DOR NEONATAL EVIDNCIAS RECENTES Paulo R Margotto Escola

DOR NEONATAL: EVIDÊNCIAS RECENTES Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br XIII Jornada dos Médicos Residentes do Hospital Regional da Asa Sul: 25 -27/11/2010 pmargotto@gmail. com

DOR NEONATAL Ø Continuamos ainda machucando os nossos bebês? Ø Por quê? -falta de conhecimento? -desconhecimento das repercussões a longo prazo? -inadequados métodos para avaliação? “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos” Simons, 2003; Lawhon, 2010

DOR NEONATAL Ø UTI Neonatal: experiência dolorosa* Ø 10 s 14 dias: 14 proced/dia (1/3 -analgésicos) (Estes RN ficam por cerca de 20 min sem manuseio!) Ø (RN de 23 sem – 488 proced dolorosos na UTI Neonatal) -a maioria no primeiro dia -63, 6%: aspiração do tubo (a cada 4 hs) Cordero L(2001): 4 hs (90 RN) 8 hs (90 RN) -27 sem diferenças em: infecção nosocomial/pneumonia associada a ventilação/colonização bact via aérea/reintubação, DBP/mortalidade A redução da aspiração traqueal parece ser segura! *Ambiente barrulhento, caótico, estressante e doloroso! Barker, 1995; Anand, 2001; Simons, 2003; Badr, 2010; Carvalho, 2000

DOR NEONATAL Ø O RN sente dor? Até 1980 acreditava-se que não. No entanto, sabemos: -a partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células cuneiformes da columa espinhal -12 -20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex: -sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte -capaz de retirada reflexa a estimulo doloroso -24 -26 semanas: conexões completas -percepção dolorosa cortical é possível RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa -30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico -37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os não mielinizados Margotto. PR Puchalski M, 2002

DOR NEONATAL Linha do tempo da nocicepção Puchalski M, 2002

ØRN PRÉ-TERMO EXTREMO: Recomendação Internacional Para Reanimação -< 22 seman : sem esperanças de sobrevivência -22º - 226 seman: ponto de corte para sobrevivência -23 - 24 seman: ZONA CINZENTA Reanimação em base individual e de acordo com o desejo dos pais -25º - 256 seman: reanimação para todos Muitos países: a Zona Cinzenta está entre 25º 256 seman A Sala de Parto é o local 6 mais inadequado para decidir. Austrália: Dê 24º -24 o benefício : reanimados ao RN da dúvida Pignotti MS, 2008

DOR NEONATAL Ø Em resumo: os RN, incluindo os pré-termos extremos estão fisiológica e anatomicamente EQUIPADOS para: PERCEBER, REAGIR e ALGUM ENTENDIMENTO DA DOR Puchalski M, 2002

DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia -RN> sensibilidade a dor em relação ao adulto (3 a 10 minutos-Adulto x 30 -90 min- RN) Ø Por quê? Estresse ambiental -RN pré-termos >sensibilidade a dor x RN termo Ø Por quê? -Vias inibitórias descendentes subdesenvolvidas ativam neuromoduladores que bloqueiam a condução do estimulo doloroso -hiperinervação (área lesada) -proximidade das fibras de toque e dor (corno dorsal da medula espinhal) -alodinia: reação a um estímulo que não provoca dor (troca de fraldas) Apnéia, dessaturação, bradicardia hipertonicidade, mudanças na perfusão Anand, 2001; Puchalsky, 2002; Fitzgerald, 2005

DOR NEONATAL Base fisiológica da hiperalgesia -Maior limiar de dor nas extremidades superiores Ø Por quê? Fibras inibitórias descendentes ainda tem que crescer para porção lombar MUITO MAIS DOR NAS EXTREMIDADES INFERIORES -Inabilidade inata de enfrentar a dor o método primário: SUCCÃO (estimula as fibras sensoriais que bloqueiam a transmissão da dor) Importância dos cuidadores na implementação do Cuidado do Desenvolvimento Anand, 2001; Puchalsky, 2002; Lawhon, 2010

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø As respostas comportamentais e fisiológicas a dor repetitiva pode: • Extensão da Hemorragia intraventricular ou contribuir diretamente para: -hipoxia, hipercapnia, acidose, hiperglicemia, assincronia com o respirador, pneumotórax (causas importantes de hemorragia intraventricular) Anand, 1998, 2001

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø Hemorragia intraventricular (HIV) -Mainous et al(2007): punção de calcanhar (12 RN) queda da Sat. O 2/aumento da Pa. CO 2 com dilatação dos vasos cerebrais/ aumento do FSC Risco de HIV/IHPV (em 2/12 RN) Ø A enfermagem tem posição chave neste desfecho

