Toshkent Tibbiyot Akademiyasi Portal gipertenziya va uning asoratlarini

Toshkent Tibbiyot Akademiyasi Portal gipertenziya va uning asoratlarini davolash

l Keyingi o’n yillikdagi tibbiyot rivojlanishi portal gipertenziyani o’rganish muammolarini tushunishga imkon berdi. Bu guruh bemorlarda bajariladigan yagona radikal usul jigar transplantatsiyasi hisoblanadi, lekin bu usul har doim ham o’z vaqtida bajarish imkoni yo’q va boshqa tomondan bu davolash usuli o’zining rivojlanish yo’lidadir.

O’zbekistonda portal gipertenziya xirurgiyasini rivojlanishi: Akademik Vohidov V. V. tomonidan Xirurgiya Ilmiy Markazi tashkil etilgandan buyon jigar sirrozi bilan kasallangan bemorlardagi poraltal gipertenziya asorati xirurgiyaning muhim tarkibiy qismi etib belgilangan edi. Birinchi portal gipertenziya anastamozi akademik Vohidov V. V. tomonidan 1976 -yil 23 aprelda bajarilgan.

O’zbekistonda portal gipertenziya xirurgiyasini rivojlanishi: Akademik Karimov Sh. I. rahbarligi ostida birinchi marta jigar sirrosi bilan kasallangan be’morlarda portal va arterial qon tomirlar arxitektonikasi o’rganildi, qizilo’ngach VKVsidan va oshqozonda qon ketishini angiografik-jigar orqali gemostazi joriy qilindi, qayta qon ketishini endovazkulyar amaliyotlar orqali to’xtatish va jigar yetishmovchiligi profilaktikasi tadbirlari qayta ishlab chiqildi.

Darvoza vena sistemasining anatomiyasi

Portal gipertenziya sindromi Darvoza venadagi bosimni 12 mm s. u. doimiy yuqori bo’lishi • 1. Portal qon oqishiga qarshilik oshishi (jigarda, uning ostida yoki ustida). 2. Portal qonning hajmini oshishi.

Portal gipertenziyaning etiologiyasi

Jigar cirrozining etiologiyasi bo’yicha Жигар циррозининг этиологияси бўйича тақсимлаш taqsimlash Autopsiya natijasi bo’yicha - 1% dan 11% gacha O’lim soni 14 dan 47 gacha 100 ming aholiga

Jigar sirrozidagi portal gipertenziyaning patogenezi а) mexanik (qaytarib bo’lmaydigan) faktor: biriktiruvchi to’qimani rivojlanishi va jigarda qon aylanishni qayta qurilishi. б) dinamik faktorlar: portokollateral tomirlarni perisinusoidal miofibroblastlarni va hujayralarni o’zgaruvchan qisqarishi.

Jigar sirrozidagi portal gipertenziyaning patogenezi Kompensatsiya bosqichi Subkompensatsiya bosqichi Dekompensatsiya bosqichi Portal bosim 250 -340 mm s. u. Portal bosim 350 -400 mm s. u. Portal qon aylanishni susayishi Porosistem oqmalarni ishlay boshlashi Portal bosim 350 -400 mm s. u Portal qon aylanishni keskin susayishi Yuqori portosistem shuntlashish Splanxnik va sistemli vazodilatatsiya Assit

Jigardan tashqari portal gipertenziya sabablari 1. Birlamchi jigardan tashqari portal gipertenziya - Darvoza va taloq venalarini tug’ma anomaliyalari 2. Ikkilamchi jigardan tashqari portal gipertenziya -Omfalit, kindik venasining flebiti, sepsis -Qorin bo’shlig’I a’zolarining yallig’lanish kasalliklari (pankreatit, appenditsit va boshqalar) - Travmalar, shu jumladan operasion А. Total jigardan tashqari portal gipertenziya Б. Segmentar jigardan tashqari portal gipertenziya

Jigar usti portal gipertenziyaning sabablari 1. Jigar venalarining obliteratsiyalovchi endoflebiti 2. Jigar venalarining zararlangan holda pastki kovak venaning(jigar venalari qo’yilgan joyida)segmentar okklyuziyasi. 3. Pastki kovak venaning jigar venalari quyilgan joyidan yuqorisidan va ularning hech qanday bir zararlanish belgilarisiz segmentar okklyuziyasi а. Pastki kovak vena o’zagining membranoz yopilishi б. Pastki kovak venaning chandiqli torayishi 4. Pastki kovak venaning total trombozi . Keyinchalik jigar venalarining bloki bilan.

