Hipertenso Arterial e Exerccio Fsico Tiago Peanha Applied

Hipertensão Arterial e Exercício Físico Tiago Peçanha Applied Physiology & Nutrition Research Group Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo

Caso 1 Homem, 42 anos, recém casado. Descobriu no exame da empresa - Hipertensão sem complicações PArep=142/94 mm. Hg, FC rep = 67 bpm – PAvig = 140/90 mm. Hg. Fez check-up completo: Estatura 183 cm, Peso=87 kg, cintura = 101 cm, glicemia = 94 mg/dl, colesterol = 186, HDL=41 , LDL= 99 e TG = 140 mg/dl Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 2 Mulher, 52 anos, separada. Hipertensa há 5 anos, apresenta algum grau de proteinúria. PA rep pre-tratamento = 150/98 mm. Hg, PAvig = 142/94 mm. Hg. PA pós tratamento - PArep=138/84 mm. Hg. Avaliação laboratorial: Estatura 166 cm, Peso= 77 kg, cintura = 90 cm, glicemia = 110 mg/dl, colesterol = 210, HDL= 42, LDL=135 e TG = 154 mg/dl. Toma captopril e atenolol. Quer fazer musculação e hidroginástica.

Conceito • É uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mm. Hg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco. 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Quadro clínico • • • Sensação de peso na nuca Cefaléia Tonturas Desconforto precordial Turvação visual ASSINTOMÁTICO !!!

Fatores de risco • • • Idade (homem > 55 anos / mulher > 65 anos) Gênero Etnia Excesso de peso e obesidade Ingestão de Sal Ingestão de Álcool Sedentarismo Hereditariedade Dislipidemia Estresse Tabagismo 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Hipertensão Arterial – Prevalência BRASIL - HOMENS

Hipertensão Arterial – Prevalência BRASIL - MULHERES

Hipertensão Arterial – Impacto Clínico • Responsável por 7, 5 milhões de mortes no mundo (12, 8% do total de óbitos anuais) • Um dos principais fatores de risco para DCV • AVC e o IAM são as duas maiores causas de óbito cardiovascular • Cerca de 50% dos óbitos por DAC e 65% por AVE são decorrentes da HAS 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Impacto Clínico - Complicações Lesões de Órgãos-Alvo Hipertrofia Cardíaca ↓ Insuficiência Cardíaca Aneurismas ↓ AVC ou ou Doença Artéria Coronária ↓ Infartos Lacunares ↓ Demência Insuficiência Renal ↓ Morte Transplante Retinopatia ↓ Cegueira

Aneurismas Cerebrais

Hipertensão Arterial – Fisiopatologia Ambiente Sistema Nervoso Simpático Função Renal Genética Sistema Renina Angiotensina Disfunção Endotelial Função/Estrutura Pressão Arterial = Débito cardíaco x Resistência periférica Normotensão Hipertensão ↑ débito cardíaco ↑ resistência

HIPERTENSÃO ARTERIAL = ↑ PAREDE/LUZ AUMENTO DA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA NORMOTENSO HIPERTENSO

Diagnóstico Cuidados pré-avaliação Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Normal ≤ 120 ≤ 80 Pré-Hipertensão 121 -129 81 -89 Hipertensão estágio 1 140 -159 90 -99 Hipertensão estágio 2 160 -179 100 -109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 < 90 mm. Hg 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016

Medida Ambulatorial da PA (MAPA) Valores de referência para definição de hipertensão arterial pelas medidas da MAPA Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Vigília ≥ 135 ≥ 85 Sono ≥ 120 ≥ 70 24 horas ≥ 130 ≥ 80 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Tratamento • Medicamentoso • Não-medicamentoso 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO HIPERTENSÃO Fatores de Risco: SEXO/IDADE – HOMEM ≥ 55 ANOS MULHER ≥ 65 ANOS HEREDITARIEDADE Pai < 55 anos; Mãe < 65 anos Resistência à Insulina Glicemia > 100 LESÃO DE ÓRGÃO ALVO Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Pré-Hipertensão 121 -129 81 -89 Hipertensão estágio 1 140 -159 90 -99 Hipertensão estágio 2 160 -179 100 -109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 OBESIDADE IMC ≥ 30 KG/M 2; CA > 102 H; 88 M FUMO DISLIPIDEMIAS CT > 190, LDL > 115, HDL < 40 H/< 46 M; TG > 150 mg/dl Medicamento DOENÇA CV, RENAL, DM 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