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Perfuração esofágica Doença da Membrana Hialina Pneumotórax Lesão esofágica RN de 29 sem, 1300 g

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Hemorragia intraventricular Grau III Hidrocéfalo Pós-Hemorrágico Ecografia NORMAL

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo O desenvol. cerebral ocorre em um ambiente adverso em um momento crítico Ø -são produzidas dezenas de milhares de células cerebrais por minuto! (neurônios corticais: aumenta 10 x mais entre 17 -32 sem (pico entre 2832 sem) São programadas para locais específicos no cérebro A superestimulação de uma via neural (dor) pode levar a uma subestimulação ou subdesenvolvimento de outra via Rabinowicz, 1996; Puchalski, 2002; Als, 2004

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Plasticidade cerebral capacidade de ser formado ou moldado: cada experiência do pré-termo tem potencial para alterar o desenvolvimento cerebral). Diferente do que ocorre no cérebro do adulto -aumenta a vulnerabilidade para experiências precoces adversas desenvolvimento e comportamento anormais -ratos: após lesão nervosa alterações das vias sensoriais periférica e central persiste vida adulta explica alterações no comportamento -é benéfica e detrimental: -de positivo: regenera neurônios, recupera insultos cerebrais -de negativo: aumenta a vulnerabilidade a insultos adversos levando a desenvolvimento anormal e comportamento Rabinowicz, 1996; Alvares, 2000; Anand, 2000; Puchalski, 2002; Als, 2004

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø Pré-termos expostos a dor repetitiva: Duas respostas -exarcebação da resposta a dor Fatores contextuais -disensibilizado a dor modulam a resposta* Independente da resposta: conseqüência adversa permanente devido a alterações no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal *idade gestacional, , idade pós-natal, complicações neonatais, uso de sedativos, esteróides opióides, tipos de agulhas Grunau, 2005; Badr, 2010

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø Exarcebação da resposta a dor (Anand, 1998) -aumento da excitabilidade dos neuronios nociceptores da coluna espinhal -aumento da excitabilidade e receptividade dos neurônios da substância gelatinosa da coluna dorsal -mesmo estimulo tátil na região da hiperalgesia pode ativar as vias dor (alodinia) Ø Disensibilidade a dor (20% dos pré-termos extremos)(Johnston, 1999) -Estado de constante excitação autonômica (Grunua, 2001)--Desorganizado com o aumento do estresse (Als, 1991) -Exausto: tentativa repetitiva de comunicação sem resposta (Ranger, 2007). Não sente dor?

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Quando não há resposta de mudanças comportamental ou fisiológica, os clínicos assumem que a criança NÃO SENTE DOR! estes RN recebem menos tratamento Johnston, 1999; Ranger, 2007

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Fatores que explicam a falta de resposta a dor em RN pré-termos Ø -Johnston C (1999)120 RN (IG média de 28 seman) -24 RN sem resposta (20%) -Regressão logística: 4 variáveis significativas -idade pós-natal -idade pós-concepção -tempo do último procedimento doloroso -dormindo; acordado Os mais jovens, submetidos a procedimento doloroso recente e dormindo associam a falta de resposta a dor Não sentem dor ou sentem dor mas não podem responder? Resposta: Als´Synactive Theory of Development of Preterm RN desorganizado sob extremo estresse é incapaz de montar uma resposta coerente Importância Enfermagem: anotar o último procedimento doloroso/falta de suficiente recuperação

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø Estudo com Near-infrared spectroscopy (NISRS: mede a atividade funcional do córtex) demonstrou, em RN pré-termos extremos (25 sem) (Bartocci, 2006): -clara atividade evocada no córtex em resposta a dor -maior resposta nos meninos e no hemisfério esquerdo com venopução no lado direito

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva NISRS Acta Paed 2010 Ø atividade cortical pré-frontal em resposta à dor em recém-nascidos parece estar relacionada com as suas respostas emocionais ou stress Ø Nos pré-termos as respostas correlacionam-se com as respostas fisiológicas que refletem mais estresse que dor Ø O número de prodedimentos dolorosos podem alterar o padrão de subsequente processamento cortical da dor nos pré-termos (induz resposta cortical frontal assimétrica) (o estresse mental em adultos e crianças associa-se com ativação préfrontal assimétrica) Ø considerar os efeitos cumulativos da experiência dolorosa na regulação da emoção e do estresse nos recém-nascidos

