Definizione n n Rischio clinico la probabilit che

Definizione n n Rischio clinico: la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” Kohn, IOM 1999, National Accademy of Science’s Instutute of Medicine

Definizione n Evento avverso: un danno causato dalla gestione clinica (piuttosto che dalla evoluzione della malattia) misurabile in termini di prolungamento della degenza e della disabilità al momento della dimissione

Definizioni L’evento avverso può essere causato o meno da errore. n In caso di assenza di errore viene chiamato: evento avverso non prevenibile. n Un evento avverso attribuibile ad un errore è: un evento avverso prevenibile

Definizione n Errore: fallimento di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato che non può essere attribuito al caso. Reason 1990

definizioni Quasi evento o evento abortito (near misses): n Ogni evento che avrebbe potuto accadere, ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso.

Definizione n Evento sentinella: un avvenimento inatteso che produce come risultato la morte o una lesione fisica grave* o psicologica grave o il rischio di esse. *Una lesione grave implica specificatamente la perdita di un organo o della sua funzione JCAHO 2000

Casi sentinella della Joint Commission n n n Errori di terapia Complicanze di interventi chirurgici Chirurgia nelle sedi sbagliate Morti dovute alla sospensione del trattamento Morti correlate ad immobilizzazione Morti dovute a fuga del paziente cadute

Cos’è la joint commission?

Dal punto di vista del paziente n n I bisogni di sicurezza e di protezione sono basilari per gli esseri umani, essi sono preceduti solo dai bisogni fisiologici. Maslow 1970 L’infermiere non può sottovalutare l’importanza della sicurezza. Cook 2004

Dal punto di vista del paziente La percezione della sicurezza del paziente: n 1 paziente su 10 è del tutto sicuro. n 5 pazienti su 10 abbastanza sicuri. n 3 pazienti su 10 poco o per niente sicuri. Dati italiani fonte CINEAS

Alliance for Patient Safety (OMS 2007) Le aree prioritarie di intervento: n Attenzione a interventi e pratiche chirurgiche n Dare voce ai pazienti nella gestione del rischio n Sviluppare sistemi di segnalazione n Promuovere la ricerca e diffondere le conoscenza n Cura dei pazienti critici

Coinvolgimento degli stakeholder Rendere le persone consapevoli: n Del loro ruolo attivo rispetto al fenomeno rischio clinico n Delle loro responsabilità rispetto prevenzione e gestione n Delle azioni da intraprendere e del oro impatto

Gli aspetti deontologici Art. 3 del CDI n La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, curare e prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute , della dignità dell’individuo Art. 9 n L’infermiere, nell’agire professionale, si impegna ad operare con prudenza al fine di non nuocere Art. 29 n L’infermiere concorre a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura dell’imparare dall’errore. Partecipa alle iniziative per la gestione del rischio clinico

Classificazione errori n n Errori attivi (active failure) ossia gli errori materiali provocati da infermieri e medici, che provocano immediate conseguenze. Errori latenti (latent failure) che restano silenti finchè un evento scatenante li rende manifesti, la causa generatrice è da cercarsi nell’organizzazione Reason 1990

Tipi di errore SLIPS - Errori di esecuzione a livello di abilità azioni eseguite in modo diverso da come pianificato: il soggetto sa come eseguire un compito ma non lo fa o lo esegue in maniera non corretta (ad esempio, prescrizione illegibile) n LAPSES - Errori di esecuzione per fallimento memoria l'azione ha un risultato diverso da quello atteso per un fallimento della memoria (distrazione, dimenticanza) n MISTAKES - Errori non commessi durante l'esecuzione errori pregressi sviluppati durante i processi di pianificazione, con tattiche e mezzi inadeguati: Ruled-based: per regole o procedure inadeguate Knowledge-based: per conoscenze strategiche inadeguate n Reason 1990

La metafora Reason 1990

La traiettoria delle opportunità n La presenza di per sé di questi buchi nei diversi strati non è sufficiente per il verificarsi di un incidente, che accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati.