Tabiiy portokaval oqmalar КОВ ЧОВ ДВ ПТВ ВБВ

Portal gipertenziyaning tasnifi (М. D. Patsior) Portal qon aylanishning to’sig’I joylashishi bo’yicha 1. Portal qon aylanishning jigar usti to’sig’i 2. Portal qon aylanishning jigar ichi to’sig’i 3. Portal qon aylanishning jigardan tashqari to’sig’i 4. Portal qon aylanishning aralash to’sig’i Klinik kechishi va darvoza-jigar qon aylanishi bo’yicha: А. Kompensatsiya bosqichi Б. Subkompensatsiya bosqichi В. Dekompensatsiya bosqichi

Klinik ko’rinishi Palmar eritema Meduza boshi Ginekomastiya Tomirli yulduzchalar

Labarator diagnostik belgilar Anemiya eritrositlar, leykositlar, trombositlar soni kamayib ketishi - gipersplenizm Sitolitik jaroyon va yetishmovchilik belgilari: jigar Billuribin, АST, АLТ larni oshishi Albumin, protrombin, xolesterin, fibrinogenlarni kamayib ketishi Disprotenimeya

Portal gipertenziyaning Child-Pugh bo’yicha xalqaro tasnifi Ballar soni Belgi 1 2 3 Аssit yo’q Tranzitor Doimiy Tranzitor Ifodalangan Ensefalopatiya yo’q Billirubin 30 mkmoll gacha 30 -50 mkmoll yuqori Albumin 35 gl yuqori 35 -28 gl kamroq Protrombin indeksi 65 -100% 65 -55% pastroq А Sinf – 5 -6 ball, В Sinf – 7 -9 ball, С Sinf– 10 va yuqori

Rentgenologik usullar V. Hemyazygus ni kengayishi O’ng tomonlama gidrotoraks Meda va qizilo’ngach venalarining varikoz kengayishi

Ultratovush tekshiruv UТТ. Splenomegaliya UТТ. Jigar kichiklashishi UТТ. Kengaygan darvoza venasi

Rangli doplerografiya Darvoza venasining trombozi Splenorenal shuntlar Darvoza venasi Portokaval shuntlar. Kindik venasining kengayishi ОК=LSК PPS

Shersinger А. К. Tasnifi bo’yicha varikoz kengaygan venalarni kengayish darajasi I 3 mm gacha Meda va qizilo’ngach VVK II 3 -5 mm III 5 mm kengroq

Kompyuter tomografiyasi Jigar arteriyasining ilonsimonligi. Pik sirrozi. Kattalashgan jigar. Kengaygan PKV Dekompensatsiya bosqichi Splenorenal shuntlar

Kompyuter tomografiyasi Кengaygan venalar paraezofagal Qizilo’ngach atrofidagi kollateral venalar Kengaygan kindik vena Splanorenal shuntlar Qorin oldi devoridagi kollaterallar

Radionukleid tekshiruv usullari Jigar sirrozidagi texnetsiy-99 bilan ssintigrafiya

Magnit-rezonans tomografiyasi Darvoza venasining trombozidan so’ng rivojlangan kollateral tarmoqlar Arteriovenoz fistula

Angiografik tekshiruv sxemasi

Angiografik tekshiruv usullar Seliakografiya PG ni dekompensatsiya bosqichidagi seliakografiyasi

Angiografik tekshiruv usullari Bilvosita portografiya Splenoportografiya.

Angiografik tekshiruv usullari Teri orqali jigar orqali portografiya. Darvoza venasining trombozi Kengaygan splenorenal shuntlar Kengaygan gastroezofageal shuntlar

Angiografik tekshiruv usullari Pastki kavagrafiya va gepatovenografiya Pastki kovak vena stenozi Jigar venasining stenozi Pastki kovak venaning okklyuziyasi Jigar venasining okklyuziyasi

Instrumental tekshiruv usullari. Biopsiya.

Portal gipertenziyaning davolash usullari. Tasnifi Davolash usullari Konservativ (terapevtik) Aralash usullar Xirurgik usullar Endoskopik usullar Endovaskulyar usullar

Portal gipertenziyaning jarroxlik davolashning vazifalari: 1. Portal sistemani dekompressiyasi 2. Portal sistemani boshqa qon ketish ehtimoli bor nozik sistemalardan ajratish (gastroezofageal venoz tarmog’idan) 3. Assit bilan kurashish

Portal gipertenziyaning operativ davolash usullari tasnifi 1. Portal sistemasidan yangi qon oqish yo’llarini hosil qiluvchi operatsiyalar а. Portokaval anastamozlar b. organopeksiya c. Omentopeksiya 2. Portal sistemasiga qon kelishini kamaytiruvchi operatsiyalar а. splenoektomiya b. qorin poyasini bog’lash 3. Portal sistemasini meda va qizilo’ngach venalaridan ajratuvchi oparatsiyalar а. Siguiri operatsiyasi b. Me’da proksimal qismini va qizilo’ngach pastki uchligini rezeksiyasi c. Me’da va qizilo’ngach venalarini bog’lash.