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva Ø Lesão neuronal (excessiva ativação de N-Metil-DAspartato Ø -vulnerabilidade ao estresse Ø -alterações comportamentais (aumento da ansiedade, sensibilidade alterada a dor, distúrbio de atenção, deficientes habilidades sociais, comportamento auto-destrutivo) Ø preferência maior para o álcool Anand, 1999, 2000, 2001

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Ø Experiências no pré-termo podem alterar a função e estrutura cerebrais -RN entre 28 -33 semanas (8 controle/15 com Cuidados usando o NIDCAP): eletroencefalograma espectral por coerência, ressonância magnética Melhor coerência espectral do EEG (região frontal* esquerda, occipital e parietal), melhor escore Bayley II (escala mental, motor e comportamental) aos 9 meses corrigido, melhor condutividade funcional e melhor desfecho neuroestrutural (fibras mais maduras) no grupo NIDCAP *região vulnerável e que se desenvolve mais tarde

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Substância branca frontal CONTROLE Cápsula interna Maior anisotropia no grupo experimental sugere maior desenvolvimento da substância branca em relação aos controles NIDCAP Als H, 2004

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva Ø RN circuncidados sem analgesia -forte resposta a dor quando imunizados aos 4 -6 meses de idade Ø RN de diabéticas (vários controles de glicemia): hiperalgesia (hipersensibilidade e antecipação do sofrimento). Glicose não evitou! No entanto: Ø Diminuição das reações comportamentais a exposição a dor nos ex-prétermos em relação aos RN a termo (18 meses de idade corrigida) Ø Maior somatização entre 4 -5 anos (ex-RN de baixo peso) Ø Maior escore da dor quando ex-pré-termos foram expostos a figuras com experiências de dor (8 -10 anos) Ø Avaliação quantitativa: adolescentes ex-pré-termos: maior sensibilidade a dor somática Puchalski, 2002, Taddio, 1997, 2003, 2009

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva Ø Buskila D (2003): Avaliação quantitativa da dor: 120 (60 a termos/60 pré-termos) adolescentes (12 -18 anos): ex-pré-termos apresentaram maior sensibilidade a dor somática com significância maior nas meninas Os pré-termos podem ser mais pronos a desenvolveram síndromes dolorosas no futuro

DOR NEONATAL Repercussões a curto e longo prazo Dor repetitiva Ø Hohmeiser, 2010: resposta cerebral a dor-estímulo térmico- na idade de 11 -16 anos de ex-pré-termos (<=31 sem) e a termo na UTI Neonatal x Controles-RM funcional Aumento significativo de ativação cerebral a nível do córtex somatossensorial, córtex cingulado anterior e ínsula anterior* *componente efetivo da dor Cor magenta Pré-termo: vermelho; A termo: azul, Controles: verde

DOR NEONATAL Como avaliar Sociedade Americana de Dor: DOR COMO UM DOS SINAIS VITAIS-5º sinal vital Ø Difícil avaliação: há 40 formas de fazê-lo Ø dificuldade de verbalização e expressão Ø Então, o reconhecimento da dor é feito de forma indireta através de: - alterações comportamentais: mais consistentes e específicas : -choro, fronte, olhos, lábios, boca, língua, estado de vigília) - alterações fisiológicas: objetivas e sensíveis, mas não específicas da dor -frequências cardíacas e respiratória, Sat. O 2 -alterações neuroendócrinas -cortisol, catecolaminas Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Chaves DL, 2011. Anand, 2006; Ranger, 2007

DOR NEONATAL Como avaliar: Expressão Facial (78 -83%)* (77 -83%)* Língua tensa (75 -84%)* Aprofundamento do sulco nasolabial (79 -81%)* Choro: mais agudo, mais energia espectral, menos melodioso e mais áspero Acurácia (Stevens * B, 2008) ESCALAS

DOR NEONATAL Como avaliar

DOR NEONATAL Como avaliar Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010

DOR NEONATAL Como avaliar Foram Avaliadas 28 Escalas de utilização exclusiva em RN

DOR NEONATAL Como avaliar Ø Idealmente uma Escala útil deve requerer -mínimo de recursos financeiros e preparação -fácil de aplicar e fácil interpetação -consumir pouco tempo -permitir a quantificação da dor tanto em intensidade como duração -ser comparáveis as outras -deve ser adequada a idade do RN, ao contexto clínico e o tipo de dor Ø Até o momento: não existe uma Escala gold standard Ø Dentre as Escalas revistas, a NFCS (escala unidimensional) e a PIPP(escala multidimensional) satisfazem os critérios. Existe homogeneidade nas pontuações destas escalas Ø O mais importante: avaliação da dor prolongada (procedimentos dolorosos repetitivos. Qual Escala? EDIN Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010; Ranger, 2007; Guinsburg, 2010