Una organizzazione pensata sui limiti umani n n n Le persone possono sbagliare, nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà. Focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulle performance individuali. Imparare dagli errori e promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione. Reason, 2000

Il cambiamento della concezione di errore “……. evitare errori è un ideale meschino: se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l’errore quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi” (K. Popper)

Descrizione di un caso 1 Caduta di paziente ricoverato e successivo decesso Paziente anziano viene ritrovato a terra dopo essere caduto dal proprio letto di degenza. Il paziente ha riportato trauma cranico e ferite lacero contuse. Successivamente ha presentato arresto cardiocircolatorio e decesso. L’autopsia ha dimostrato il nesso di causalità tra caduta e decesso. Dall’indagine di tale evento è emersa la carente applicazione di procedure specifiche per la prevenzione delle cadute dei pazienti, la cui efficacia è ampiamente documentata in letteratura internazionale, in particolare per le categorie a rischio, tra cui gli anziani. Mancata applicazione di procedura per la prevenzione di cadute in pazienti a rischio

Metodi per l’analisi del rischio n n Analisi di tipo reattivo: a posteriori degli incidenti per individuare le cause Analisi di tipo proattivo: prevenzione degli errori attraverso individuazione punti critici del sistema

Analisi reattiva n n Incident reporting: raccolta volontaria segnalazione errori o possibili errori (near missis) Root Cause Analysis: ricerca delle cause di errore attraverso un metodo induttivo (tecnica dei 5 perché)

Analisi proattiva Le 4 fasi della valutazione del rischio: n Analisi dei processi e attività n Identificazione situazioni pericolose n Stima della probabilità di errore e della gravità del danno n Valutazione del grado di accettabilità del rischio

Gestione del rischio n n Elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori Promuovere eventi formativi per diffondere la cultura della prevenzione Promuovere la segnalazione Monitorare periodicamente e garantire un feedback informativo

Evento avverso da farmaco (adverse drug event: ADE) n Definizione: ogni incidente nel quale l’uso di un medicamento in qualsiasi dose, di un dispositivo medico, di un prodotto dietetico, ha dato come risultato un effetto indesiderato per il paziente

Alcuni dati n n n Negli USA 1 milione di pazienti ricoverati incorre ogni anno in un danno associato alle cure Kohn 1999 Ogni 100 ricoveri si verificano dai 6 ai 7 eventi avversi Bates 1995 In Italia i dati ancora scarseggiano, ci sono delle indagini del gruppo SIFO Toscana del 2005

Alcuni dati Regione Toscana Due grossi studi in particolare (indagine conoscitiva e analisi retrospettiva) hanno evidenziato che: n Nel 36% dei casi vi era incongruenza fra quanto riportato in cartella e quanto trascritto nella scheda terapia n Nel 28% dei casi le prescrizioni erano incomplete n Nel 19% assenza di prescrizione in cartella n Nel 17% non era specificata la data di interruzione terapia Ciampalini et al, 2005

Categorie errori di terapia n n n Errore (inf. ) Errore di prescrizione (medico) di trascrizione/interpr. (inf. ) legato alla fornitura (inf. farm. ) di preparazione/allestimento di distribuzione (inf. ) di somministrazione (inf. /pz)

La prescrizione n n n Competenza esclusiva del medico Deve contenere gli elementi indispensabili Incidono su tutti gli errori per il 40% e per il 78% su quelli pediatrici Fowler Byers 2002 Lisby 2005

Elementi indispensabili della prescrizione n n n Associazione inequivocabile al paziente Peso Allergie Nome farmaco Dose Via Numero somministrazioni Orari Durata Data Firma

Fattori di rischio n Scrittura a mano Uso di abbreviazioni Dosi contenenti decimali Utilizzo di farmaci “off label” n Prescrizioni telefoniche n n n (presritti al di fuori dei casi previsti nell’autorizzazione all’imissione in commercio)

Errori legati alla prescrizione n n n Overdose Sottodosaggio Errore di paziente Errore di farmaco Incompatibilità tra farmaci Grafia illeggibile Lesar et al. 1997

Strategie per evitare gli errori di prescrizione n n n Prescrizione computerizzata (Spencer DG 2005) Vietare le liste di abbreviazioni (JCAHO) Non utilizzare i decimali Ridurre ogni forma di trascrizione (uso scheda unica di terapia) Limitare le prescrizioni verbali (farmaci look alike e sound alike JCHAO 2007)

