Caso Clnico Maria Carolina Guimares Santos Orientadora Dra

Caso Clínico Maria Carolina Guimarães Santos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF)

Caso Clínico • Identificação: CERS, masculino, 06/03/06 (7 meses), pardo, natural de Taguatinga (DF) e procedente de Águas Lindas (GO) • QP/HDA (16/05/06): Mãe informa que com 1 mês de vida a criança iniciou quadro ictérico, que teve piora progressiva. Apresenta-se em aleitamento exclusivo. Nega colúria e acolia.

Caso Clínico • Antecedentes Fisiológicos: – GIIPIIA 0 – Pré-natal com 11 consultas, gestação sem intercorrências, com sorologias negativas, parto normal a termo (39 s+4 d) – Peso: 3035 g Comp: 47 cm PC: 34 cm Apgar: 8/9/10 – Chorou ao nascer, eliminação de mecônio com menos de 24 horas – Alta hospitalar com 24 horas – Queda do coto umbilical com 1 semana – Cartão de vacinas completo

Caso Clínico • Antecedentes Patológicos: – Pneumonia com 5 meses – Hemotransfusões – Nega outras patologias, cirurgias, uso de medicamentos e alergias • Antecedentes Familiares: - Pais e irmã de 6 anos saudáveis - Avó materna HAS e câncer de útero

Caso Clínico • Hábitos de vida e condições sócioeconômicas: – Reside em casa com água encanada e fossa – Alimentação: seio materno exclusivo – Nega tabagismo em domicílio

Caso Clínico • Exame Físico: – Peso: 4270 g – BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, ictérico (4+/4+), acianótico, perfusão preservada – ACV: RCR, 2 T, BNF, sem sopro – AR: MVF, sem ruídos adventícios – ABD: globoso, fígado 2 cm RCD, peristáltico – MMII: sem alterações – Fontanela anterior: normotensa

Caso Clínico Exames complementares 09/05 17/05 Hemo 12. 9 11. 4 Ht% 38. 6 32. 9 Leuc 10. 400 7. 700 Difer 32/1/58/ 42/4/47/ 8 5/2 Plaq 252 x 103 264 x 103

TGO TGP até 38 até 41 GGT 11 -50 FA 55 -300 09/05 1440 612 - 17/05 917 347 112 1069 1508 BT 0 -1 28. 8 22. 28 BD 0 -0. 2 23. 35 18. 24 BI 0 -0. 8 5. 44 4. 04 Ur/Cr 10 -50 / 0. 3 -0. 8 - 15/0. 2 136 -145 - 134/4. 2 - 10/100 - 33. 7% / 3. 45 Na/K 3. 5 -5. 1 Ca/Cl TAP 8. 4 -10. 5 97 -111

Caso Clínico • Gasometria (22/05/06) Acidose metabólica p. H p. CO 2 p. O 2 HCO 3 BE 7. 25 50 37 21 -5

Caso Clínico • Ecografia abdominal (15/05/06): Via Biliar semi vazia, porém não se visualizou alterações da mesma

Caso Clínico • Diagnóstico: Icterícia ↑ Bilirrubina direta Colestase a/e AVBEH ? Infecção congênita ?

Caso Clínico • Conduta: – Internação (16/05/06) – Investigação: DISIDA, biópsia hepática, USG, enzimas hepáticas, sorologias, TAP, TSH, T 4 livre, α feto proteína, teste do suor e fundo de olho

Caso Clínico • Colestase: – Descreve estados patológicos que cursam com a redução da formação da bile ou do seu fluxo, por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Apresentam concentrações séricas elevadas de substâncias que habitualmente são excretadas na bile, como a bilirrubina conjugada e os sais biliares. – Achados clínicos: icterícia, hipocolia ou acolia fecal, colúria e prurido – Achados laboratoriais: aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta

Caso Clínico • Acolia fecal • Colúria Icterícia Colúria

Caso Clínico • Regulação da formação e secreção da bile: – Hepatócitos – Colangiócitos Hepatócitos captam solutos do sangue, o transporte continua entre as organelas, sendo as reações catalisadas por enzimas, os substratos formados são secretados através da membrana canalicular e por fim ocorre a excreção da bile na luz duodenal por meio dos ductos biliares. COLESTASE

Caso Clínico • Lactentes susceptíveis a colestase: – Demandas metabólicas não são correspondidas pela maturação funcional do fígado – Fígado capacidade restrita de cetogênese – Circulação êntero-hepática ineficiente de ácidos biliares – Digestão ineficiente de lipídios e depuração retardada de compostos endógenos e exógenos do soro

Caso Clínico Ecografia abdominal (18/05/06): Hepatomegalia discreta Prova motora negativa Cintilografia do fígado e vias biliares (DISIDA Tc 99): Função hepatocitária preservada, vias biliares pérvias. Não há sinais de atresia vias biliares. GGT/FA > TGO/ TGP< 200 e GGT> 300

Caso Clínico • Atresia de Vias Biliares Extra-hepáticas – Embrionária (10 -35%): • Icterícia nas primeiras semanas de vida • Outras malformações • Progressão mais rápida de fibrose hepática – Perinatal (65 -95%): • Icterícia nos primeiros 1 -2 meses de vida • Fezes progressivamente acólicas • Peso de nascimento, crescimento e desenvolvimento normais

Caso Clínico • Atresia de vias Biliares Extra-hepáticas – Patogênese: • • • Defeito na morfogênese Defeito na circulação pré-natal Desrregulação imunológica Infecção viral Exposição a toxina – Biópsia: Edema, aumento dos espaços portas, proliferação dos ductos biliares, colestase canalicular e inflamação

17/05/06: Caso Clínico VDRL não reagente Sífilis congênita: Hepatoesplenomegalia, febre, anemia, erupção cutânea ↑TGO, CMV: TGP, FA Histologia assintomático hepática: Infiltração crônica e difusa hepática por células Inicialmente ou com insuficiência inflamatórias e graus variáveis de fibrose Icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, Rarefação ductos biliares intra-hepáticos Toxoplasmose: Hepatoesplenomegalia, microcefalia Pequenas lesões Hepatoesplenomegalia, ↑TGO, TGP, granulomatosas FA ascite Raio X de crânio ↑TGO, TGPperiventricular Fundo de olho Coriorretinite e calcificação Histologia hepática: Rubéola: Colestase canalicular Cardiopatia congênita, hepatomegalia, baixo peso ao nascer, Transformação gigantocelular Esplenomegalia, púrpura e Infiltrado inflamatório mononuclear nocatarata trato portal Acolia fecal Normais ↑TGO, TGP, FA Toxoplasmose: Elisa Ig. G negativo Elisa Ig. M negativo Rubéola ? CMV: Ig. G positivo Ig. Mpositivo

Caso Clínico 12/09/06: Hepatite B: HBs. Ag não reagente Anti HBc não reagente Hepatite C: Anti HCV não reagente HIV da mãe: negativo

Caso Clínico • Tirosinemia: – Doença hepatorrenal, de herança autossômica recessiva, ocasionada pela deficiência da hidrolase fumarilacetoacetato, que impede o metabolismo da tirosina e ocasiona acúmulo de metabólitos tóxicos – Sintomas iniciam no primeiro ano de vida: icterícia, coagulopatia, insuficiência hepática, hepatomegalia, raquitismo, anemia, vômitos, hipoglicemia, edema, sintomas urinários e hepatocarcinoma

Caso Clínico Alfa séricos fetoproteína: (VR: até 7) – Níveis elevados 12. 100 de tirosina, fenilalanina, alfafetoproteína, succinilacetona e coagulopatia Fenilalanina no plasma: 2. 5 em (VR: até 4) – Orientação dietética (restrita tirosina, fenilalanina e metionina), uso de drogas e transplante hepático Tirosina no plasma: 4. 4 (VR: até 3) Succinilacetona no plasma: 0. 3 Tirosinemia (VR: até 2)