DOR NEONATAL - Como avaliar Sistema de Codificação da Atitude Facial Neonatal - NFCS Vantagens: inclui apenas medidas comportamentais (atividade facial): quatro itens Pode ser usada até 18 meses NFCS MODIFICADA Rushforth JA, 1994 Confiabilidade inter-observador: 0. 91 -0, 94 DOR: 3 OU MAIS PONTOS Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010

DOR NEONATAL - Como avaliar PIPP (Perfil de Dor do Prematuro) Medidas comportamentais e fisiológicas; observar o RN por 45 segundos <=6: ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa Confiabilidade inter-observador: 0. 93 -0, 96 Thiago Pereira da Silva, Lincoln Justo da Silva, 2010

DOR NEONATAL - Como avaliar DOR PROLONGADA (Tem sido proposta para Dor aguda e principalmente Dor Prolongada) Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né: A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO Documento Científico do. . . Guinsburg, 2010

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Impacto ambiental na UTI Neonatal v. O Nascimento prematuro v desvia para UTI o crescimento do cérebro fetal (período rápido e crítico do desenvolvimento cerebral) v rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais Afeta várias áreas críticas do cresc. cerebral: Na UTI: desenvolvimento ao mesmo tempo Migração celular Sinaptogênese Mielinização Organização do cérebro Cérebro sem habilidade de interação v. Com o estresse, ruído, luz O desenv. sensorial neonatal amadurece em uma seqüência especifica: audição visão Vanden. Berg KA, 2007

DOR NEONATAL Impacto ambiental na UTI Neonatal v. Cuidados do Desenvolvimento Objetivo: minimizar o estresse para o cérebro v Visão: rápido desenv. conexões neuronais visuais (28 – 34 sem) a luz impacto direto na organização do SNC v luminosidade (cobrir isolete; desligue luzes) v permitir ritmo circadiano v Audição: prematuros são vulneráveis a altos ruídos v Hiperatividade v Alterações dos sinais vitais Devemos ajudá-los v. Conversas v Hipertensão arterial hemorragia intraventricular Uso de plugs auditivos: melhor PC Monitorar níveis de ruído (<45 d. B) e Índice de desen mental aos 18 m! Turk, 2009 v Telefone (80 decibéis) v v Bater na isolete (80 decibéis) v. Alarme (80 decibéis) Sulivan, 2008 Tamez, 2010

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais • Os tipos de abordagem não farmacológica da dor neonatal incluem: • Medidas Físicas, Cognitivas maternas e ambientais. • Para a parte física: • posicionamento, • o falar, • música. EVITAR! Aranda, 2005; Butt , 2000; Bo, 2000

DOR NEONATAL • Glicose Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas • o sabor doce tem o efeito analgésico(não por SOG) • Mais efetivo do que creme local anestésico para venopunção • Usa-se mergulhar a chupeta em sacarose (0, 1 ml) • O pico de efetividade é de 2 minutos e quando repetido, 2 minutos a cada 3 vezes • Para os RN de termo, usar 1 -2 ml de sacarose. • Para os bebês com < de 27 sem, usar com cautela, aos dados não estão muito bem estabelecidos. • Cochrane (2004): é seguro e efetivo • Harrison: 208 publicações (out/2010): cuidado padrão/não necessário mais estudos controlados • A Freqüência cardíaca pode aumentar www. paulomargotto. com. br Stevens, 2004; Johnston, 1999; Dilen, 2010; Liaw, 2010; Gradin, 2002, 2010

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas Gradin, 2010

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Glicose/Sucção nutritiva Dilen B (BIRTH 37: 2 June 2010). Melhor do que creme anestésico local Liu: JCN 2010; 19: 1604– 1611 A sucção nutritiva tem-se mostrado mais efetiva que a glicose Stevens, 1999; Carbajal, 1999

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas Glicose Ø Efeitos adversos descritos: -Gibins (2002): asfixia, dessaturação (3%) -Willis (1977): enterocolite necrosante (freqüência de administração: 8 -12 vezes ao dia) -Boyer(2004): sem benefício (medição de cortisol salivar) -Slater R (out/2010): inefetiva como droga analgésica Ø Harrison (2010): São necessários mais estudos: pré-termos extremos; doses repetidas; sacarose com opióides; uso em procedimentos como fundo de olho, punção lombar

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas Glicose Harrison D et al , Pediatrics, jun/Nov, 2010 Clicar aqui Para artigo integral Analgesic effects of sweet-tasting solutions for infants: current state of equipoise. Crianças de 1 -12 meses (imunização): reduz choro (RR: 0, 80 (0, 69 -0, 93) Efficacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review.