CLASSIFICAÇÃO DO RISCO PRE-HIPERTENSÃO 130 -139 85 -89 140 -159 90 -99 160 -179 100 -109 > 180/110 Sem FR Sem Risco Adicional Risco Baixo 1 -2 FR Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto > 3 FR LOA DM Risco Moderado Risco Alto COND. CLINIC Risco Alto Risco Moderado Risco Alto 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

DECISÃO TERAPÊUTICA PRE-HIPERTENSÃO 130 -139 85 -89 140 -159 90 -99 160 -179 100 -109 > 180/110 Sem FR Não Med 3 -6 meses Não Med + Med 1 -2 FR Não Med 3 -6 meses Não Med + Med > 3 FR LOA DM Não Med + Med COND. CLINIC Não Med + Med 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

METAS DE CONTROLE HIPERTENSÃO 140 -159 90 -99 160 -179 100 -109 > 180/110 Sem FR < 140/90 mm. Hg 1 -2 FR < 140/90 mm. Hg < 130/80 mm. Hg > 3 FR LOA DM < 130/80 mm. Hg COND. CLINIC < 130/80 mm. Hg 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Tratamento Medicamentoso 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Tratamento Não-Medicamentoso

Caso 1 Homem, 42 anos, recém casado. Descobriu no exame da empresa - Hipertensão sem complicações PArep=142/94 mm. Hg, FC rep = 67 bpm – PAvig = 140/90 mm. Hg. Fez check-up completo: Estatura 183 cm, Peso=87 kg, cintura = 101 cm, glicemia = 94 mg/dl, colesterol = 186, HDL=41 , LDL= 99 e TG = 140 mg/dl Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 1 - Clínica Classificação da Pressão arterial? Qual o risco global dele? Qual a conduta terapêutica indicada?

Caso 2 Mulher, 52 anos, separada. Hipertensa há 5 anos, apresenta algum grau de proteinúria. PA rep pre-tratamento = 150/98 mm. Hg, PAvig = 142/94 mm. Hg. PA pós tratamento - PArep=138/84 mm. Hg. Avaliação laboratorial: Estatura 166 cm, Peso= 77 kg, cintura = 90 cm, glicemia = 110 mg/dl, colesterol = 210, HDL= 42, LDL=135 e TG = 154 mg/dl. Toma captopril e atenolol. Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 2 - Clínica Classificação da Pressão arterial? Qual o risco global dela? Qual a conduta terapêutica indicada? Está controlada?

Exercício Físico e Hipertensão Arterial

Exercício Físico - Tratamento O PACIENTE HIPERTENSO DEVE REALIZAR EXERCÍCIO FÍSICO ? NÃO SIM

Riscos • Qual é o principal risco do exercício físico para hipertensos ?

O que acontece com a PA durante o exercício ?

Pressão Arterial durante o Exercício Aeróbico

Pressão Arterial durante o Exercício Resistido

Riscos de Elevação da Pressão Arterial Picos pressóricos: Fator de risco para ruptura de aneurismas, levando ao acidente vascular cerebral hemorrágico (Veermer et al. Stroke 28: 805 -8, 1997) “ O exercício físico extremo leva a um risco três vezes maior de rompimento de aneurismas nas 2 horas subsequentes” (Anderson et al. Stroke 34: 1771 -6, 2003) Hipertensos: Maior chance de ter aneurismas cereberais

Como minimizar o risco?

Como minimizar o risco? • Garantir que o hipertenso esteja usando o medicamento. • Estudos demonstram que o medicamento não apenas reduz a PA de repouso, como também reduz a resposta da PA ao exercício aeróbio e resistido.

Como minimizar o risco?

Como minimizar o risco? • Medida da Pressão Arterial – Antes (Aeróbico) Não iniciar a sessão se: PA > 160 x 105 mm. Hg ACSM, 2004

Como minimizar o risco? • Medida da Pressão Arterial – Durante o aeróbico • Reduzir intensidade se: PA > 180/105 mm. Hg • Interromper a sessão se: PA > 220 x 110 mm. Hg ACSM, 2004

Como minimizar o risco? Cuidados na prescrição Intensidade Massa muscular Duração

Aeróbico ou Resistido ?