Raccomandazioni sull’uso delle abbreviazioni Non fare: Usare U o UI per indicare le unità internazionali ad esempio di insulina n Fare: Usare la parola unità per esteso n Razionale: U può essere letto 0 4 UI possono essere lette 40 unità n

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 1/5 ART. 3 DEL DM 739/94 …. l’infermiere garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni mediche “Evidenzia chiaramente la colpevolezza dell’Infermiere che dovesse eseguire semplicemente una prescrizione senza chiedere chiarimenti al medico in caso di perplessità”

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 2/5 Il caso: Per alcuni pazienti era stata prescritta una soluzione commerciale denominata “Soluzione 4” contenente cloruro di potassio. La farmacia interna, essendone priva, in sostituzione aveva mandato un’altra soluzione contenente cloruro di potassio, denominata “K Flebo”. La concentrazione di quest’ultimo è diversa e la prescrizione deve essere quindi ritarata secondo la nuova concentrazione

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 3/5 Il medico di reparto, pur venendo a conoscenza del fatto, si è limitato a dare generiche indicazioni orali. L’infermiera somministrante (la preparazione era stata delegata all’infermiera generica) non interviene sul medico per fare cambiare la prescrizione e procede alla somministrazione causando la morte di due pazienti. La Corte ha confermato la condanna per i medici e l’infermiera professionale e assolto la caposala. Del tutto estranea si è dimostrata la posizione dell’infermiera generica, che si era limitata a preparare la fleboclisi.

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 4/5 POSIZIONE DEL MEDICO era quello di provvedere a nuova prescrizione, ritarando il farmaco secondo la nuova corretta concentrazione. Il medico risponde cioè per la sua posizione di corretto prescrittore che deve intervenire ogni qualvolta si possono creare problemi tra l’atto prescrittivo e la sommininistrazione del farmaco

Sentenza Corte di Cassazione 1878 del 2000 5/5 LA POSIZIONE DELL’INFERMIERE Compito dell’infermiera quello di “attivarsi …. allo scopo di ottenerne una precisazione per iscritto che valesse a responsabilizzare il medico e a indurlo a una eventuale rivisitazione della precedente indicazione…. . L’attivazione dell’infermiera doverosa … poiché… L’attività di preparazione del flacone non deve essere prestata in modo meccanicistico, ma in modo collaborativo con il medico

La trascrizione: introduzione Scheda Terapeutica Unica La difficile strada per il cambiamento: il racconto di un coordinatore infermieristico sull’introduzione della STU: n Il problema degli errori n Le motivazioni dell’introduzione n La sperimentazione n Valutazione impatto organizzativo

Fornitura: i rischi n n n Farmaci con aspetto o nomi simile (look alike e sound alike) Farmaci ad alto rischio Sistema di fornitura (fornitura giornaliera e automatica)

Esempio di farmaco sound alike-look alike n Partobulin R (immunoglobuline umane con anticorpi anti RH) Tetabulin R Attenzione! n (immunoglobulina umana antitetanica) Confezione identica per colori e dimensione Entrambi conservati in frigo

Rapporto su una indagine conoscitiva 2009 (Ministero Salute) Motivazioni che hanno indotto o potevano indurre all’errore: n Somiglianza grafica 62, 7% n Somiglianza fonetica 66, 7% Setting dove è avvenuto o poteva avvenire lo scambio: n Ospedali e Distretti 67% n Domicilio 6, 2%

Come ridurre il rischio nella fase della fornitura n n n Adozione sistemi automatici o a dose giornaliera (Corrigan 2007) Ridurre la presenza di farmaci in reparto Separare i farmaci ad alto rischio Separare i farmaci LASA (JCAHO 2007) Integrazione della figura del farmacista (Lesar 2002)

La preparazione n n Il rischio di errore oscilla fra il 27 ed il 60% Walsh KE 2005 L’incidenza è molto più alta nei reparti pediatrici e neonatali per gli evidenti problemi di calcolo Kaushal 2001

Fattori di rischio nella fase della preparazione n n n Stanchezza, determinata dalla durata dei turni (Scott LD 2005) Distrazione e soprattutto le interruzioni durante la preparazione (Williams 1996) Caratteristiche dell’ambiente di lavoro Modelli organizzativi di cura (Poster 1998) Rapporto infermieri pazienti (Aiken 2002)