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas • Conforto materno: • as endorfinas são acionadas pelo contato físico; • a ocitocina conjuga, regula e potencializa a excreção de opiáceos endógenos. • A combinação de glicose e o contato físico: mais efetivo que medidas isoladas (RN a termo) • Administrar leite materno antes da venopunção mostrou redução da dor nos RN a termo. Upadhyay, 2004; Guinsburg, 2010

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas www. paulomargotto. com. br Imagem cedida – UTI Neonatal do Hospital Anchieta

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas Ø Aconchegar o recém-nascido Ø Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e extensoras Ø Usar o mínimo de fitas adesivas Ø Otimizar a monitorização não invasiva Ø Agrupar tarefas Ø Estimular o contato com os pais Ø Designar o melhor profissional para os RN mais críticos: falha de venopunção e PL: 20% cada; canulação intravenosa: >30% PL: punção lombar Simons, 2003; Guinsburg, 2001

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas • O cuidado Canguru, de Ray e Matinez da Colômbia • Reduz o choro em até 82% • As caretas faciais em 65%. (amamentação: potente analgésico!) • As mães reconhecem o choro de seus bebês. • Mas, a voz da mãe não é eficaz na redução da dor. Gray , 2000; Aranda, 2005

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas Antes do procedimento Ø PREPARAR O AMBIENTE: desligar rádio, alarmes desnecessários, falar baixo, evitar ações perturbadores ao redor do bebê Ø PREPARAR O BEBÊ (respeitar a dignidade do pré-termo: ele deve saber o que vai acontecer a seguir) -acordar o bebe conversando suavemente, afagando, acariciando, tocando, para acordar seguro -glicose na língua 2 minutos antes Oxida a Hb -creme anestésico (EMLA: lidocaína+prilocaína-risco teórico de metahemoglobinemia não comprovado -presença dos pais acariciando e conversando -restaurar a sensação de segurança (não deixar o bebê sozinho com a sua dor): presença dos pais A dor é um importante fator de qualidade de vida do bebê pré-termo. Aliviar a sua Dor é parte do seu cuidado diário Halimaa, 2003

DOR NEONATAL Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais Medidas não Farmacológicas • Portanto, há várias razões para considerar o tratamento da dor e do estresse do neonato. • É humano e ético dar conforto e aliviar a dor.

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Ø Estamos tratando os nossos bebês com dor ou estamos tratando nós mesmos? Ø Na UTI Neonatal, uma das grandes indicações do uso de analgésicos é o RN NA VENTILAÇÃO MEC NICA (VM) Ø -1996/1998: Uso de narcóticos melhora medidas comportamentais de conforto -aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepínicos nos RN em VM Ø No entanto, o uso destes agentes é altamente controverso Guinsburg, 1998; Saarrenmaa, 1996; Kennedy, 1999

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RN ventilado Ø A VM é uma intervenção potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia é rotina em adultos e criança maiores) Ø No entanto, para os RN ventilados o uso de analgésicos é controverso: dificuldade de avaliar dor crônica (não é válido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP) Ø Na dúvida: tratar todos? A evidência não respalda! Ø -uso de morfina: -aumento da duração da ventilação (1 DIA A MAIS) 46%) -hipotensão arterial (23 -26 sem): liberação de histamina -maior percentual de uso de inotrópicos (Fent 76% x Morf 84%) -diminuição da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf -retenção urinária -atraso para alcançar nutrição enteral total -infecções relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicações da nutrição parenteral, atraso do crescimento -maior risco de hemorragia intraventricular/leucomalácia periventricular Hall, 2007; Hall, 2005; Bhandari, 2005; Kennedy, 1999; Saarrenmaa, 1996; Anand, 2004

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RN Ventilado Analgesia em todo RN em ventilação mecânica? Semin Perinatol 2007; 31: 289 -297

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas-RNVentilado Adequada analgesia Melhora da função pulmonar Melhora dos índices de oxigenação Efeitos Adversos Hipotensão e rigidez torácica ↑doenças cardiovasculares em adultos HIV, leucomalacia periventricular e Morte Hall RW, 2008