Como minimizar o risco? • Medida da Pressão Arterial – Antes (Resistido) Não iniciar a sessão se: PA > 160 x 105 mm. Hg ACSM, 2004

Como minimizar o risco? • Medida da Pressão Arterial – Durante o Resistido (? ) ACSM, 2004

A medida da pressão arterial durante o exercício resistido subestima os valores reais.

Como minimizar o risco? Cuidados na prescrição Intensidade Atingir a fadiga Massa muscular Intervalo Duração Manobra de valsalva

Utilizar fadiga moderada

Sumário – Riscos • ↑↑ PA – romp. de aneurismas • Garantir que o aluno está tomando remédio • Medir PA – Não iniciar se PA > 160 x 105 – Aeróbico: reduzir se PA > 180 x 105; interromper se PA > 220 x 110 – Resistido: Medida durante não é válida • Aeróbio – Utilizar menores intensidades – Duração na afeta – Utilizar maiores massas musculares • Resistido: – – – Utilizar menores intensidades Utilizar menor duração e evitar fadiga concêntrica Utilizar menores grupamentos musculares Utilizar maiores intervalos Evitar manobra de valsalva

Caso 1 Homem, 42 anos, recém casado. Descobriu no exame da empresa - Hipertensão sem complicações PArep=142/94 mm. Hg, FC rep = 67 bpm – PAvig = 140/90 mm. Hg. Fez check-up completo: Estatura 183 cm, Peso=87 kg, cintura = 101 cm, glicemia = 94 mg/dl, colesterol = 186, HDL=41 , LDL= 99 e TG = 140 mg/dl Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 1 - Clínica Qual o risco do exercício?

Caso 2 Mulher, 52 anos, separada. Hipertensa há 5 anos, apresenta algum grau de proteinúria. PA rep pre-tratamento = 150/98 mm. Hg, PAvig = 142/94 mm. Hg. PA pós tratamento - PArep=138/84 mm. Hg. Avaliação laboratorial: Estatura 166 cm, Peso= 77 kg, cintura = 90 cm, glicemia = 110 mg/dl, colesterol = 210, HDL= 42, LDL=135 e TG = 154 mg/dl. Toma captopril e atenolol. Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 2 - Clínica Qual o risco do exercício ?

Mas e os benefícios ?

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL AERÓBICO AGUDOS CRÔNICOS RESISTIDO AGUDOS CRÔNICOS

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL AERÓBICO AGUDOS CRÔNICOS RESISTIDO AGUDOS CRÔNICOS

Hipotensão Pós-Exercício Aeróbico • Hipotensão pós-exercício (dados LAHAM)

Hipotensão Pós-Exercício Aeróbico Cicloergômetro, 45 min, 50% VO 2 max, hipertensos idosos Rondon et al. JACC. 39(2); 676 -82, 2000.

IMPORT NCIA CLÍNICA HPE - AERÓBIO MAGNITUDE SIGNIFICANTE DURAÇÃO PROLONGADA Hipertensos: Maioria observa queda Queda de até 40 mm. Hg Média – 10 a 20 mm. Hg Duração – até 16 horas

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL AERÓBICO AGUDOS CRÔNICOS RESISTIDO AGUDOS CRÔNICOS

Redução da Pressão Arterial – Treinamento Aeróbico Status de Hipertensão N Queda da PAS Queda da PAD Normotensos 29 -0, 75 (-2, 2 à +0, 69) -1, 1 (-2, 2 à -0, 1) Pré-hipertensos 50 -2, 1 (-3, 3 à - 0, 83) -1, 7 (-2, 7 à -0, 68) Hipertensos 26 -8, 3 (-10, 7 à -6, 0) -5, 2 (-6, 9 à -3, 4) Cornelissen & Smart. J Am Heart Assoc. , 2014

Efeito de medicamentos. . ↓ PAS - 9 mm. Hg ↓ PAD - 4 mm. Hg ↓ PAD - 7 mm. Hg ↓ PAS - 8 mm. Hg ↓ PAS - 10 mm. Hg ↓ PAD - 5 mm. Hg ↓ PAD - 6 mm. Hg Law et al. BMJ (2003): 1 -8.

