LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO COME COMPONENTE DEL

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO COME COMPONENTE DEL GOVERNO CLINICO Dr. Rosario Lanzetta

LE DUE FACCE DI UNA STESSA MEDAGLIA La medicina è da sempre una pratica intrinsecamente rischiosa. Se da un lato offre l’opportunità di cura, dall’altro è potenzialmente dannosa.

HAMMURABI (1700 a. C. ) Se un medico cura un uomo libero … e lo guarisce sarà I legislatori pagato con dieci babilonesi, sicli d’argento, se guarisce uno schiavo sarà preoccupati dad’argento. una serie pagato con due sicli di decessi di pazienti Se un medico che cura un uomo libero causa la sua morte … gli dovuti a responsabilità saranno mozzate le dite. medica, crearono leggi Se un medico che cura uno ad hoccausa per la premiare la schiavo sua morte … comprerà un altro schiavo al qualità padrone. dell’assistenza o punire la sua assenza. Se un medico distrugge un occhio di un aristocratico sarà cecato il suo occhio Codice costituito da 282 leggi, scoperta nel 1901

PLINIO IL VECCHIO (29 -79 d. C. ) “Non c’è nessuna legge che castighi l’ignoranza dei medici, nessun esempio di pena capitale. Imparano a nostro rischio e pericolo e fanno esperienza a furia di ammazzare: solo il medico può uccidere nella più assoluta impunità” Naturalis Historia, XXIX, 8

CELSO AULO CORNELIO (14 a. C. - 37 d. C. ) “Un uomo prudente non deve toccare ciò che non è in grado di guarire, in quanto esiste il rischio di passare per assassino di colui che muore vittima, invece, del proprio destino; inoltre se vi sono forti timori, ma la situazione non è del tutto disperata, il medico deve informare i parenti che non vi sono grosse speranze e ciò per evitare di essere accusato, poi, di ignoranza o di impostura, quando la scienza dovesse cedere di fronte alla malattia” De Medicina, V, 26

I BARBARI Per le prestazioni mediche erano previsti una cauzione ed un onorario, una specie di modalità del tipo “soddisfatti o rimborsati”. In caso di fallimento delle cure mediche o danno da esse derivato era prevista la consegna alla vendetta dei familiari I Visigoti Gli Ostrogoti

ERNEST AMORY CODMAN (1869 -1940) “Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti e i punti deboli… discutere non solo i loro successi ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti…Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno…

COME VIENE INTERPRETATO OGGI L’ERRORE? (1) “La medicina era una volta semplice, inefficace e relativamente sicura; ora invece risulta essere complessa, efficace e potenzialmente pericolosa”. (Chantler, 1999)

COME VIENE INTERPRETATO OGGI L’ERRORE? (2)

COME VIENE INTERPRETATO OGGI L’ERRORE? (3) Secondo Karl Popper (1902 -1994), mentre in una visione tradizionale è comunemente accettato che la conoscenza si sviluppi con l’esperienza, essa in realtà migliora spesso attraverso il riconoscimento dell’errore ed il rifiuto sia delle vecchie conoscenze che delle teorie errate.

Gli errori: alcune definizioni • Il solo vero errore e' quello dal quale noi non impariamo nulla. (John Powell) • Le decisioni giuste vengono dall'esperienza. L'esperienza viene dalle decisioni sbagliate. (Arthur Bloch) • Un esperto e‘ uno che ha commesso tutti gli errori che si possono commettere in un campo molto ristretto. (Boher) • Esperienza e‘ il nome che tutti danno ai propri errori. (Oscar Wilde) • L'esperienza e‘ quella cosa meravigliosa che ti permette di riconoscere un errore ogni volta che lo commetti. (F. P. Jones) • Errare humanum est, perseverare autem diabolicum.

Il Governo Clinico

GOVERNO CLINICO LA “GOVERNANCE” DEI COMPORTAMENTI CLINICO – ASSISTENZIALI E’ DIRETTA A PERSEGUIRE L’APPROPRIATEZZA DELLE PRESTAZIONI, LA SICUREZZA E LA QUALITA’ DELLE STESSE , LA CORRETTA COMUNICAZIONE CON I PAZIENTI, LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE, NONCHE’ L’OTTIMALE UTILIZZO DELLE RISORSE E DELL’ EFFICIENZA CLINICA GIANNI GIORGI - FIASO

Governo clinico basato sull’appropriatezza Appropriatezza organizzativa Una prestazione è appropriata se erogata in un contesto tale (organizzativo e professionale) da “consumare” , a parità di efficacia , una minore quantità di risorse.