Caso Clínico • Galactosemia: – Doença de caráter recessivo, conseqüente à deficiência de enzimas envolvidas no metabolismo da galactose – Os sinais e sintomas iniciam-se nos primeiros dias de vida após a ingestão do leite materno – Hipoglicemia, vômitos, letargia, diarréia, icterícia, hepatomegalia, sinais de insuficiência hepática, tubulopatia, catarata, aumento da pressão intracraniana, edema cerebral e hemolise

Caso Clínico – Substâncias redutoras na urina, aumento da excreção de galactose demonstrada na cromatografia de glicídios e dosagem da atividade da enzima nos eritrócitos – Exclusão definitiva da galactose da dieta Substância redutora na urina: negativo – Seqüelas permanentes: neurológicas e hormonais Galactose e galactose-1 -fosfato: normais Galactosemia

Caso Clínico • Frutosemia: – Doença de caráter autossômico recessivo, resultante da deficiência da frutose-1 -fosfato aldolase – As manifestações clínicas iniciam-se com a introdução da frutose na dieta – Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia, hepatomegalia, hipoglicemia, anemia hipodesenvolvimento, tubulopatia renal, trombocitopenia, insuficiência hepatocelular e cirrose hepática

Caso Clínico – Substâncias redutoras na urina, frutosúria na cromatografia de glicídios, atividade da frutose-1 -fosfato-aldolase em material da biópsia hepática ou intestino delgado – Retirada da frutose, sacarose e sorbitol da dieta Substância redutora na urina: negativo Frutosemia

Caso Clínico • Glicogenose tipo IV: – Deficiência enzimática ao longo da cadeia glicogenolítica – Herança autossômica recessiva – Atraso do crescimento, distensão abdominal e hepatoesplenomegalia nos primeiros meses de vida – Cirrose e hipertensão porta no final do primeiro ano – Insuficiência hepática e morte antes dos quatro anos

Caso Clínico • Cirrose e acúmulo de substância anormal (PAS positiva diastase-resistente) no fígado e músculo • Transplante hepático Glicogenose tipo IV

Caso Clínico • Deficiência de alfa-1 -antitripsina: – A alfa-1 -antitripsina é uma glicoproteína, produzida no fígado, com propriedade de inativar a elastase dos neutrófilos e outras proteases – Fenótipo Pi. MM: produção normal Fenótipo Pi. ZZ: doença hepática – A criança apresenta icterícia colestática de início precoce, que em geral desaparece nos meses seguintes. Alguns pacientes evoluem para cirrose hepática

Caso Clínico – Baixos níveis de alfa-1 -globulina na eletroforese de proteína convencional (90% da alfa-1 -globulina é constituída de alfa-1 -antitripsina), redução da alfa-1 antitripsina sérica (<100 mg/dl), determinação do fenótipo Pi. ZZ na eletroforese – Tratamento de suporte e transplante hepático quando há evolução para cirrose

Caso Clínico • Eletroforese de proteínas – Proteínas totais: 6. 9 g/dl Fração % (VR: 6 -7. 8 g/dl) g/dl albumina 57. 5 (53. 7 -62. 9) 3. 97 (3. 6 -4. 2) alfa 1 3. 2 (3. 3 -5. 2) 0. 22 (0. 2 -0. 4) alfa 2 7. 6 (7. 2 -11. 2) 0. 52 (0. 5 -0. 8) beta 18. 1 (10. 4 -14. 7) 1. 25 (0. 7 -1. 0) gama 13. 6 (10. 8 -19. 7) 0. 94 (0. 7 -1. 4) Deficiência de alfa-1 -antitripsina

