DERMATITI ALLERGICHE E IRRITATIVE PROFESSIONALI Inquadramento clinico diagnosi

DERMATITI ALLERGICHE E IRRITATIVE PROFESSIONALI Inquadramento clinico, diagnosi e gestione Dr. ssa Alice Vignoli

DERMATOSI PROFESSIONALE “una patologia cutanea causata da o diversamente espressa come la risultanza di fattori primitivamente associati all'ambiente di lavoro”

Patologie cutanee occupazionali Le più comuni patologie correlate al lavoro: in Europa, incidenza di 0, 5 -1 ogni 1000 lavoratori per anno 90 -95% sono dermatiti da contatto, di cui 80% irritative Ritardo nella diagnosi e nella terapia 8, 6 mesi Età media di insorgenza: 22 anni donne, 31 anni uomini Breve periodo di esposizione Diatesi atopica nel 40% dei casi JDDG; 2012 • 10: 297– 315

I lavoratori più a rischio 80% delle dermatiti professionali in queste categorie Parrucchieri (fino al 50% in alcune casistiche) Operatori sanitari Metalmeccanici Operatori del settore alimentare Operai edili Addetti alle pulizie Tinteggiatori JDDG; 2012 • 10: 297– 315

SEDE PIU’ COLPITA: MANI 0, 7 – 1, 5 CASI SU 1000 LAVORATORI PER ANNO (Int Arch Occup Environ Health 2003; 76: 331 -8. )

Fattori di rischio: genetica Le mutazioni della filaggrina (FLG), associate ad atopia, xerosi cutanea ed eczema delle mani a insorgenza precoce, costituiscono un fattore di rischio per lo sviluppo di dermatiti occupazionali, soprattutto a carico delle mani Contact Dermatitis. 2013 Dec; 69(6): 355 -62.

DERMATITE DA CONTATTO affezione infiammatoria cutanea superficiale ad evoluzione acuta, subacuta o recidivante, che insorge per esposizione a cause esterne di natura chimica, chimicofisica o biotica (Meneghini, 1982)

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO Flogosi sostenuta da meccanismi non immunologici Danno cellulare direttamente indotto dall'agente dotato di capacità irritante

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO: ASPETTI CLINICI Lesioni sempre nella sede di contatto (soprattutto le mani) ACUTA, con lesioni polimorfe, eritemato-vescicolose o desquamanti-eczematose, anche a insorgenza ritardata CRONICA, con cute secca e ipercheratosica, lichenificata, a volte con ragadi

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO: aspetti clinici DIC acuta Vescicolobollosa

DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO: aspetti clinici

ANALISI DEI CONTATTANTI: novità? 361 pazienti con sospetta OCD (occupational contact dermatitis) 228 diagnosi di OCD, di cui 118 ICD (irritant contact dermatitis) AGENTE N° PAZIENTI Wet work 64 Guanti 45 Traumi meccanici 19 Olii 15 Irritanti chimici specifici 9 Contact Dermatitis. 2014 Dec; 71(6): 364 -70. doi: 10. 1111/cod. 12290. Epub 2014 Oct 10.

ANALISI DEI CONTATTANTI: novità? Non sono stati identificati nuovi irritanti Le schede tecniche degli agenti hanno un ruolo limitato nello studio dell’eziologia delle DIC professionali Contact Dermatitis. 2014 Dec; 71(6): 364 -70. doi: 10. 1111/cod. 12290. Epub 2014 Oct 10.

DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO Immunoflogosi cellulo-mediata (tipo IV sec. Gell. Coombs) Necessaria sensibilizzazione Latenza 24 -72 h

DAC: aspetti clinici Lesioni estese spesso oltre la sede di contatto diretto e anche su cute non direttamente esposta (airborne contact dermatitis) Aspetto eczematoso (lesioni eritemato-edematovescicolose) Prurito M>F (al contrario della NOACD) Maggiore tendenza alla cronicizzazione, anche dopo la sospensione dell’attività professionale

DAC: aspetti clinici Eczema da bicromato di potassio

DAC: aspetti clinici Eczema da contatto e pulpite in parrucchiera

DAC: aspetti clinici Eczema contatto alimenti da con

GLI ALLERGENI EMERGENTI METILISOTIAZOLINONE: conservante contenuto in numerosi prodotti, aumento dell’incidenza di sensibilizzazione (dal 1, 8% nel 2009 al 4, 2% nel 2012, in una casistica danese) “MCI/MI contact allergy was significantly associated with the following high-risk occupations: painting, welding (blacksmiths), machine operating, and cosmetology. “ Contact Dermatitis. 2014 Nov; 71(5): 295 -302. doi: 10. 1111/cod. 12286. Epub 2014 Aug 21.