Alcune categorie di errore ERRORE NELL’USO DEI FARMACI Errore di prescrizione, preparazione, trascrizione, distribuzione, somministrazione, monitoraggio ERRORE CHIRURGICO Corpi estranei in cavità; intervento su parte o lato sbagliato; esecuzione chirurgica impropria; chirurgia non necessaria ERRORE NELL’USO Malfunzionamento per problemi di fabbricazione; DELLE malfunzionamento dovuto all’operatore; uso in APPARECCHIATURE condizioni non appropriate; manutenzione inadeguata; istruzioni inadeguate; pulizia non corretta ESAMI O PROCEDURE DIAGNOSTICHE Non eseguiti; programmati ma non eseguiti; eseguiti in modo inadeguato o scorretto; eseguiti su paziente sbagliato; non appropriati ERRORI NELLA TEMPISTICA Ritardo nel trattamento farmacologico; ritardo nell’esecuzione dell’intervento chirurgico; ritardo nella diagnosi; altri ritardi

Cause più frequenti di errore e di malpractice 15 % dei problemi dipendono da fattori individuali, l’ 85 % da fattori organizzativi • Aumento eccessivo dei carichi di lavoro/stress; • Situazioni di emergenza ed urgenza • Inadeguata dotazione organica del personale, supervisione inadeguata • Introduzione non pianificata e priva di adeguato periodo di prova di nuove procedure, di nuove regole organizzative, di nuove strategie…; • Mancanza, o non consultazione adeguata, di protocolli e linee guida presenti • Aumento ingiustificato della catena di trasmissione di dati e parametri, orale o scritta; Comunicazione inadeguata fra operatori • Utilizzo di personale non esperto; • Struttura edilizia dell’ambiente di lavoro o tecnologie inadeguate • Obiettivi in conflitto (per esempio, tra limiti economici dell’ assistenza ed esigenze cliniche).

Quanti sono gli errori in medicina? Per gli errori in medicina la “piramide” di Heinrich è stata usata per il seguente calcolo:

E’ la notizia che crea il fatto, o il fatto la notizia? Ad oggi non ci sono studi scientifici tali da poter indicare con esattezza il numero degli errori in medicina in Italia: • i dati forniti dai giornali sono assolutamente non credibili e basati unicamente su “voci”; • i dati forniti dalle associazioni di consumatori riflettono più dei “reclami” che dei veri e propri “errori”; • i dati forniti dalle compagnie di assicurazione riflettono un palese conflitto d’interesse oltre ad una storica “gestione passiva” dei sinistri; • sono le strutture sanitarie, le Regioni, le società scientifiche e le associazioni che devono preoccuparsi di raccogliere i dati sugli eventi avversi e sugli errori

GOVERNO CLINICO q MODELLO DI SISTEMA q APPROCCIO METODOLOGICO INTEGRATO E GLOBALE LA RESPONSABILITA’ DEL GOVERNO CLINICO NON PUÒ CHE ESSERE CHE DELLA DIREZIONE STRATEGICA

GOVERNO CLINICO NELL’AMBITO DELLA DIREZIONE STRATEGICA IL DIRETTORE GENERALE E’ RESPONSABILE: q DELLA ALLOCAZIONE DELLE RISORSE q DELLA PRECISA DEFINIZIONE DELLE DELEGHE ALLA DIREZIONE SANITARIA ED ALLA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO q NEL SOSTENERE IL CAMBIAMENTO NEI RAPPORTI INTERNI ED ESTERNI ALL’AZIENDA

STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO q EBM q EBHC q AUDIT CLINICO q H. T. A. q RISK MANAGEMENT L’ANALISI DI QUESTI STRUMENTI PONE INEQUIVOCABILMENTE IN CAPO ALLA DIREZIONE SANITARIA LA RESPONSABILITA’ GESTIONALE DEL GOVERNO CLINICO AZIENDALE , VERIFICANDO LA COERENZA DEI PROCESSI CON GLI OBIETTIVI PREFISSATI.