Caso Clínico • Fibrose Cística: – Doença de caráter autossômico recessivo – Doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência pancreática exócrina e concentração de eletrólitos elevada no suor – Colestase (recém-nascido com baixo ganho ponderal, diarréia, mesmo com aleitamento materno exclusivo e/ou manifestações respiratórias)

Caso Clínico – Quantificação da tripsina imunorreativa, teste do suor, função hepática, função pancreática Frasco. II peso do suor(g) 0. 1144 insuficiente Cloretos(m. Eq/l) 0 -40 normal 40 -60 duvidoso 22. 35 >60 duvidoso Teste do suor: normal Tripsina imunorreativa: normal Fibrose Cística

Caso Clínico • Hipopituitarismo: – Os hormônios pituitários intervêm na regulação da secreção e do fluxo biliar, a falta de cortisol somada ao déficit dos hormônios tireoidianos é acompanhada de alteração dos ácidos biliares, levando à colestase – Acolia, hepatomegalia, hipoglicemia, nistagmo – Reposição hormonal

Caso Clínico • Hipotireoidismo: – Colestase e icterícia prolongada TSH: Fr (0. 3 -4. 2) T 4 livre: 1. 5 (0. 9 -1. 7) Tireotropina: normal Hipotireoidismo Hipopituitarismo

Caso Clínico • Doença de Gaucher: – Transmissão recessiva – Caracteriza-se por deficiência de glicocerebrosidase, assim, a maior parte dos glicolípides das vísceras é um glicocerebroside em vez da forma habitual com galactose – Hepatoesplenomegalia, adenopatia, distúrbios pulmonares e do SNC – Óbito no final do primeiro ano – Mielograma com células de Gaucher

Caso Clínico • Doença de Niemann-Pick tipo C: – Transmissão autossômica recessiva – Caracteriza-se pela presença de células espumosas vacuoladas com acúmulo citoplasmático de um fosfolípide, a esfingomielina – Hepatoesplenomegalia, demência progressiva e cegueira – Mielograma com células espumosas cheias de gordura

Caso Clínico Citotniosidase: 8. 5 ß glicosidase: 8. 3 Esfingomielinase: 1. 9 (VR: 8. 8 -13. 2) (VR: 10 -45) (VR: 0. 7 -4. 9) Atividade de ß glicosidase: negativo Doença de Gaucher D. de Niemann Pick

Caso Clínico • Doença de wolman: – Vômitos, diarréia, crescimento deficiente, hepatoesplenomegalia, esteatorréia, desenvolvimento atrasado Doença de Wolman

Caso Clínico • Hepatite neonatal idiopática: – – Início precoce: 2 primeiras semanas de vida Prematuridade e baixo peso ao nascimento Hepatoesplenomegalia discreta Biópsia: transformação gigantocelular (não patognomônica), distorção lobular, necrose hepatocelular focal moderada, infiltrado inflamatório mononuclear, ductos biliares identificáveis, mas não há proliferação – Diagnóstico de exclusão Hepatite Neonatal Idiopática

Caso Clínico • Síndrome de Alagille: – Herança autossômica dominante – Hipocolia ou acolia fecal transitória, baixo peso ao nascer, hipercolesterolemia, xantomas e prurido • Colestase crônica (ductopenia) • Cardiopatia congênita (estenose pulmonar periférica) • Vértebras em borboleta ou aumento da distância interpeduncular • Embriotoxon posterior • Fácies características (fonte alargada, queixo pontiagudo e proeminente, aparência triangular da face, hipertelorismo)

Caso Clínico – Suporte nutricional complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico – Transplante hepático Síndrome de Alagille

Caso Clínico • Colestase intra-hepática familiar progressiva: – – Herança autossômica recessiva Alterações na geração do fluxo biliar Hipocolia ou acolia fecal e hepatomegalia Derivação biliar externa, suporte nutricional, complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico

PFIC 1 PFIC 2 PFIC 3 GGT normal elevada Sal biliar elevado Bile Baixa concentração dos ácidos biliares primários Baixa concentração de dos ácidos fosfolípede biliares primários Prurido severo Histologia colestase, células discretas gigantes alterações PFIC moderado proliferação ductular

Caso Clínico • Fibrose hepática congênita: – Doença autossômica recessiva – Formas: hipertensiva, colangítica, mista e latente – Hematêmese ou melena, hemorragia digestiva, hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo, alteração renal – Biópsia: bandas largas de fibrose difusa periportal ou perilobular, separando os lóbulos parenquimatosos e as estruturas biliares distorcidas – Provas de função hepática normais Fibrose hepática congênita

Caso Clínico • Doença de Caroli: – Ectasia ductal – Os segmentos dilatados comunicam-se com o sistema biliar e a infecção ascendente pode levar à colangite, abscesso subfrênico e septicemia – Hepatomegalia, dor abdominal e febre – Provas de função hepática normais Doença de Caroli

Caso Clínico • Biópsia hepática (06/06/06): Infiltrado inflamatório mononuclear, moderada fibrose. Parênquima: - reação gigantocitária, formação de pseudo-rosetas, com colestase intracanalicular - focos de hematopoiese - depósito de ferro em células Kuppfer Colestase hepática padrão parenquimatoso

Caso Clínico • Biópsia hepática (11/09/06): O material enviado consiste de fragmento filiforme de tecido pardo esverdeado e firme elástico, medindo 1. 6 x 0. 2 cm. O exame histológico revela tecido hepático com arquitetura alterada, apresentando extensas áreas de fibrose que emitem septos que circunscrevem nódulos e isolam hepatócitos. Notase colestase intra canalicular hepatocitária, transformação gigantocitária de degeneração hidrópica. Em alguns espaços porta, não foram identificados ductos biliares originais. Cirrose hepática com colestase e transformação gigantocelular

Caso Clínico Infiltrado misto portal-septal (40 x) Desarranjo arquitetural com septos e destruição hepatocitária

Caso Clínico Colestase canalicular (40 x) Células gigantes (20 x)

Caso Clínico Células gigantes (10 x) Pseudo-rosetas (20 x)

Caso Clínico CMV ? Anemia hemolítica autoimune com hepatite de células gigantes é doença rara em crianças e está associada Hepatite de célulasnão gigantes com curso fatal. Rotineiramente é feito transplante, com anemia a literatura mostra alto hemolítica índice de recorrência. O esteróide ( Rituximab) é a forma mais comum de tirar o paciente do quadro de Insuficiência Hepática

Caso Clínico Reinternação 06/09/06: TAP: 15% • EG preservado, eupnéico, bastante ictérico, afebril, ativo • AR: MV pouco rude, s/ RA • ACV: RCR, 2 T, BNF, sopro 2+/4+ • Abd: hepatomegalia e hérnia umbilical • Ext: sem edemas – Ursacol 150 mg, ½cp, VO, 12/12 h – ADEK 1 ml, VO, 1 x ao dia – Kanakion 5 mg, IM, 1 x ao dia • Raio x tórax: normal • ECG: ritmo sinusal, Fc: 130 bpm, QRS entre 60º e 90º, sugestivo de sobrecarga de AE e bloqueio incompleto de ramo direito

Caso Clínico Hemo 08/09/06 10. 1 Ht% 28. 9 Leuc 12. 5 x 103 Difer 54/01/43/ 01 189 x 103 Plaq 08/09/06 p. H 7. 31 p. CO 2 24 p. O 2 118 HCO 3 12 BE -12 Acidose metabólica

Caso Clínico TGO TGP GGT FA BT BD BI 08/09/06 576 206 60 1389 31. 62 23. 72 7. 9 Ur/Cr Na/K Ca/Cl TAP Glicose Colesterol Triglicer 13/? 125/3. 5 -/99 11. 6 75 91 60