GLI ALLERGENI EMERGENTI DIMETILFUMARATO: composto tossico usato come antimuffa in tessuti e prodotti vari d’importazione; il suo uso è proibito nella UE e il contenuto in DMF nei prodotti non deve superare la soglia di 0, 1 mg/kg. Sempre più spesso è causa di dermatite da contatto anche in ambito professionale, in operatori del settore tessile Contact Dermatitis. 2009 Aug; 61(2): 122 -4.

PROTEIN CONTACT DERMATITIS Seconda causa di dermatite occupazionale nei pazienti che lavorano a contatto con alimenti (57% ICD, 22% prot. Cont. Derm. ) Favorita lavoro umido, lavaggi ripetuti delle mani, atopia, presenza di DIC

PROTEIN CONTACT DERMATITIS Insieme all’orticaria da contatto, è inquadrata nelle reazioni allergiche immediate Clinicamente si manifesta con prurito immediato al contatto con l’allergene, e comparsa di lesioni eczematose (o pomfi, nell’o. da contatto) Spesso accompagnata da sindrome orale allergica con gli alimenti La diagnosi migliore si ottiene con il prick-by-prick test

DERMATITI OCCUPAZIONALI: DIAGNOSI Anamnesi accurata: • patologica remota (storia di atopia? ), compresa l’anamnesi farmacologica • patologica prossima, con particolare riguardo alla successione temporale con l’attività, al test arresto-ripresa • abitudini di vita e attività (es. hobby che espongano a contatto con irritanti o allergeni)

CRITERI PER IDENTIFICARE COME OCCUPAZIONALE UNA PATOLOGIA CUTANEA 1. Essersi sviluppata durante un’attività lavorativa presumibilmente associata a quel tipo di patologia 2. Test arresto-ripresa positivo 3. Identificazione nell’ambito lavorativo di un possibile agente eziologico

RELAZIONE CAUSALE TRA ATTIVITA’ LAVORATIVA E DERMATITE SVILUPPO: la sintomatologia si è presentata per la prima volta durante lo svolgimento dell’attività (es. dermatite delle mani in parrucchiera) PEGGIORAMENTO: sintomatologia preesistente, che è peggiorata in modo consistente in occasione dello svolgimento dell’attività (es. infermiera con storia di dermatite atopica che sviluppa eczema delle mani a causa dei frequenti lavaggi)

DERMATITI OCCUPAZIONALI: DIAGNOSI Esame obiettivo: dovrebbe comprendere l’intera superficie cutanea. Analisi delle sedi delle lesioni: compatibili con dermatite occupazionale?

DERMATITI OCCUPAZIONALI: DIAGNOSI Tests diagnostici: • Prick test per i principali inalanti e alimenti, ed eventuale dosaggio delle Ig. E specifiche UNICAP. Prick by prick con guanto in latice, nel sospetto di allergia a latex • Patch test, serie standard e serie professionali. Anche con prodotto in uso • Open test • Atopy patch test: sensibilizzazione per contatto a proteine vegetali (piante e alimenti), micofiti e acari; test non standardizzato, dal valore controverso • Test d’uso: per i guanti

PATOGENESI

DERMATITI OCCUPAZIONALI: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Dermatite atopica Eczema disidrosico Psoriasi Dermatite seborroica FREQUENTE OVERLAP DI DIVERSE FORME DI DERMATITE