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RN Ventilado Metanálise de Bellú R (2006) Ø Opioids for neonates receiving mechanical ventilation Conclusão dos revisores: Não há evidência suficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. Os opióides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliação clínica e avaliação dos indicadores de dor. Sem diferenças na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanência hospitalar, enterocolite necrosante

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RN Ventilado Para onde devemos ir agora? Ø Seria ético um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narcótico, benzodiazepínicos ou placebo? Ø É claramente antiético suspender uma terapia de benefícios comprovados. Assim , é ético este trial Ø Seria a única forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgésicos/sedativos nos RN ventilados Kennedy, 1999

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Ø DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO ? Qual é a evidência? Reservar as intervenções farmacológicas, tanto para a analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados -onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita, -quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital -quando as medidas ambientais mostraram-se falhas. -somente após a estabilização hemodinâmica A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal -restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a aspiração do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa) -evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”; posição prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenação); novos métodos de ventilação (ventilação mecânica automatizada) Hall RW, 2008 Hall, 2007; Kennedy KA, 1999; Grunau, 2004; Bancalari, 2010; Guinsburg, 2010

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas FENTANIL Vantagens: • rápida analgesia, • estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão arterial) • Bloqueia resposta ao estresse • Previne aumento da RVPulm; cruza rápido a barreira hematoencefálica (lipofílico) • Menor liberação de histamina (aumenta nível sérico em 150%) comparado à morfina (aumenta em 850%): causas dos efeitos hemodinâmicos Dose usual: EV continua 0, 5 a 2 mcg/kg/h Eventualmente doses mais altas Dose em ml = dose em mcg x peso x 24 /50 mcg ou Anand, 2007; Aranda, 2005; 78, 5 mcg) Guinsburg, 1998

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas FENTANIL Desvantagens • Rigidez da caixa torácica (> 2 mcg/kg/h) em push • Aumento da pressão intracraniana • Antidoto: Naloxone • Dependência (até 57% dos casos) após dose acumulada de (1, 6 mg/kg a 2, 5 mg/kg) ou após 5 dias de infusão contínua. • A abstinência pode ser minimizada por uma desmame lento (diminuir inicialmente 25%, seguido por diminuição de 10% cada 4 h. Aranda, 2005; Katz, 1994; Taddio, 2002; Caron, 2002

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA: Ø METADONA: Mytedom. R (1 mg/ml e 5 e 10 mg/comp) Equivalência: 0, 001 mg/kg fentanil 0, 1 mg/kg/dia de metadona -prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2 x VO -diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias Exemplo: RN de 1, 5 kg, recebendo 1µg/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Síndrome de abstinência? Este RN está recebendo 36 µg de fentanil/dia= 0, 036 mg de fentanil=0, 024 mg/kg/dia de fentanil. Realizando regra de três, temos: 0, 001 0, 024 x mg de metadona, ou seja: 2, 4 mg Guinsburg, 2009 1µg=0, 001 mg

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas MORFINA • potente efeito analgésico e sedativo, • ação prolongada e menor potencial para a tolerância. • Vida média mais longa: 9 h em RNPT e 6, 5 h em RNT (2 hs em crianças maiores e adultos) • O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com placebo, não deu suporte ao uso de rotina de morfina nos RN ventilados pela falta de efeitos analgésicos mensuráveis e ausência de efeito benéfico no prognóstico neurológico ruim. Dose: 5 -20 µg/Kg/h Simons, 2003; Aranda, 2005; Guinsburg, 1998

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Reações adversas dos Opióides • síndrome de abstinência (Fentanil/Morfina) • rigidez da caixa torácica (Fentanil) • laringoespasmo em RN a termo e pré-termos (Morfina) • diminuição da motilidade gastrintestinal (Morfina) • retenção urinária e hipotensão e bradicardia (Morfina) • Ventilação prolongada (Morfina) • Risco de hemorragia intracraniana e leucomalácia periventricular (Morfina) Aranda, 2005

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Tabela de Drogas Analgesia Droga Dose Apresentação Observação Fentanil 37 sem - Dor : moderada: 0, 5 -1, 0µg/Kg/h intensa : 1, 0 -2, 0 µg/Kg/h < 37 sem - Dor: moderada : 0, 5 µg/Kg/h intensa : 1, 0 µg/Kg/h Fentanil Naloxane 1 ml = 50 µg (Narcan ) 1 ml = 78, 5 µg Antídoto Morfina 37 sem moderada intensa < 37 sem moderada intensa Dimorf *1 ml = 10 mg = 10. 000µg *1 ml = 5 mg = 5000µg Dor : : 5 -10 µg/Kg/h : 10 -20 µg/Kg/h Dor: : 2 - 5 µg/ Kg /h : 5 -10 µg/ Kg /h 0, 1 mg/kg morfina: niveis séricos de histamina em 850%/fentanil: 150% (Anand, 2007) Naloxone (Narcan ) Antídoto: 0, 01 mg/ / Kg 1 ml=0, 4 mg (0, 025 ml/Kg) Margotto, PR, 2009