Portal gipertenziyaning operativ davolash usullari tasnifi 4. Jigar ichi arterial qon aylanishini va regeneratsiyasini yaxshilovchi operatsiyalar. a. Jigarni qisman rezeksiyasi b. Jigarni elektrodiatermokoagulyasi c. Jigar arteriyasini nevrotomiyasi d. arterioportal anostamozlar 5. Qorin bo’shlig’idan assitik suyuqlikni olib ketuvchi opertsiyalar а. Son teri osti venasi bilan anastamoz b. Peritoneovenoz shuntlash va boshqalar 6. Jigar transplantatsiyasi.

Jarroxlik davolash usullari A. S. Talma operatsiyasi Omentonefropeksiya 1. Portal sistemaga qon kelishini kamaytiruvchi operatsiyalar 2. Jigarda arterial qon aylanishini yaxshilovchi operatsiyalar 3. Gipersplenizmni korreksiyalash Splenoektomiya

Jarroxlik davolash usullar Bevosita portokaval shuntlash

Jarroxlik davolash usullar Portokaval shuntlash operatsiyasi

Selektiv portosistem shuntlash Distal splenorenal anastamoz Parsial splenorenal anastamoz

Portosistem shuntlash operatsiyasi natijalari va ularga ko’rsatmalar Yoshi-50 dan yuqori bo’lmasligi Child-Pugh tasnifi bo’yicha “А” sinfdagi bemorlar Miokard qisqarish qobilyatininormal ko’rsatkichlari Portal qon oqishini 500 ml/min yuqoriligi 40 yoshdan katta bemorlarni yashashligi 2 barobar kamroq Operatsiyadan keying o’lim “А” sinfda 10%, “С” sinfda 50%dan yuqori Ensefalopatiya – 5 -23% 2 yillik yashashligi – 75%, 3 yillik – 60%, 5 yillik – 50%

Qon ketishini to’xtatuvchi jarrohlik amaliyoti Sugiura amaliyoti Umumiy amaliyotdan keyingi o’lim 15 -28%, JTPG bemorlarda- 5, 5%. А sinfdagi jigar sirrozida 5 yillik yashashligi - 73%, В sinfda - 55%. JTPG bemorlarda 5 yillik yashashligi- 90, 5%.

Jigar transplantatsiyasi

Portal gipertenziyani rentgenoendovaskulyar jarrohligi

Endovaskulyar amaliyotlar Kateterlar Embolizatsiyalovchi vositalar

Endovaskulyar amaliyotlar Kateterlash usullari

Taloq arteriyasini surunkali embolizatsiyasi Portal bosim 45 -75 мм. s. u.

Gepatoliyenal soxa arxitektonikasi o’zgarishi va TAE ni klinik effekti l. Gipersplenizmni ЧМА bartaraf etish l. Jigarni qon bilan ta’minlanishini yaxshilovchi effekt СА МЧА l. Jigarni funksional ko’rsatkichlarini yaxshilash

TASE keyingi davrdagi seliakografiya МCHА surunkali embolizatsiyasi, ТА reembolizatsiyasi

Qizilo’ngach va me’da VKV teri orqali jigar orqali embolizatsiya usuli

VKV embolizatsiyasidan keyin darvoza vena arxitektonikasi o’zgarishi. l. Gepatofugal qon oqimini gepatopetalga o’tishi - 38, 5% l. Portakaval shunt shakllanishi: pastki tutqich venasiorqali - 34, 6% l. Liyenorenal shunt – 11, 5% l kindik venasi - 7, 7% l. Barvaqt Пупочная вена НБВ embolizatsiyalangan VKVningrekanalizatsiyasi, qo n bilan taminlanishida qo’shimchayo’llar shakllanishi - 5 (19, 2%)

Transyugulyar portosistem shuntlash

Transyugulyar jigar orqali portosistem shuntlash Жигар венаси Дарвоза венаси

Jigar orqali portosistem shuntlash

Fetal gepatositlarni transplantsiya

Fetal gepatotsitlarni transplantatsiya qilish usullari

Portal gipertenziyani kam invaziv davolashni asosiy yo’nalishlari. l. Taloq arteriyasi va qorin poyasining boshqa arteriyalari okklyuziyasi orqali arterial oqimni reduksiyasi. l. Jigarni areterial qon bilan taminlanishning yaxshilash uchun qorin poyasi o’zanida qon oqimini taqsimlanishi. l. Qon ketishini potensial manbasi sifatida qonni gastroezofageal shuntini bloklash. l. Darvoza venasida gepatopetal qon oqimini tiklash. l. Jigarni funksional xolatini tiklash.