DIC/DAC: diagnosi differenziale DIC DAC Morfologia Segue il grading delle ustioni Eritema, edema, vescicolazione Latenza Da minuti a 48 h 24 h- 5 -6 gg Demarcazione Netta Quasi mai netta Risoluzione Entro 96 h migliora 14 -28 gg Cause comuni Acqua Saponi Lavori umidi Oli minerali Solventi Acidi e alcali Fibre di vetro Polvere particolata Cosmetici (fragranze, conservanti) Sali metallici (Ni, Co, Cr) Germicidi Piante Latex e additivi della gomma Resine Colofonia Anestetici Diffusione Nella sede del contatto Estensione Concentrazione dell’agente Più critica Meno critica Patogenesi Non immunologica Immunologica Test diagnostico Nessuno Patch test

TERAPIA Allontanamento dalla sostanza Corticosteroidi topici Inibitori topici di calcineurina (TCI) Antinfiammatori non steroidei Emollienti Fototerapia Steroidi sistemici Immunosoppressori (ciclosporina A) Alitretinoina

CORTICOSTEROIDI TOPICI

INIBITORI TOPICI DI CALCINEURINA

TCI: TACROLIMUS E PIMECROLIMUS Efficacia paragonabile a uno steroide di media potenza Non inducono atrofia cutanea Può dare sensazione urente Non esiste evidenza scientifica che aumenti l’incidenza di cancro cutaneo, linfomi e immunosoppressione sistemica (Actas Dermosiphilogr. 2008 99(2): 19 -25)

ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI Pantenolo (derivato vit. B 5) Ossido di zinco Bisabololo Acido 18 -beta-glicirretico

STEROIDI SISTEMICI Solo in caso di quadri cutanei molto impegnativi ed estesi Durata di terapia più breve possibile

CICLOSPORINA A Gravi quadri clinici in soggetti atopici, non responders ai trattamenti topici Tossicità renale Ipertensione

ALITRETINOINA Meccanismo d’efficacia nell’eczema cronico delle mani non noto Azione antinfiammatoria e immunomodulatoria, riduce la produzione di citochine proinfiammatorie nei cheratinociti e l’attività leucocitaria Acido 9 -cis retinoico Hautarzt. 2008 Sep; 59(9): 703 -4

ALITRETINOINA Approvata in base ai risultati dello studio BACH (1032 pz, studio multicentrico in doppio cieco controllato contro placebo, 30 mg/die per 24 settimane, remissione 48% riduzione 75%) Alla sospensione, ricomparsa graduale della dermatite (tempo medio 6 mesi); è possibile ripetere un ciclo terapeutico dopo 112 gg di sospensione Br J Dermatol. 2010 Feb 1; 162(2): 420 -6.

ALITRETINOINA: side effects Cefalea (molto comune) Xerosi cutanea e secchezza mucosa Ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia Incremento CK Teratogenicità: indispensabile terapia contraccettiva ormonale per donne in età fertile e stretto monitoraggio con test di gravidanza mensili

ALITRETINOINA: prima e dopo

DERMATITI PROFESSIONALI: PREVENZIONE PRIMARIA: • sostituire le sostanze potenzialmente dannose con altre meno pericolose (es. dotazione di guanti monouso per ispezione ipoallergenici powder-free per ridurre le sensibilizzazioni a latice) • Utilizzare dispositivi di protezione individuale(es. guanti), applicare creme barriera, adottare misure adeguate di riparazione dopo il lavoro • Training dei lavoratori su prevenzione e gestione della cute

CREMA BARRIERA Riduce la TEWL (trans-epidermal water loss) Aumenta l’idratazione del corneo Fornisce lipidi di barriera Supporta la funzione e l’integrità di barriera Ingredienti isolanti: polivinilpirrolidone, polimeri silicati organici (dimeticone), alluminio magnesio idrossido stearato

CREMA BARRIERA Efficacia controversa Non protettiva per la dermatite irritativa da contatto da sostanze lipofile

DERMATITI PROFESSIONALI: PREVENZIONE SECONDARIA: quando i sintomi si sono già manifestati, eseguire una diagnosi precoce. Training di prevenzione secondaria individuale TERZIARIA: allontanamento dall’attività, nei casi refrattari alle misure terapeutiche e di prevenzione secondaria