Strategie n n n Stanza dedicata (Segatore 1994) Infermiere dedicato (Cousins 2007) Doppio controllo/preparazione in coppia (Ministero della Salute) n n Protocolli di condotta (Watt 2003) Capacità di calcolo (wright 2005)

La somministrazione n n Esclusiva competenza infermieristica Costituiscono il 59% degli errori da terapia (Cousin 2007)

Fattori di rischio della somministrazione n n La somministrazione in molti reparti viene svolta contestualmente alla preparazione I fattori che concorrono sono gli stessi della fase precedente

Strategie preventive n n Registrazione della avvenuta somministrazione (manuale o computerizzata) (Zamorra 2006) Utilizzo di pompe infusive, invece dei deflussori a gravità (con opportuno addestramento) (Larsen 2005)

Azioni preventive della JCHAO n n Non usare il numero di letto o stanza per identificare il paziente Educare il paziente all’importanza della corretta identificazione Produrre protocolli per l’identificazione e la distinzione dei pazienti con lo stesso nome Uso di braccialetti di identificazione

La registrazione delle sommininistrazioni n n n Computerizzata o manuale Riduce sensibilmente le mancate somministrazioni Attraverso pompe di infusione

Un’organizzazione con memoria (Doh 2000) “Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto l’errore, ma quali caratteristiche dell’organizzazione ne hanno creato le condizioni” “Dovete creare una cultura dove, se qualche cosa va storto, la gente si senta in grado di alzare la cornetta del telefono e dire: “E’successo questo e desidero evitare che accada ancora”

“Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità” Alexis Carrel

Accertamento farmacologico Accertamento iniziale (presa in carico) 1. Storia medica e farmacologica 2. Allergie e intolleranze 3. Stato di gravidanza e allattamento

Accertamento farmacologico ACCERTAMENTO CONTINUO: (Al momento della somministrazione) 1. Prescrizione 2. Interazione tra farmaci 3. Prescrizioni dietetiche e digiuno 4. Valori di laboratorio 5. Parametri vitali

La terapia orale n n Accertamento infermieristico Pianificazione degli obiettivi Attuazione degli interventi Valutazione finale

Accertamento infermieristico Il paziente: n n n è sveglio ha il riflesso della deglutizione non presenta nausea e vomito Il farmaco: n può essere alterato nella forma, qualora si presenti la necessità

Precauzioni generali n Non frammentare pillole gastroresistenti, o rivestite di gel (il rivestimento l’assorbimento e protegge lo stomaco ed il farmaco) n Non frammentare pillole ad azione prolungata(la frammentazione potrebbe eliminare l’azione prolungata lungo l’intera giornata) n Non somministrare per via orali formulazioni sottolinguali (potrebbero venir inattivati dall’acido gastrico)

Precauzioni generali n Non somministrare per via sublinguale formulazioni orali (ciò potrebbe produrre una dose tossica in quanto verrebbe assorbito direttamente in circolo) n n Non frammentare le formulazioni sublinguali Non tentare di aprire capsule sigillate

Azioni sicure n n n Le compresse che presentano tacche possono essere divise I farmaci masticabili possono essere frammentati Se una capsula si apre facilmente, la polvere al suo interno può essere mescolata a cibo o liquido I granuli da capsule aperte possono essere sparsi un un cibo semiliquido, ma non possono venire masticati Una formulazione sottolinquale può essere data anche se il paziente è a digiuno

Somministrazione attraverso sondino nasogastrico n n Consultarsi sempre con il farmacista prima di decidere di alterare qualsiasi forma di farmaco Contattare il medico per un farmaco sostitutivo se non sono disponibili formulazioni alternative

Avvertenze per la somministrazione attraverso SNG n n Interrompere l’eventuale alimentazione per 30 minuti se il farmaco deve essere preso a stomaco vuoto Diluire la compressa frammentata in 30 ml di acqua tiepida Somministrare i farmaci separatamente e far fluire per gravità Irrigare dopo ogni somministrazione con 1530 ml

Risultati attesi nella somministrazione orale n n Il paziente assume il farmaco per via orale senza difficoltà Il farmaco garantisce gli effetti terapeutici desiderati

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco: n Sospendere immediatamente il farmaco n Avvisare subito il medico e prepararsi a somministrare un antistaminico per dilatare i bronchi e sostenere la pressione