Efeito de outras medidas. . . 7ª Diretriz Brasileira de HT, 2016

Pressão Arterial Ambulatorial PAS = ↓ 3, 2 mm. Hg / PAD = ↓ 2, 7 mm. Hg ↓ PAS e PAD de 3 mm. Hg: ↓ DAC em 5%, ↓ AVC em 8%, ↓ mortalidade geral em 4%

Benefício Crônicos - Tratamento 58 Pacientes sem medicação 47 Pacientes com medicação Só 4 diminuíram PA menos de 5 mm. Hg 23 continuaram com medicação 14 diminuíram dose ou droga 24 pararam a medicação (Cade et al. Am. J. Med. 77: 785 -90, 1984. )

PRESSÃO ARTERIAL – DURANTE EXERCÍCIO O treinamento reduz a PA para uma mesma carga absoluta de exercício

PRESSÃO ARTERIAL – DURANTE ESTRESSE LEGENDA: PS = discurso em público AI = falar sobre algo que deixou com raiva MT= desenhar uma estrela CP = cold pressor test Barra preta = perda de peso Barra cinza = trein. físico Barra clara = controle Georgiades. et al. , Hypertension, 2000; 36: 171 -176. O treinamento reduz a PA em situações de estresse

Custos do Tratamento Gasto com tratamento Bauru – HT – 2007 - R$ 804, 97 Após treinamento físico (12 meses) Reduziu 28% - número de consultas 45, 1% - número de exames 18, 2% - consumo de medicamentos Totalizando uma economia de 35, 8% Rolim, Amaral e Monteiro, Revista Hipertensão, 2007

Respostas Individuais 25 % NÃO MUDAM A PA 75 % REDUZIRAM A PA “VARIAÇÕES GENÉTICAS PODEM AFETAR A REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL COM EXERCÍCIO AERÓBICO” Hagberg, JM. et al. Hypertension, 1999

Fatores que influenciam o efeito hipotensor crônico do exercício aeróbico

Fatores que influenciam o efeito hipotensor crônico do exercício aeróbico • Intensidade da sessão Intensidade PAS PAD Baixa - 0, 073 (-2, 8 à +2, 9) +0, 32 (-1. 9 à +2, 5) Moderada - 4, 8 (-7, 5 à -2, 2) -2, 3 (-3, 3 à -1, 3) Alta -3, 6 (-4, 7 à -2, 5) -3, 1 (-4, 3 à -1, 9) Cornelissen & Smart. J Am Heart Assoc. , 2013.

Fatores que influenciam o efeito hipotensor crônico do exercício aeróbico • Duração da sessão (min) PAS PAD < 30 - 0, 43 (-3, 4 à +2, 5) +0. 62 (-1. 0 à +2. 3) 30 – 45 - 3, 8 (-4, 9 à -2, 6) -3. 3 (-4. 4 à -2. 2) > 45 -2, 8 (-5, 0 à -0, 62) -1. 9 (-3. 1 à -0. 70) Cornelissen & Smart. J Am Heart Assoc. , 2013.

Fatores que influenciam o efeito hipotensor crônico do exercício aeróbico Frequência semanal Ishikawa-Takata, AJH, 16(8): 629 -33, 2003.

Fatores que influenciam o efeito hipotensor crônico do exercício aeróbico • Volume semanal Tempo semanal de exercício (min) PAS PAD < 150 -3. 6 (-4, 9 à -2, 2) -2. 7 (-4, 0 à -1, 4) 150 à 210 -3. 9 (-5, 8 à -2, 0) -2. 7 (-3, 8 à -1, 6) > 210 +0. 2 (-2, 3 à +2, 8) -0. 92 (-2, 6 à +0, 79) Cornelissen & Smart. J Am Heart Assoc. , 2013.

Sumário – Efeito Crônico Aeróbico • Benefícios – Crônicos • Redução importante da PA clínica, ambulatorial, durante o exercício e em situações de estresse; • Efeito semelhante a outras medidas medicamentosas e nãomedicamentosas; • Redução da necessidade de drogas; • Redução do custo do sistema público de saúde – Varia em função de: • Genética • Fatores do exercício (intensidade moderada é suficiente, acima de 30 min no mínimo, melhores resultados com maior frequência e volume semanal).

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL AERÓBICO AGUDOS CRÔNICOS RESISTIDO AGUDOS CRÔNICOS

Hipotensão Pós-Exercício Resistido PAS Mulheres HIPERTENSAS Medicadas (Captopril) 6 exercícios 40% de 1 RM 3 séries 20 rep PAD * PRÉ; # Sessão C, P<0, 05. Melo et al. , Blood Pressure Monitoring, 11: 183 -9, 2006.