Portal gipertenziyaning asoratlari 1. Qizilo’ngach va meda VKV qon ketishi 2. Аscit 3. O’tkir jigar yetishmovchiligi

Portal gipertenziyada qizilo’ngach VKV qon ketish uchrashi va undan keying o’lim Birlamchi qon ketish Pagliaro et al. (1994) D, Amico et al (1996) Cioni G/ et al. (1999) Maurizio R et al (2000) 4, 4100 yiliga 9100 yiliga 35100 yiliga 26100 yiliga Pascal et al/ 1998 36% Straus et al (1998) 22% Conn et al (1998) De Franchis R et al. 44% 100% Qayta qon ketish D, Amico et al (1996) D, Amico et al 1996) De Franchis R. et al Uchrashishi 76100 yiliga 63100 yiliga 36% 86% O’lim

VRVP va Oshqazondan qon ketish patogenizi.

Portal gipertenziyada meda va qizilo’ngach VKV qon ketishidagi xozirgi zamon davolash usullari Konservativ gemostatik terapiya Blikmor zondi bilan tamponada Endoskopik davolash Endovaskulyar davolash Shoshilinch jarroxlik amaliyotlari

Meda va qizilo’ngach VKV qon ketishidagi konservativ usullar l-Shokka qarshi kurashish l. Zokonstriktor terapiya (pituitrin, terlipressin, sandostatin, nitrinat) l-gemostatik terapiya l- plazma, qon quyish l- dezintoksikatsion terapiya l-gepatoprotektorlar 70 -95% hollarda qon ketishni to’xtatishni imkoni bo’ladi

Stengstaken-Blakemore zondi To’g’ri Noto’g’ri Asoratlar: asfiksiya, aspirasion pnevmoniya, qizilo’ngach yorilishi

Endoskopik davolash usuli Sklerozlash Bog’lash

Me’da va qizilo’ngach VKV qon ketishida xirurgik davolash usullari Qonayotgan venalarni bog’lash Tikuv apparatlarining qo’llanishi.

Qizilo’ngach VKV qon ketishda teri orqali jigar orqali portografiya

Endovaskulyar muolajalardan so’ngi portal bosimni o’zgarishi VKV o’tkir embolizasiyadan keyin + 89, 6± 6, 82 mm. suv. ust. TAE keyin ESA - 56, 4 4, 3 mm. suv. ust.

Jigar orqali portosistem shuntlash

Meda va qizilo’ngach VKV qon ketishida turli davolash usullarini natijalari Konservativ terapiya Xirurgik davolash 76% Villanueva C. 24 Leontev А. va mual. 91% Shercinger А. G Sarin et al. Gemostaz 3, 8% 92% 8% Endavaskulyar usullar Lo et al. 0% Planas et al 28% Avgerinos et al. 100% Endovaskulyar usullar 93% 47% 60% 76% 33% 29% 86% 21% 50% 100% Hovels J Cherkasov В. А Bacares R. Residivlar 60% 8, 2 17, 8% 91, 8% 98% 27% 55% Asoratlar

Portal gipertenziyadagi ascitni xirurgik davolash PG ascitni turlari: а. Tranzitor ascit b. rezestent ascit c. distrofik ascit Spontan ascit-peritonit – 8%. O’lim– 50% Patogenizi

Portal gipertenziyada ascitni xirurgik davolash usuli Koch va Schreiber limfovenoz Le Vinu bo’yicha anastamoz peritoneonevroz Taloq arteriyasini embolizatsiyasi shuntlash Transyugulyar portosistem shuntlash

Xulosa: 1. Portal gipertenziya – keng tarqalgan kasallik, ko’p xollarda jigar sirroziga olib keladi. . 2. Portal gipertenziyada qizilo’ngachning VKV sidan va oshqazondan qon ketishi xirurgik amaliyot uchun asosiy ko’rsatma xisoblanadi 3. Portal gipertenziyaning kompensatsiya davrida xirurgik amaliyotlar chegaralangan. 4. Kam invaziv amaliyotlar portal gipertenziyani barcha shakli va davrida qo’llaniladi hamda effektivdir. - Darvoza-jigar gemodinamikasi buzilishini korreksiyalash. - Qizilo’ngachning VKV si va oshqazonda qon ketishini oldini olish va davolash. - Jigarning funksional holatiga tasir o’tkazish.