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente ha difficoltà ad inghiottire le capsule o compresse: n Offrire al paziente un po’ di acqua n Triturare le compresse

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente ha nausea ed i farmaci non sono stati assunti: n Sospendere il farmaco n Chiedere al medico una via alternativa n Se necessario chiedere prescrizione di farmaci antiemetici

Terapia topica n n Farmaci topici Farmaci transdermici Instillazioni oculari Farmaci auricolari

Terapia topica Accertamento infermieristico: n Osservare la cute per rilevare eventuali lesioni aperte, esantemi o rossori n Individuare la sede più idonea n Valutare che l’area di applicazione sia asciutta e senza peli n Valutare eventuali allergie riferite n Valutare le condizioni dell’orecchio o dell’occhio n Valutare la capacità di cooperazione del paziente

Applicare farmaci transdermici Avvertenze cliniche: n Non tagliare mai un cerotto transdermico, può verificarsi un rilascio diverso da quello desiderato n L’impiego di termofori può aumentare la velocità di assorbimento. I cerotti con stagnole si riscaldano durante la RM e possono causare ustioni n Gettare il cerotto usato e ripiegato nella scatola a rischio biologico per proteggere gli altri dall’esposizione al farmaco

Instillare gocce oculari Avvertenze cliniche: n Non è opportuno utilizzare abbreviazioni per i farmaci oculari, in quanto possono essere confuse con quelle inerenti ai farmaci auricolari n Premere per 2 minuti l’angolo interno dell’occhio per evitare assorbimento rapido per i farmaci con effetto sistemico(es, timololo maleato per il glaucoma)

Esiti inaspettati e strategie Il paziente sviluppa una reazione inaspettata: n Consultare il medico ed il farmacista per una eventuale via alternativa n Alternare le aree di applicazione

Esiti inaspettati e strategie Il cerotto transdermico non ha l’effetto desiderato in un paziente obeso: n Prendere in considerazione un dosaggio porporzionato al peso n Variare la via di somministrazione

Esiti inaspettati e strategie Il paziente è riluttante ad usare prodotti oftalmici per offuscamento della vista: n Suggerire al paziente di applicare la terapia prima di andare a letto n Aiutare il paziente ad organizzarsi in modo sicuro per andare in bagno

Esiti inaspettati e strategie Il paziente si lamenta di nausea e vertigini dopo l’applicazione di farmaci nell’orecchio: n Riscaldare il farmaco n Consultare il medico e chiedere la prescrizione di gocce auricolari prima dell’irrigazione al fine di facilitare la rimozione del cerume

Farmaci per le membrane e mucose n n n La terapia sublinguale Supposte rettali Gocce nasali Supposte vaginali inalazioni

Terapia sublinguale (es. Nitroglicerina) Accertamento infermieristico: n Valutare segni vitali ( la pressione sistolica non dovrebbe essere inferiore a 90) n n Valutare se il farmaco può essere somministrato per via sublinguale Valutare la capacità del paziente di seguire le istruzioni

Avvertenze cliniche n Il farmaco va posto sotto la lingua (l’assorbimento è aumentato in questa zona) n Monitorare la risposta del paziente (per rilevare eventuali effetti collaterali) n n Se il dolore precordiale non si riduce nell’arco di 5 minuti avvisare il medico Non è possibile somministrare più di 3 compresse nell’arco di 5 minuti

Considerazioni per l’anziano Problemi connessi alla prescrizione: n Interazioni farmacologiche n Errori di somministrazione n Mancata compliance n Azione farmacologica imprevedibile n Effetti collaterali non riconosciuti n Mancato monitoraggio

Considerazioni per l’anziano Gli anziani sono a rischio di tossicità da farmaco per: n Alterato assorbimento (via orale lenta, via topica accelerata) n n n Rallentamento flusso ematico nel fegato e rallentamento metabolismo Rallentata escrezione per alterata funzione renale La distribuzione del farmaco alterata (più massa grassa che muscolare)

Interazioni tra farmaci 1 Definizione: si parla di interazione quando, a seguito della somministrazione contemporanea di due farmaci, si assiste ad un potenziamento o riduzione dell’attività o all’insorgenza di un evento avverso di uno o entrambi i farmaci The Pharmaceutical Press 2002