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Sedativos Benzodiazepínicos, como o MIDAZOLAM • promovem sedação, mas não analgesia • não devendo ser usados no lugar dos analgésicos, suprimem as respostas comportamentais a dor • potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo GABA • No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral) Stevens, 2000; Anand, 2007; Stevens, 2000; Cilia, 2010

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Midazolam Efeitos adversos neurológicos associados • Hipotensão arterial • Deficiente nível de consciência, evitar o pacote: midazolam+ fentanil • Movimentos discinéticos, • Abstinência (alta incidência) • Reações paradoxais: -mioclonia -atividade epileptiforme. • Bergman e cl, 1991: descreveram posturas distônicas, deficiente atenção visual, deficiente interação social e coreoatetose em crianças que fizeram uso de midazolam com fentanil por 4 -11 dias (os sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas). Anand (2007) explica mioclonia e convulsões devido a “resposta de desinibição” do GABA (tratamento: dose adicional) Anand, 2007; Aranda, 2005;

Ø Ø Ø DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Midazolam “Veneno na UTI Neonatal” Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais Deveríamos erradicar esta droga das Unidades Neonatais Osmolaridade: 2000 m. Osm/L (igual a do bicarbonato) Morte neuronal nos animais com supressão da atividade neuronal e dirige os neurônio em desenvolvimento para Sola A, 2010 cometer suicídio (Olney, 2004) NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS UTI DO HRAS: sedação (se necessária) em RN a termo Midazolam 0, 1 -0, 6 µg/Kg/min Dormonid Lanexat antídoto via nasal: 1 ml = 5000µg 0, 01 mg/Kg 0, 2 – 0, 3 mg/Kg 15 mg/3 ml 1 ml =0, 1 mg (mesmo produto EV) Margotto, 2009; Sola, 2010

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas KETAMINA • Derivado fenciclidina • Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou IM. • Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos receptores Nmetil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ. • Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas) Anand, 2007; Brislin, 2005

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas KETAMINA • O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas durante o período fetal tardio ou neonatal precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimento • as evidências demandam cuidadoso estudo prospectivo para avaliar o papel potencial da ketamina no controle da dor dos recém-nascidos prematuros doentes. Dose: 0, 25 -0. 5 mg/kg-intensa analgesia por 10 -15 min 1 -2 mg/kg EV-procedimentos dolorosos (redução de fratura) Ikonomidou C, 1999; Perlman, 2005

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Ø EXAME -exame doloroso -sucrose não alivia completamente -O´Sullivan, 2010: sucrose/enrolar o bebê/sucção nutritiva: menos dor) -Sun, 2010: Metanálise demonstra redução de escores, embora altos -anestésico tópico: efetividade limitada (Metha, 2010: 10 Exame, com 5 min-sem diferenças; melhor no 20 exame) Na UTI Neonatal do HRAS: Anestalcon. R (cloridrato de proximetacaína* 0, 5% (1 gota em cada olho 3 min antes) Ø CIRURGIA -processo doloroso Adoçar, Chupeta e Enrolar -anestésico tópico não trata adequadamente * corresponde a proparacaína -infusão contínua de remifentanil (Ultiva. R) -Sammantino, 2003: 0, 7 a 1 µg/kg/min em 6 RN -Sweeten, soother and swaddle for retinopathy of prematurity screening: a randomised placebo controlled trial.

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Cirurgia Dor: consequência inevitável. Faltam mais estudos Ø Lesão tecidual: profunda resposta fisiológica Ø Controle da dor: melhora dos resultados no PO* Ø Aliviar o estresse e a dor pré-operatória RN estressado, não vestido, , hipotérmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experiência da dor altos níveis de hormônios da adrenal (cortical como medular) mais suceptíveis ao estresse e complicações no PO) Ø Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias Ø Paracetamol: (via oral): Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual Ø 10 -15 mg/kg- RN a termo (cada 6 -8 hs) Ø 10 mg/kg - RN prematuro (cada 8 -12 hs) *PO: pós-operatório AAP, CPS, 2007; Hardcastle, 2010; Margotto, 2009