Hipotensão Pós-Exercício Resistido PAS Mulheres HT Captopril 6 exercícios 40% de 1 RM 3 séries 20 rep # CONTROLE, P<0, 05. Vigília PAS PAD Controle 132 5 83 3 Exercício 125 4 # 78 2 # 10 HORAS VIGÍLIA Melo et al. , Blood Pressure Monitoring, 11: 183 -9, 2006.

Hipotensão Pós-Exercício Resistido IMPORT NCIA CLÍNICA AINDA CONTROVERSO MAIOR QUEDA - Menor intensidade - Maior massa muscular - Maior volume - Não treinados MAGNITUDE DURAÇÃO Poucos estudos - Ocorre no Laboratório - Ambulatorial - talvez MAIOR DURAÇÃO - Mulheres Medicadas - Homens Negros (sono)

BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NA HIPERTENSÃO ARTERIAL AERÓBICO AGUDOS CRÔNICOS RESISTIDO AGUDOS CRÔNICOS

Pressão Arterial Repouso - Treinamento Resistido Grupo Normotensos Pre-Hipertensos PAS 0, 0 (-2, 5, +2, 5) ↓ 3, 0 (-5, 1, -1, 0) ↓ 5, 7 (-9, 0, -2, 7) PAD ↓ 0, 9 (-2, 1, +2, 2) ↓ 3, 3 (-5, 3, -1, 4) ↓ 5, 2 (-8, 4, -1, 9) Mac. Donald et al. J Am Heart Assoc. , 2016

Treinamento Resistido Pressão Arterial Ambulatorial CARDOSO JR. et al. Clinics, 2010; 65(3): 317 -25.

RESPOSTA AO EXERCÍCIO RESISTIDO Homens Idosos Pré – 80% CVM Pós– Carga Pré Mesma carga relativa Mesma carga absoluta (Mc. Cartney et al. JAP 74: 1056 -60, 1993)

Sumário – Efeito Crônico Resistido • Benefícios – Crônicos • Reduz a PAS e PAD em pré-HT e HT – Aeróbio ainda é a primeira escolha • Reduz a PA durante o esforço físico • Melhora de outros fatores

Caso 1 Homem, 42 anos, recém casado. Descobriu no exame da empresa - Hipertensão sem complicações PArep=142/94 mm. Hg, FC rep = 67 bpm – PAvig = 140/90 mm. Hg. Fez check-up completo: Estatura 183 cm, Peso=87 kg, cintura = 101 cm, glicemia = 94 mg/dl, colesterol = 186, HDL=41 , LDL= 99 e TG = 140 mg/dl Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 1 - Clínica Quais os benefícios do exercício?

Caso 2 Mulher, 52 anos, separada. Hipertensa há 5 anos, apresenta algum grau de proteinúria. PA rep pre-tratamento = 150/98 mm. Hg, PAvig = 142/94 mm. Hg. PA pós tratamento - PArep=138/84 mm. Hg. Avaliação laboratorial: Estatura 166 cm, Peso= 77 kg, cintura = 90 cm, glicemia = 110 mg/dl, colesterol = 210, HDL= 42, LDL=135 e TG = 154 mg/dl. Toma captopril e atenolol. Quer fazer musculação e hidroginástica.

Caso 2 - Clínica Quais os benefícios do exercício?

Prescrição do Exercício para o Paciente Hipertenso Recomendações Básicas

Recomendações Básicas

O QUE HÁ DE NOVO ?

O QUE HÁ DE NOVO ? • Intensidade HIIT PAS = ↓ 12 mm. Hg PAD = ↓ 9 mm. Hg TREINAMENTO DE MODERADA-INTENSIDADE PAS = ↓ 4 mm. Hg PAD = ↓ 3 mm. Hg Hipertensos estágio 1 -2 AIT – intervalado 4 x 4 90 -95% FCmax – 3 min pausa ativa MIT – contínuo – 47 minutos – 70% FCmax Molmen-Hansen H. E. et al. European journal of Preventive Cardiology 2012 19: 151

Lembrar!!!!! Hipertensos: Maior chance de ter aneurismas cereberais (Isaksen et al. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 73: 185 -7, 2002) INTENSIDADE PA

O QUE HÁ DE NOVO ? Exercício de Preensão Manual (Handgrip) Apenas 5 estudos (apenas 1 com HT) Grupos pequenos

DICA DE LEITURA

Muito obrigado! tiagopecanha@usp. br