Interazioni tra farmaci 2 I farmaci a più alto rischio di interazione sono quelli con un indice terapeutico ristretto: n Antiaritmici (Amiodarone) n Anticoagulanti (Warfarin) n Betabloccanti n Digitalici n Antidepressivi n Fans n Vasocostrittori n diuretici

Esempi di interazioni 1 Interazione tramadolo - warfarina Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2004 Alcuni individui sono sensibili ad un’interazione tramadolo e warfarina. L’Adverse Drug Reactions Advisory Committee (ADRAC) ha ricevuto 11 segnalazioni di tale interazione che ha portato ad un aumento dell’INR o all’insorgenza di una emorragia.

Esempi di interazioni 2 Adverse Drug Reactions Bulletin 2006; ha pubblicato un avviso per i prescrittori riguardante una pericolosa combinazione, la cosiddetta “triple whammy”, cioè l’associazione fra un ACE-inibitore o un sartano, un diuretico e un FANS che può predisporre i pazienti a insufficienza renale.

Esempi di interazioni 3 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin 2003; Un recente articolo ha evidenziato i rischi associati a prescrizione di farmaci che possono interagire con una terapia farmacologica prolungata negli anziani. L’articolo focalizza l’attenzione su 3 interazioni che riguardano l’aggiunta di un nuovo farmaco ad una terapia prolungata: n ipoglicemia da trimetoprim/sulfametossazolo aggiunto a glibenclamide n tossicità digitalica da claritromicina aggiunta a digossina n iperkalemia da diuretici risparmiatori di potassio aggiunti ad un ACEinibitore

Terapia parenterale n n n Iniezioni intradermiche Iniezioni sottocute Iniezioni intramuscolo

Somministrazione parenterale Accertamento infermieristico: n Controllare che sia stato prescritto il metodo esatto di somministrazione n Valutare le condizioni dell’area di somministrazione n Valutare la comprensione del paziente sul farmaco n Controllare la documentazione e chiedere al paziente su eventuali allergie

Somministrazione anticoagulanti per via sottocutanea Avvertenze cliniche: n Per prevenire danno tissutale o ecchimosi non massaggiare o aspirare dopo somministrazione di anticoagulante n L’eparina a basso peso molecolare richiede dosi basse che aiutano a prevenire la formazione di coaguli ma non alterano i test della coagulazione n Non richiede monitoraggio della coagulazione come l’eparina non frazionata

Somministrazione farmaci intramuscolo In letteratura sono descritte 5 sedi di iniezione: n Ventro-glutea n Dorso-glutea n Vasto-laterale n Deltoide n Rettofemorale

Iniezione in sede ventro-glutea La ventro-glutea è la sede più sicura e preferita (rispetto alla dorsoglutea) n Assicura il massimo spessore del muscolo gluteale n È libera da terminazioni nervose e vasi sanguigni n

Iniezione in sede dorsoglutea n n È la sede più utilizzata È maggiormente connessa a complicanze Presenza di grossi nervi e vasi Non può essere usata con il paziente in piedi

Tecniche di iniezione Volume del liquido iniettato: n Non si dovrebbe eccedere i 5 ml negli adulti n Nei bambini e adulti con scarsa massa muscolare la quantità massima è porporzionalmente inferiore

Tecniche di iniezione Selezione ago e siringa: n Siringa più piccola possibile per accogliere il volume del liquido n L’ago usato per l’aspirazione sia da fiale che da flacone con tappo di plastica devono essere cambiati n Usare aghi di calibro 23 o inferiore

Tecniche di iniezione Detersione della sede: n Detergere la parte con un tampone di soluzione disinfettante e lasciare asciugare n Si riduce la carica batterica, ma non è in grado di prevenire le infezioni

Tecniche di iniezione Velocità di somministrazione del farmaco n La somministrazione non deve essere più veloce di 1 ml per 10 secondi n La lenta somministrazione minimizza il dolore n Facilita l’assorbimento

Metodi di iniezione n n Metodo standard: stendere la cute tra le dita della mano e introdurre l’ago a 90° con un rapido movimento tipo dardo Tecnica a Z: utilizzare la mano non dominante per tirare la cute ed il tessuto cutaneo circa 3 -4 cm da un lato rispetto la sede dell’iniezione. Rilasciare il tessuto quando il farmaco è stato iniettato