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Premedicação em Intubação semieletiva ou eletiva Ø Intubação traqueal é um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais. Ø Quando realizada sem analgesia e sedação, o procedimento está associado a dor e respostas fisiológicas adversas, como: • Hipoxia • Bradicardia • Maior tempo para intubação • Hipertensão arterial sistêmica • Hipertensão intracraniana • Hemorragia intraventricular e Leucomalácia em pré-termos • (90% na UTI Pediatrica x 23, 3% na UTI Neonatal) Byrne; Millar, 1984; Marshall, 1984; Lemyre, 1988; Bonow, 2004; Sarkar, 2006

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Premedicação em Intubação semieletiva ou eletiva Ø , Pokela e Koivisto (1994): no grupo com opióide (alfentanil +succinilcolina ) pré-intubação: -Menor pressão arterial; menor duração da hipoxia; menor tempo para a intubação -Sabemos que: Leslie, 2006; Bonow, 2004 -Índice de falha na intubação: 30% -Índice de sucesso: Resid-1º ano(56%) x Resid-2º ano(94%) Ø Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate.

DOR NEONATAL Medidas Farmacológicas Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva • Midazolam: não é droga de escolha devido aos riscos: com o fentanil parada cárdiorespiratória; hipotensão arterial; diminui o débito cardíaco; diminui fluxo sanguíneo cerebral; cinética variável (meia vida de 22 horas e em doses repetidas, 7 dias) ; não é analgésico; maior necessidade de reanimação; maior tendência a hipoxemia • Morfina: não foi demonstrada efetividade: início de ação com 5 min (pico entre 15 -30 min): não permite suficiente relaxamento para visualizar a via aérea; Período longo de início de ação para uma intubação. Intubação é um processo DOLOROSO, devemos fazer a ANALGESIA e NÃO SEDAÇÃO Lemyre, 2004; Kumar, 2010

DOR NEONATAL Ø A intubação traqueal deve ser sempre procedida por pessoal habilitado e experiente Sequência Rápida de Intubação na Unidade de Neonatologia do HRAS Rocurônio: 0, 5 mg/kg Ø Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina que tem início de ação por um a dois minutos e o fentanil. A administração do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrência de rigidez da parede torácica. Após a ventilação com máscara A intubação sem analgesia só deve ser realizada na sala de parto e em situações de risco de morte. grupo International Evidence-Based Group for Neonatal Pain; Feltman, 2010

DOR NEONATAL Conclusões Ø Os pré-termos emergem de um ambiente uterino seguro para um ambiente -barrulhento, estressante e doloroso Ø Falta-lhes a maturidade autonômica e funcional Ø Esta exposição pode alterar o desenvolvimento cerebral com repercussões comportamentais para toda a vida Ø O nascimento pré-termo rompe a progressão do desenvolvimento das estruturas cerebrais e afeta o desenvolvimento dos sistemas sensoriais Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas também o sucesso do neurodesenvolvimento Badr, 2010; Sullivan, 2008

DOR NEONATAL O estresse crônico na UTI Neonatal Ø Aumenta níveis de cortisol: altera a memória, o comportamento, capacidade de atenção, aumento do gasto energético com alteração no crescimento UTI NEONATAL: SALA DE INTENSO DESENVOLVIMENTO CEREBRAL A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal é restringir os procedimentos dolorosos: Punções de calcanhares, aspiração de traquéia, fixação de cateteres, agrupar Procedimentos. EVITAR: DBP, ECN, HIV, ROP: causas de morbidade a longo prazo Kennedy, 1999; Lawhon, 2010;

DOR NEONATAL Temos apenas um único cérebro durante toda a vida. Todas as experiências são importantes O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos. pmargotto@gmail. com; www. paulomargotto. com. br Lawhon, 2010 “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

DOR NEONATAL ØVamos continuar ainda machucando os nossos bebês? ACREDITAMOS QUE NUNCA MAIS! “Somos o que somos, mas somos principalmente o que fazemos para mudarmos o que somos”

DOR NEONATAL "Is intensive care becoming too intensive? " "Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Você está lutando para respirar e um gigantes enfia um tubo em sua boca. Você fica nauseado e quer vomitar. Você tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, alguém pensa que você está em coma e te sacode, só para ver se você acorda ou chora. . . Se você faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulsão. Freqüentemente vem alguém e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mãos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Após alguns dias você está tão exausto que não consegue nem mais respirar. . E você só pensa em dormir. . . . dormir" Carvalho, 2000 Ø Lembrem-se que as evidências mudam com o decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido Ø (Guinsburg, 2010)

DOR NEONATAL Conclusões: Filme (clicar no azul!)