado hemiparético ü Predomínio do metabolismo anaeróbio Saudável I II ü ↓ Força muscular ü ↓ tolerância ao esforço Alterações Musculares HAFER-MACKO, C. E. et al. The Journal of Rehabilitation Research and Development, v. 45, n. 2, p. 261– 272, 2008.

QUADRO CLÍNICO Aptidão Aeróbica Alterações Motoras Alterações Musculoesqueléticas Comportamento Sedentário Processo Crônico de Descondicionamento ↓Mobilidade ↓ Capacidade Funcional Redução da Aptidão Aeróbia Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

QUADRO CLÍNICO Aptidão Aeróbica Idosos (> 60 anos) VO 2 (m. L. kg-1. min-1) 35 30 24. 5 25 20 15 32. 3 VO 2 < 21 m. L. kg-1. min-1 ↑ mortalidade 15. 2 10 5 0 AVC 1 Mulheres Saudáveis Homens Saudáveis MACKAY-LYONS, M. J. e MAKRIDES, L Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 83, n. 12, p. 1697– 702, 2002.

QUADRO CLÍNICO Aspectos Emocionais e Psicológicos ↓Mobilidade ↓ Capacidade Funcional ü 80% dos pacientes perdem o interesse em atividades recreativas ü 65% mostram cansaço excessivo ü 50% exibem irritabilidade ü 40% depressão ü ↓ auto-eficácia e autoconceito MCCONNELL, T. R. Acidemte Vascular Cerebral. In: LEMURA, L. M. ; VON DUVILLARD, S. P. Fisiologia do Exercício Clínico. 1. ed. 2006. p. 177 -186.

QUADRO CLÍNICO Coomorbidades Após o primeiro AVE HIPERTENSÃO – 75% DISLIPIDEMIAS – 56% DAC – 37% AVC Recorrente – 30% Arritmias Cardíacas – 29% DIABETES – 24% OBESIDADE – 11% LEOO, T. et al. Cerebrovascular diseases, v. 25, n. 3, p. 254– 60, 2008.

Rutten-Jacobs et al. ANN NEUROL 2013; 74: 592 -601

DRS, 50 anos, masculino, casado, motorista Em 2011, sentiu-se mal enquanto dormia e foi levado ao hospital com dificuldades de fala e locomoção. Após RM, foi diagnosticado um AVC hemorrágico na cápsula interna esquerda e dilatação secundária do ventrículo lateral esquerdo. Desde então, apresenta hemiparesia no lado direito, espasticidade e acentuada flexão plantar do tornozelo direito. Além disso, é hipertenso e dislipidêmico. Fez fisioterapia até o sexto mês após a alta hospitalar, mas, atualmente, não faz nenhum tipo de exercício. Utiliza órtese de tornozelo direito para manter a dorsiflexão e bengala ao caminhar. Deseja iniciar um programa de exercícios físicos para melhorar sua independência nas atividades da vida diária. Além disso, quando jovem, gostava de pedalar e de musculação e gostaria de retomar tais atividades. Se queixa de cansaço e fraqueza na execução das AVDs. Relata medo de cair ao se locomover e dores no joelho direito se caminha muito. Responda: 1. Quais limitações que o Sr. DRS tem que podem influenciar a prática de EF?

OBJETIVOS 1. Quais os mecanismos pelos quais a doença ocorre? 2. Qual o quadro clínico após o AVC? 3. Quais seriam os riscos e os benefícios do exercício físico?

RISCOS E BENEFÍCÍOS DO EF NO AVC Fatores de risco e o quadro clínico

EXERCÍCIO FÍSICO E PREVENÇÃO DO AVC Qual a relação entre os níveis de atividades físicas e a incidência de AVC? Mais ativos = Menor Incidência de AVC

Lee et al. STROKE 2003; 34: 25475 -2481

EXERCÍCIO FÍSICO E PREVENÇÃO DO AVC ↑Perfil Lipídico ↓ Pressão Arterial Obesidade Exercício Físico Controle do Tabagismo ↓ Resistência à insulina THOMPSON, P. D. et al. Circulation, v. 107, n. 24, p. 3109– 16, 2003; GALLANAGH, S. et al. ISRN neurology, v. 2011, p. 1– 10, 2011

EXERCÍCIO FÍSICO E AVC RECORRENTE Influência na Aterosclerose ü↓da estenose FRANKLIN, B. A. e KAHN, J. K. Sports medicine, v. 22, n. 5, p. 306– 320, 1996.

EXERCÍCIO FÍSICO E AVC RECORRENTE Influência na Aterosclerose ü ↑ Gasto calórico ü ↓↔ da placa aterosclerótica FRANKLIN, B. A. e KAHN, J. K. Sports medicine, v. 22, n. 5, p. 306– 320, 1996.