Esiti inaspettatti : pensiero critico Si verifica ecchimosi in seguito iniezione di eparina: n Alternare le sedi n Non massaggiare la sede prima dell’iniezione n Non aspirare n Quando si pizzica la cute non creare traumatismi

Esiti inaspettatti : pensiero critico Il paziente lamenta dolore: n Valutare la sede di iniezione n Documentare l’esito n Essere più accurati nel reperire la sede n Utilizzare il metodo a Z n Avvisare il medico

Esiti inaspettatti : pensiero critico Il farmaco viene iniettato utilizzando una via errata: n Avvisare il medico e fare rapporto n Potrebbe essere necessario somministrare antidoti n Monitorare la risposta del paziente

Esiti inaspettatti : pensiero critico Il paziente ha una reazione allergica o anafilattica al farmaco: n Mantenere la pervietà delle vie e seguire il protocollo previsto nelle situazioni di emergenze n Avvertire il medico n Fare rapporto sull’accaduto n Segnalare l’allergia

Esiti inaspettatti : pensiero critico Il dolore di un paziente obeso non viene alleviato da un antidolorifico per via sottocutanea: n Prendere in considerazione un dosaggio adeguato al peso n Cambiare la modalità di somministrazione

La somministrazione di farmaci per via endovenosa: finalità Alcune situazioni che richiedono la terapia infusoria: n In caso di emergenza per un effetto rapido e dosaggio preciso n Impossibilità di altre vie n Farmaci che possono essere somministrati solo per via infusoria n Pazienti che non possono nutrirsi per via enterale o presentano malassorbimento n Per la somministrazione di emoderivati

Via infusiva: dosaggi e velocità di infusione Come regolare la velocità di infusione: n Contare le gocce al minuto per verificare la precisione del gocciolamento n Impostare il regolatore di flusso sulla quantità prescritta di ml all’ora

Velocità di infusione Fattori che possono influenzare la velocità: n Temperatura dei liquidi n Distanza sacca e sito di iniezione n Diametro e lunghezza del catetere n Aumento della pressione sanguigna o la tosse (evento transitorio)

Controllo della sede di infusione Le complicazioni più frequenti sono: n Flebiti n Infiltrazioni n Stravaso del farmaco Sono a più alto rischio i pazienti che assumono agenti ipertonici, acidi o irritanti e con vene fragili

Flebite Segni e sintomi: n Dolore n Stria rossa lungo la vena n Area calda al tatto Interventi infermieristici: n Interrompere l’infusione n Non irrigare potrebbe esserci un coagulo n Registrare l’evento n Applicare medicamento eparinoide

Infiltrazione Segni e sintomi: n Edema attorno al punto di inserzione n Pelle fredda e pallida n Non c’è reflusso di sangue abbassando il sistema Interventi infermieristici: n Interrompere l’infusione e togliere l’ago n Applicare compresse tiepide per facilitare l’assorbimento

Stravaso del farmaco Segni e sintomi: n Dolore n Bruciore 1. Gonfiore Interventi infermieristici: n Interrompere immediatamente n Applicare compresse fredde n Avvisare il medico, alcuni agenti hanno l’antidoto per lesioni da stravaso

Sequenza di infusione Esercizio Il medico prescrive la seguente terapia infusoria: 1. Soluzione fisiologica 100 ml + omeprazolo 40 mg 2. Soluzione fisiologica 100 ml + cefamezin 1 g 3. Intralipid 500 ml 4. Isopuramin 7% 500 ml 5. Glucosata 5% 500 ml + KCL 15 m. Eq

Sequenza di infusione Sequenza corretta 2 – 1 – 5 – 3 - 4 oppure 1 – 2 – 5 – 3 - 4 Motivazioni: 1. Rispetto priorità dei farmaci ad orario (1 -2 antibiotico e gastroprotettore) 2. Soluzione glucosata con KCL 15 m. Eq (5) infusa lentamente, non più di 10 -20 m. Eq /ora 3. Intralipid con infusione di una durata non meno di 3 ore per rischio di anafilassi (3) 4. Isopuramin (aminoacidi) dopo somministrazione di calorie per garantire un apporto energetico ed un risparmio di proteine(4) con velocità di infusione inferiore a 40 gtt/minuto