LA DIREZIONE MEDICA DI PRESIDIO SUPPORTA CON LE SUE COMPETENZE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI L’IMPLEMENTAZIONE DEGLI STRUMENTI DEL GOVERNO CLINICO PER LO SVILUPPO ED IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, DELLA SICUREZZA, DELLA CONTINUITA’ ED APPROPRIATEZZA DEI PROCESSI CLINICO ASSISTENZIALI

Aree di intervento del governo clinico Qualità tecnica Area dell’epidemiologia e dell’acquisizione d’informazioni per la valutazione dell’ appropriatezza e la qualità delle cure Comunicazione Formazione Qualità percepita Area dei rapporti con il pubblico, della soddisfazione del paziente e del dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti Governo Clinico Area della sintesi organizzativa e del coordinamento delle attività ospedaliere Comunicazione Formazione Efficienza Area della gestione delle risorse e della formazione, e del controllo di gestione Comunicazione Formazione Gestione del rischio Area dell’ igiene, della prevenzione, della sicurezza, della medicina legale e del risk management

CLINICAL RISK MANAGEMENT (LE ORIGINI) Crescente e rapida innovazione delle discipline biomediche Aumento della pressione economica sugli ospedali Estrema specializzazione della medicina Aumento del numero degli atti medici/paziente Riduzione del numero di giorni di degenza/paziente Parcellizzazione del paziente Crescita ed accentuazione della complessità dell’assistenza sanitaria Aumento del rischio di errore

CLINICAL RISK MANAGEMENT (IL PERCORSO) Confronto con standard istituzionali Analisi di benchmarking Incident reporting Root cause analysis Valutazione degli eventi avversi Correzione dei rischi: - reengineering organizzativo; - formazione; - etc. MONITORAGGIO CONTINUO Individuazione dei rischi

CLINICAL GOVERNANCE ED EBM DE VI E PAZIENTE E C N - BA SE D ACCOUNTABILITY: performance dei professionisti OPEN-NESS: - disponibilità a rendere pubbliche le performance; - coinvolgimento dei pazienti nella verifica degli standards di qualità; - individuazione dei rischi e dei provvedimenti per la loro riduzione; - passaggio dall’approccio blame a quello learning nella gestione degli errori. CO SC MU IE NI NT TA IF IC ’ A IE C O ’ A T S MEDICINE

OBIETTIVI E STRUMENTI DELLA CLINICAL GOVERNANCE C m lin an ica ag l r em isk en t EVIDENCE EF RI S CH IO FI CA C HT lini A, cal LG au , e dit tc , . ) CI A E AP PR IA TE ZZ A PR EV EN Z IO NE DE L PR O MONITORAGGIO DELLA PERFORMANCE ME DIC INE Customer satisfaction, etc. D E S A B

GLI STRUMENTI E LE BASI DELLA CLINICAL GOVERNANCE L’ ALBERO DELLA CLINICAL GOVERNANCE RADICI=BASI LOGICHE: RAMI=STRUMENTI: - gestione delle risorse e dei servizi; - attendibilità dei dati; - ricerca e sviluppo; - cultura dell’apprendimento - EBM; - risk management; - clinical audit; - health tecnology assessment; - linee guida

CLINICAL AUDIT (LA DEFINIZIONE) “. . . è una iniziativa condotta da clinici, che cerca di migliorare la qualità e gli outcome dell’assistenza attraverso una revisione strutturata tra pari, per mezzo della quale i clinici esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con standards espliciti e la modificano se necessario. ” FONTE: Fielding C. The role of clinical audit analyst. BMJ 1991; 302

CLINICAL AUDIT (GLI OBIETTIVI) “Pianificare e condurre clinical audit che, confrontando l’assistenza erogata con gli standard definiti, permettano di: - identificare le inappropriatezze; - verificare i risultati conseguenti al processo di cambiamento, in termini di processo e, se possibile, di esito”

LE FASI DELL’AUDIT CLINICO I FASE Preparazione dell’ audit II FASE Criteri di selezione Usare la metodologia III FASE Misurare le prestazioni IV FASE Produrre miglioramenti V FASE Sostenere il miglioramento Creare l’ambiente

HEALTH TECNOLOGY ASSESSMENT (LA DEFINIZIONE) . . . è un processo, mutuato dal mondo dell’industria, volto ad esaminare e diffondere le caratteristiche (sicurezza, efficiacia, applicabilità, indicazioni d’uso, costiefficacia, conseguenze socio-economiche ed etiche) di una tecnologia utilizzata a scopi assistenziali.

