INCONTINENZA URINARIA Inquadramento fisiopatologico diagnosi Dr Pier Paolo

INCONTINENZA URINARIA : Inquadramento fisiopatologico & diagnosi Dr. Pier Paolo Fasolo Divisione Urologia Ospedale S. Lazzaro - Alba

DEFINIZIONE L’incontinenza urinaria è stata definita dall’International Continence Society (ICS) come “perdita involontaria di urine attraverso l’uretra, obiettivamente dimostrabile e tale da costituire un problema igienico-sociale”

Fattori che favoriscono la continenza dell’uretra • un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo • mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e trofiche • muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante • integrità del sostegno vaginale

Uretra della donna in età fertile Tonaca muscolare Plesso venoso turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni

De. Lancey: teoria dell’ amaca

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale vagina

FISIOLOGIA DEI MECCANISMI ANATOMICI DELLA CONTINENZA

Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Uretra intraaddominale Un aumento della pressione intraaddominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo a tenerla chiusa

FISIOPATOLOGIA dell’ INCONTINENZA Per il mantenimento della continenza, la pressione che vige all’interno dell’uretra deve essere maggiore della pressione all’interno della vescica Questo non succede quando si ha un aumento della pressione solo all’interno della vescica oppure quando diminuiscono le resistenze uretrali

CLASSIFICAZIONE dell’ INCONTINENZA Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o immediatamente preceduta dalla voglia impellente di mingere Mista: combinazione delle due precedenti

FATTORI DI RISCHIO • • Età Gravidanze Pluriparità Menopausa Pregressa chirurgia sull’utero Obesità Patologie neurologiche o psichiatriche Fattori occupazionali

PREVALENZA Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di prevalenza della patologia raggiungono il 50 -58% Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati rappresentano certamente una sottostima. La prevelenza aumenta con l’aumentare dell’età, la forma più frequente è quella da sforzo, ma nell’età geriatrica è molto frequente anche la forma da urgenza

PREVALENZA ED ETA’

Frequenza relativa

PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL PROBLEMA

Incontinenza urinaria da urgenza Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è dovuta a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica Riduzione della “compliance” vescicale: alterazione della distensibilità delle pareti della vescica che non consente di mantenere basse pressioni intravescicali al procedere del riempimento

Eziologia della incontinenza da urgenza • Patologie neurologiche – – – Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale Altre • Idiopatica : frequente nel sesso femminile anche in giovane età

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO la perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso aumento della pressione vescicale in assenza di incrementi della pressione uretrale. Dipende da: ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture muscolo fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un deficit di trasmissione della pressione addominale (l’aumento della pressione addominale non si trasmette anche come aumento della pressione sull’uretra poiché ormai al di fuori dell’addome). Spesso si associano prolassi della vescica, dell’utero ed infine del retto deficit intrinseco dello sfintere: L’uretra è rigida ed incapace di occludersi

Incontinenza da deficit di supporto uretrale

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo • Età avanzata / Menopausa • Gravidanze/parti • Prolasso genitale

Classificazione di Blaivas e Olsson Tipo 0: Tipo IIa: Tipo IIb: Tipo III: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

Aumento pressione intra-addominale Lesione fascia pelvica

Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extraaddominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale

Tipi di prolasso in pz con utero

Tipi di prolasso in pz dopo isterectomia

Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria • • Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico – Prolasso genitale – Stato del perineo (tono, riflessi) • Test del pannolino • Q-tip test • Test urodinamici

Anamnesi: una corretta indagine anamnestica remota e prossima permette di svelare fattori di rischio (n° di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia della pelvi etc) ed orientare l’esaminatore Esame obiettivo: deve essere particolareggiato, sia in posizione clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che repleta, con una corretta valutazione neurologica dei riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse

Diario minzionale: attenta compilazione del numero delle minzioni e della quantità anche in rapporto alla quantità del liquido assunto Pad-test (test del pannolino): semplice, poco dispendioso ma indispensabile per la quantificazione delle perdite

Test del pannolino o Pad Test – Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino pre-pesato e esegue una serie di esercizi – Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.

Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa.

Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria • Esame chimico e colturale urine; citologia urinaria o NMP 22 test su urine; ecotomografia dell’addome; ecografia pelvica trans-vaginale eventuale • Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

Q-Tip Test l l consiste nell’inserire una sonda rigida nell’uretra e misurare con un goniometro l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea verticale a tale asse misura l’entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo

normale incontinenza

ESAMI CONTRASTOGRAFICI Rx Cistografia: valutazione della vescica, sua posizione anatomica e discesa del collo vescicale e dell’uretra prossimale sotto sforzo Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della vescica. Tale esame si rende indispensabile se programmato intervento chirurgico complesso sia per via addominale che per via vaginale

ESAME URODINAMICO • • • Esatta eziologia dell’incontinenza Funzione detrusoriale Corretto svuotamento della vescica Valutazione delle resistenze uretrali Valutazione del difetto di trasmissione della pressione addominale Possibili interferenze neurologiche

Cistomanometria & Studio pressione flusso • Incontinenza da urgenza – perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrusore (iperattività) • Incontinenza da sforzo: – Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrusore – Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del detrusore con basse pressioni addominali

Classificazione di Blaivas e Olsson Tipo 0: Tipo IIa: Tipo IIb: Tipo III: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

Classificazione IUS con parametri urodinamici

Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione spontanea Contrazione Tosse

Cistomanometria di incontinenza da sforzo tosse Perdita di urina

Grazie per l’attenzione……