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas agudas ü VO 2 em cargas submáximas é maior que em sujeitos saudáveis § ↓ Eficiência mecânica ü VO 2 pico é menor que em sujeitos saudáveis ü Hipotensão pós-exercício? § Ainda não investigada Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas ü ↑ da capacidade aeróbia ü ↑ Parâmetros de funcionalidade ü ↓ Pressão arterial durante o esforço e repouso ü ↓Resistência à insulina e o perfil lipídico ü ↓ Sintomas depressivos Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas 3 X sem – 6 meses 30 -40 min - 60 -70% FC reserva Macko et al. STROKE. 2005; 36: 2206 -2211

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas Graphs show pretreatment and posttreatment exercise blood pressure responses for exercise and control subjects. Values are mean±SEM (▴ indicates difference) for systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) at rest and at 20 and 40 W of exercise. The SEMs are small and embedded in the symbols for mean values of DBP. There is a significant F ratio of the interaction term for SBP; *P=. 047. Potempa et al. STROKE. 1995; 26: 101 -105

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas 3 X sem – 6 meses 40 min - 60 -70% FC reserva Ivey et al. STROKE. 2007; 38: 2752 -2758

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas 3 X sem – 6 meses 40 min - 60 -70% FC reserva Ivey et al. STROKE. 2007; 38: 2752 -2758

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas MISD = moderate intensity, shorter duration LILD = lower intensity, longer duration TE = conventional therapeutic exercise Rimmer et al. ARCH PHYS MED REHABIL 2009; 90: 407 -12

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Respostas Crônicas 3 X sem – 12 semanas 70% FC máx Franklin, B. Kahn, J. Sports Medicine. 1996; 22: 306 -320

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC RISCOS Sobrecarga Musculoesquelética Quedas (ocorrência: 13 -25%) Cardiopata (75% dos pacientes pós AVE apresentam problemas cardíacos) Evento Isquêmico Teste Ergométrico! Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBIO E AVC Redistribuição do DC causado pelo exercício não representa riscos para o AVC Mcardle. 2010

EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC Cronicamente ↑ Força Muscular ↓ Sobrecarga cardiovascular Exercício Resistido ↑Marcha ↑ Função Motora Brogardh and Lexell. PM R 2012; 4: 901 -907

EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC Dorsiflexão Leg Press 70% 1 RM – 3 Xsem – 12 sem ↑ Função de membros Inferiores ↑ Autoeficácia Flexão Plantar Extensão de Joelhos Ouellette et al. STROKE 2004; 35: 1404 -1409

EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC 80% 1 RM – 2 Xsem – 10 semanas ↑ Marcha ↔ Tônus Muscular Flansbjer et al. J REHABIL MED 2008; 40: 42 -48

EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC RISCO Aumento da Pressão Arterial Ruptura de Aneurismas Billinger et al. STROKE 2014; 45: 2532 -2553

EXERCÍCIO FÍSICO RESISTIDO E AVC Fase inicial Fadiga moderada Fadiga concêntrica ∆ Conc – Moderada 25± 9 mm. Hg Gomides et al. CLINICS 2010; 65(3): 271 -277

RESUMINDO Exercício Aeróbio • Prevenção do AVE • Melhora da Capacidade Aeróbia • Melhoras Funcionais • Eficiência de marcha • Agilidade • Melhora do quadro depressivo • Controle de Fatores de Risco • Controle glicêmico • Controle de pressão arterial • Perfil lipídico Exercício Resistido • Melhora da Força Muscular • Melhora da Função Motora • Melhora de Desempenho da Marcha • Não aumenta o tônus muscular

RESUMINDO Riscos • Aeróbio • Sobrecarga Musculoesquelética • Variar a modalidade • Cuidado com o volume • Quedas • Equipamentos de segurança • Evento isquêmico • Teste ergométrico • Resistido • Aumento de PA • Ruptura de aneurismas • Verificar antes do exercício • Evitar a fadiga moderada

RISCOS VS BENEFÍCIOS ü Existem riscos ü Controláveis ü Diversos são os benefícios

DRS, 50 anos, masculino, casado, motorista Em 2011, sentiu-se mal enquanto dormia e foi levado ao hospital com dificuldades de fala e locomoção. Após RM, foi diagnosticado um AVC hemorrágico na cápsula interna esquerda e dilatação secundária do ventrículo lateral esquerdo. Desde então, apresenta hemiparesia no lado direito, espasticidade e acentuada flexão plantar do tornozelo direito. Além disso, é hipertenso e dislipidêmico. Fez fisioterapia até o sexto mês após a alta hospitalar, mas, atualmente, não faz nenhum tipo de exercício. Utiliza órtese de tornozelo direito para manter a dorsiflexão e bengala ao caminhar. Deseja iniciar um programa de exercícios físicos para melhorar sua independência nas atividades da vida diária. Além disso, quando jovem, gostava de pedalar e de musculação e gostaria de retomar tais atividades. Se queixa de cansaço e fraqueza na execução das AVDs. Relata medo de cair ao se locomover e dores no joelho direito se caminha muito. Responda: 2. Este sujeito pode fazer exercício? Quais os riscos e os benefícios?

LEMBRETE Um profissional competente deve: ü Conhecer a doença e suas consequências ü Conhecer os riscos e benefícios do exercício ü Ponderar os riscos e os benefícios

Obrigado! julio. sousa@usp. br