Caso Clínico • 16/09/06 - Transferência para BOX: – Grave, taquipnéia leve, icterícia (4+/4+), edemaciado, FA aberta e normal – Face: edema (1+/4+) – AR: MVR, FR: 44 irpm – ACV: RCR, 2 T, ss 1+/4+, FC: 124 bpm – Abd: globoso, edema de parede, hérnia umbilical, fígado 4 cm, baço 6 cm, s/ massas, RHA+, ascite? – MMII: cacifo 2+/4+, incoordenação – MMSS: incoordenação – Diurese +

Caso Clínico • Gasometria (16/09/06): p. H p. CO 2 p. O 2 HCO 3 BE Sat 7. 41 21 142 13 -10 99% Acidose metabólica compensada Colestase Encefalopatia hepática ? Edema cerebral ? Hipóxia

Caso Clínico • Prescrição: – SNG aberta – Vancomicina 70 mg, EV, 6/6 h (D 0) – Rocefim 680 mg, EV, 1 x ao dia (D 1) – Metronidazol – Omeprazol 7 mg, EV, 1 x ao dia – Lactulose 7 ml, SNG, 8/8 h – Manitol 15 ml, EV, 6/6 h – Solumedrol ( Metil-Prednisolona) 125 mg, EV, dias alternados – Concentrado de hemáceas – O 2 nasal

Caso Clínico • 24/09/06: – Paracentese: • • • Proteínas: FR Cloretos: FR Citometria: 100 cel/mm 3 Citologia: 70% mononucleares Glicemia: 62

Caso Clínico • 25/09/06 - Transferência para UTI – Criança grave, consciente, icterícia (3+/4+), taquipnéico, descorado, acianótico, edema generalizado, consciente, FA normotensa – AR: MVR, c/ roncos disseminados – ACV: RCR, 2 T, FC: 110 bpm – Abd: globoso, tenso, distendido, hérnia umbilical, piparot +, difícil palpação, RHA+ – MMII: edema, perfusão periférica lenta – Neur: pupila normal, reação à luz presente, reflexos profundos+

Caso Clínico – PA (mm. Hg): 124 x 66, 116 x 76, 73 x 26, 112 x 90 – Dx: 145, 121, 122, 82 – TAP: 5. 4% – Prescrição: • • • Fluconazol (D 7) Aciclovir (D 7) Albumina 1 x ao dia Prothromplex T: complexo protrombínico Octreotide total humano ( fatores II, VII, IX e X da coagulação)

Caso Clínico Linfócitos CD 20

Caso Clínico • 26/09/06: CD 20 positivo Iniciar Rituximab* 375 mg/m 2 dose semanal, total 3 -4 doses Fazer controle de Ig. G, profilaxia anti-fúngica e anti-viral *anticorpo monoclonal quimérico que se liga especificamente ao antígeno transmembrana CD 20 em linfócitos B, induzindo apoptose celular, as células tronco da medula óssea que evoluem para células B não possuem marcadores em sua superfície

Caso Clínico • 28/09/06: – Equimoses em locais de punções anteriores – Plaquetas: 40000 TAP: 1’ 18” • 29/09/06: – Sangramento ativo em local de dissecção venosa • 03 e 04/10/06: – Parada cárdio-respiratória

Caso Clínico • 09/10/06: – Aumento da uréia e creatinina uréia: 99 creatinina: 2. 0 • 11/10/06: – Anúria • 18/10/06: – Iniciado Cellcept (Micofenolato) 5 mg/Kg/dose, 2 x ao dia Inibe uma série de respostas dos linfócitos T e B, incluindo respostas mitogênicas e linfocíticas. Sua ação está na capacidade de inibir a síntese de purinas

Caso Clínico • Plasma com fator VIII • Concentrado de hemáceas • Albumina Insuficiência hepática Ascite refratária Síndrome hepatorrenal, secundários à Hepatite por células gigantes