HEALTH TECNOLOGY ASSESSMENT (IL CAMPO D’APPLICAZIONE) Nel termine “tecnologie sanitarie” vengono compresi: gli strumenti, le attrezzature, i farmaci e le procedure medico-chirurgiche, nonché i sistemi organizzativi e di supporto entro cui le prestazioni ed i servizi assistenziali vengono erogati.

FASE 1 HTA IN CONCRETO Fase fondamentale legata alla rilevanza economica ed Selezione dell’oggetto della valutazione epidemiologica del “cosa” valutare FASE 2 Definito l’oggetto d’indagine, la valutazione viene affidata ad uno o Selezione e organizzazione gruppo di lavoro più soggetti (CRITICITA’: elevata professionalità tecnicospecialistica, gestione conflitto di interesse) FASE 3 impatto economico ed Relativa soprattutto a sicurezza, efficacia, Raccoltaorganizzativo e sintesi delle evidenze FASE 4 Valutazioni di sintesi sulla solidità delle evidenze disponibili Raccomandazioni FASE 5 L’HTA è una ricerca “action-oriented”, quindi la comunicazione è Comunicazione costituita da messaggi comprensibili per i soggetti interessati (CRITICITA’: informazione scientificamente corretta, ma diretta ad un “audience”necessità professionale e operativa richiede messaggi FASE 6 gli che (CRITICITA’: di evidenziare elementi di contesto per semplificati e concisi l’implementazione, complessità delle aziende sanitarie, autonomia Concretizzazione delle raccomandazioni dei professionisti)

LINEE GUIDA (LA DEFINIZIONE E LA VALENZA) . . . sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate in modo sistematico, sulla base di evidenze scientifiche o di pratica clinica. Hanno un notevole impatto sull’autonomia e la responsabilità dei clinici. Non hanno valenza prescrittiva, ma gli atteggiamenti diagnostico-terapeutici che si discostano da LG fortemente adottate vanno giustificati.

LINEE GUIDA DISSEMINAZIONE attraverso il PNLG e le società scientifiche IMPLEMENTAZIONE attraverso la trasformazione in clinical pathways contestualizzati MONITORAGGIO attraverso l’uso di indicatori FASE INTERNA TRASFERIMENTO FORMULAZIONE attraverso la creazione di gruppi di lavoro multidiciplinari e la raccolta delle evidenze FASE ESTERNA (DALLA FORMULAZIONE ALL’IMPLEMENTAZIONE)

LINEE GUIDA (LE RELAZIONI CON GLI ALTRI STRUMENTI) LINEE GUIDA Le analisi condotte con gli altri strumenti alimentano i processi di revisione delle linee guida Le linee guida offrono gli standard di riferimento per l’implementazione degli altri strumenti GLI ALTRI STRUMENTI

CLINICAL GOVERNANCE E MEDICI DI DIREZIONE OSPEDALIERA Direzioni Sanitarie PR OF ES S IO NA LE sono responsabili della Clinical Governance, intesa come l’unione delle tre dimensioni della qualità. QU AL I Epidemiologia e prevenzione Rappo rti ope à e to t i r l a inte tivi Qua itamen rni red c c a TA ’P ER CE PI QU AL IT A’ TA QUALITA’ ORGANIZZATIVA operano nell’ambito di varie aree di competenza. Ge st de ione ris lle ors e Igiene, prevenzione e sicurezza i ort p p Ra on il c lico b b pu

COME IMPLEMENTARE LA CLINICAL GOVERNANCE ? dal la vie bia tice ver me dal nto ne che vie pro che Cam no ne teg Sos bas e TOP DOWN BOTTOM UP FONTE: Halligan A, Donaldson L. Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ 2001; 322: 1413 -7

DECRETO n° 70 DEL 02/04/2015 • Punto 5. 2 Standard generali di qualità E’ necessario promuovere ed attivare standard secondo il modello del governo clinico per dare attuazione al cambiamento complessivo del sistema sanitario e fornire strumenti per lo sviluppo delle capacità organizzative necessarie a erogare un servizio di assistenza di qualità, sostenibile, responsabile, centrato sui bisogni della persona. Le strutture ospedaliere applicano le dimensioni del governo clinico secondo linee di indirizzo e profili organizzativi. (omissis) • Punto 5. 3 Standard per i Presidi ospedalieri di base e 1°livello - Gestione del Rischio Clinico - Sistema segnalazione di eventi avversi - Identificazione paziente, checklist operatoria, scheda unica di terapia. - Sistema di sorveglianza ICA, sanificazione, protocolli per la profilassi antibiotica, procedura lavaggio mani.