LIMITAZIONE DELL’ATTIVITA’ PROFESSIONALE Attenta analisi della relazione causale tra attività professionale e patologia Gravità della patologia: stima della riduzione di abilità lavorativa Valutare attentamente la rilevanza clinica delle positività eventualmente riscontrate ai test

LA QUESTIONE DEI GUANTI

GUANTI Importanti dispositivi di protezione individuale, possono essere fonte di patologia: • Dermatite allergica da contatto • Dermatite irritativa da occlusione prolungata (non dovrebbero essere indossati per >1 h e possibilmente con sottoguanti di cotone) • Fonte di sensibilizzazione a latice

Davvero protettivi? Alcune sostanze possono deteriorare i guanti, esponendo le mani al contatto con irritanti e allergeni (es. prodotti usati dai parrucchieri, altri prodotti chimici, metilisotiazolinone) Contact Dermatitis. 2014 Apr; 70(4): 249 -51.

DAC DA GUANTI IN GOMMA Analisi retrospettiva su 93615 pazienti: non c’è calo della frequenza di sensibilizzazione, né dei contattanti coinvolti TIURAMICI DITIOCARBAMATI MERCAPTOBENZOTIAZOLO TIOUREA Contact Dermatitis. 2012 Sep; 67(3): 149 -56

ALLERGIA AL LATICE Il latice è un importante sensibilizzante; negli anni passati la via più frequente di sensibilizzazione era rappresentata dai guanti in latice, sia per gli operatori sanitari, sia per i pazienti. La presenza della polvere nei guanti aumentava il trasporto di proteine allergeniche, favorendo la sensibilizzazione per via inalatoria; forse, l’amido di mais usato agiva anche come adiuvante.

LATICE: SENSIBILIZZAZIONE Prevalenza 3 -17% degli operatori sanitari esposti Atopia e presenza di dermatite delle mani sono fattori di rischio Come causa di dermatite da contatto, il latice è meno frequentemente responsabile rispetto agli additivi utilizzati nell’industria della gomma

Oggetti contenenti latice – Guanti: guanti chirurgici e guanti per esplorazione, ditali – Accessori per iniezioni: strumenti e tubi per infusioni, rubinetti per infusioni, pezzi intermedi, guarnizione di bottiglie per iniezioni, stantuffi per siringhe, Port-A-Cath, laccio emostatico – Accessori per respirazione artificiale: maschere, sacchetti, tubi, valvole, tubo endotracheale, nasofaringeo e orofaringeo – Drenaggi: Redon, altridrenaggi di ferita – Cateteri/sacche: catetere vescicale, catetere per gastrostomia, tubo intestinale, sacca per ileostomia, catetere a palloncino, sacchetto urinario (supporto di gomma), accessori per radiografia di contrasto del colon – Fasciature/cerotti: bende elastiche, fasce di compressione, calze elastiche – Settore dentario: cuneo antichiusura, diga ed elastici ortodontici di gomma – Stetoscopi, sfigmomanometri (apparecchi per la misurazione della pressione arteriosa) – Abbigliamento: scarpe per OP, cuffie per OP, nastri elastici delle mascherine per OP – Diversi: tele gommate, anello per decubito, borse per acqua calda, elettrodi adesivi e a ventosa, diaframmi, condom urinale

PROFILI DI SENSIBILIZZAZIONE Differenti tra operatori e pazienti, a causa della differente disposizione delle proteine fra interno ed esterno del guanto CATEGORIA PROFILO DI SENSIBILIZZAZIONE Operatori sanitari Hev b 5, Hev b 6. 01, Hev b 13 Pazienti affetti da spina bifida Hev b 1, Hev b 3, Hev b 5 Operai manifattura gomma Hev b 6

I GUANTI IN USO Attualmente, nella maggior parte delle strutture sono adottati guanti in vinile oppure guanti in latice powder -free clorinati (riduzione del potere allergenico per riduzione delle proteine) Le nuove sensibilizzazioni tra gli operatori sanitari sono diminuite fino a 16 volte dopo l’adozione di norme di prevenzione, e il 25% dei pz con test positivi per latex è diventato negativo (J Occup Environ Med. 2011 Aug; 53(8): 934 -40)

Grazie per l’attenzione