Incompatibilità di alcuni farmaci n n Il Diazepam (Valium) è incompatibile con la soluzione fisiologica Il Fungizone (Amphotericina B ) può essere diluito solo con glucosata, in quanto incompatibile con qualsiasi altro liquido

Farmaci ad alto rischio Farmaci che richiedono particolare attenzione nella gestione ed uso a causa della loro: n potenziale tossicità n basso indice terapeutico n alta possibilità di interazione

Farmaci considerati ad alto rischio (ISMP’s List of High-Alert Medications) n n n n Agonisti adrenergici Anestetici generali endovena Anestetici locali iniettabili Bloccanti neuromuscolari Anticoagulanti Eparina Warfarin Antiaritmici Oppioidi Benzodiazepine endovena Digossina Insulina Ipoglicemizzanti orali n n n Sodio cloruro Potassio cloruro Soluzioni di magnesio

Esami diagnostici con mezzo di contrasto Accertamento Infermieristico: n Valutare le conoscenze del paziente sulla procedura da eseguire n Verificare presenza di allergie da farmaci o alimenti n Valutare la capacità dl paziente di attenersi alle istruzioni

Esami diagnostici con mezzo di contrasto Avvertenze cliniche: n Assicurarsi di eventuali gravidanze o sospetto n I pazienti che assumono alcuni farmaci (Glucophage) con il mezzo di contrasto a base di iodio sono a rischio di insufficienza renale n Assicurarsi che vengano eseguiti esami ematici preliminari (creatinina, azoto ureico. . )

Esami diagnostici con mezzo di contrasto Alcune delle indagini più frequenti: n Arteriografia n Tomografia Computerizzata n Cateterizzazione Cardiaca n Risonanza Magnetica

Arteriografia Indicazioni: visualizzazione delle anomalie e ostruzioni in specifici vasi sanguigni Osservazione del paziente: n Segni vitali, il punto di puntura n Segni di shock e dolore che possono indicare emorragia e trombosi n Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: n Paziente a riposo per 6 -8 ore n Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Tomografia Computerizzata Indicazioni: visualizzazione di una sezione trasversale del cervello, del torace o dell’addome per localizzare eventuali lesioni. Osservazione del paziente: n Parametri vitali n Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: n Paziente a riposo per 6 -8 ore n Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Cateterizzazione cardiaca Indicazioni: visualizzazione delle coronarie e determinazione della gittata cardiaca, misurare la concentrazione di ossigeno e prelevare campioni ematici Osservazione del paziente: n Parametri vitali, suoni cardiaci e polmonari e polsi periferici n Medicazione compressiva sul sito di puntura n Sollevare l’arto usato per la cateterizzazione n Sintomi da reazioni allergiche, anche ritardate Prescrizioni: n Paziente a riposo in posizione confortevole n Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto (quando i parametri sono ristabiliti)

Risonanza magnetica Indicazioni: visualizzazione strutture interne del corpo Valutazione del paziente: presenza di eventuali dispositivi metallici o paziente che soffre di claustrofobia Osservazione del paziente: n Reazioni allergiche n Prescrizioni: n Paziente a riposo se somministrato sedativo n Somministrazione abbondanti liquidi per favorire l’eliminazione mezzo di contrasto

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente ha una reazione allergica: n Seguire il protocollo per le reazioni allergiche n Porre il paziente in posizione di Fowler o semi Fowler n Incoraggiare il paziente a fare respiri lenti e profondi

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente ha mangiato quando invece doveva essere a digiuno: n Chiamare la radiologia e spostare l’appuntamento, se possibile pioù tardi nello stesso giorno n Informare il paziente su ciò che significa digiuno

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente è molto apprensivo e rifiuta di sottoporsi all’esame: n Identificare le ragioni dell’ansia n Non tentare di obbligare il paziente n Spostare eventualmente l’esame

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Si verifica sanguinamento o emorragia dal sito di puntura per l’arteriografia: n Avvertire il medico n Sollevare l’arto n Applicare una pressione diretta n Osservare l’entità della perdita

Esiti inaspettati e strategie di pensiero critico Il paziente presenta polso irregolare in seguito cateterismo cardiaco: n Avvertire immediatamente il medico n Monitorare i parametri n Prepararsi a gestire una situazione di emergenza