PRENDERE DECISIONI PROCESSO AD ALTO CONTENUTO EMOZIONALE A “ RAZIONALITA’ LIMITATA “ ( HERBERT SIMON ) PER UNA SANITA’ DI VALORE – SIR MUIR GRAY, WALTER RICCIARDI

La SANITÀ della COMPLESSITÀ L'importanza della LEADERSHIP

Per governare e guidare gli altri occorre essere capaci di governare se stessi e di cogliere i segnali che vengono dal proprio mondo interno

Che vuol dire: § Sviluppare la capacità di accettare e sostenere il peso della autorità e della responsabilità, e di elaborare in modo sano e intelligente i conflitti interni ed esterni § Stare bene nella propria pelle, mantenendo un contatto ravvicinato con i propri sentimenti accettando, senza negarli, anche quelli negativi § Reagire positivamente alle “mancanze” proprie e degli altri (difetti, incertezze, “ombre” …) accettandole e non interpretandole come vuoti da nascondere

Che vuol dire: § Costruire la propria progettualità equilibrando vita familiare e vita lavorativa § Non avere il bisogno di essere sempre al centro, di piacere a tutti i costi § Imparare a dire di no

Sviluppo comune di § Autonomia § Empatia § Sicurezza di sé § Affettività § Indipendenza § Aggressività E § Abilità nei rapporti § Iniziativa § Comportamenti di sostegno e cura § Competitività § Cooperazione § Pensiero analitico § Pensiero sintetico e intuitivo

5 comportamenti chiave di un leader • Chiarezza : esprimere chiaramente cosa va fatto • Comunicabilità: ascoltare, offrendo e accettando feedback sia positivi che negativi • Coerenza: stabilire un rapporto di fiducia per mezzo di con un comportamento coerente • Altruismo: mostrare rispetto e interesse verso se stesso e gli altri anche quando le azioni altrui non sono gradite • Creatività: creare opportunità di crescita professionale per il personale prevenendo eventuali fallimenti

Caratteristiche personali chiave Autostima: credere veramente di poter fare la differenza e di avere un effetto positivo Autorevolezza: usare la propria posizione ed influenza nell'organizzazione per ottenere i migliori risultati possibili Visione del futuro: proiettarsi in avanti e agire in modo da ottenere risultati sia a breve e che a lungo termine

Secondo Mc. Clelland nell'individuo esistono tre istanze principali POTERE AFFILIAZIONE SUCCESSO Ai quali va aggiunto il bisogno di competenza

UNA DEFINIZIONE DI COMPETENZA CONOSCENZE COMPETENZA ESPERIENZE FINALIZZATE CAPACITA’

Quali saperi di fronte al cambiamento sapere saper fare saper “essere nel cambiamento” • • conoscenze bagaglio esperienzale convinzioni … • • competenze skill abilità (manuali ed intellettuali) … • riconoscere e gestire gli stati emotivi nei rapporti interpersonali e dentro di sè • atteggiamenti, come elementi di approccio alla situazione: - motivazione - interesse - fiducia in sé stessi (…) • …

I percorsi formativi per affrontare e sostenere il cambiamento • Il coinvolgimento ed il protagonismo dei policy maker e dei top manager sono essenziali nella gestione delle organizzazioni sanitarie e soprattutto del loro cambiamento • E’ importante prevedere un percorso formativo che comprenda – Lo sviluppo personale – Un percorso di sviluppo che comprenda un ampio arco della vita professionale

Investire in leadership, Formare i leader • La leadership è una chiave essenziale per la gestione dei sistemi complessi • La leadership ha una dimensione etica – personale – comunità • Leader si può diventare attraverso un percorso formativo • È opportuno investire in leadership diffusa piuttosto che su singoli leader • Ci vuole tempo ! Ma non ne ……abbiamo !!!

GRAZIE PER L’ATTENZIONE