HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL Hospital Adolfo Carit Eva

HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL ICTERICIA NEONATAL Hospital Adolfo Carit Eva Servicio de Neonatología Clínica de Ictericia Dra. Patricia Bolaños Azofeifa Dr. Javier Bejarano Sánchez

La clínica de Ictericia: HOMACE ▪ ▪ 90 pacientes mensuales 95 % lactancia 3 % ABO 2% otros ▪ Equipo interdisciplinario

Ictericia ▪ La hiperbilirrubinemia neonatal se manifiesta como la coloración amarillenta de la piel y mucosas que refleja un desequilibrio temporal entre la producción y la eliminación de la bilirrubina ▪ Piel, mucosas, escleras

Epidemiología • 66% de RN • 80% de RNP • 5 -25% patológica

Fisiopatología Factores que predisponen a la hiperbilirrubinemia neonatal ▪ ▪ ▪ ▪ Mayor número de eritrocitos Menor sobrevida de los eritrocitos Eritrocitos envejecidos en proceso de destrucción Ingesta oral disminuida y escasa flora bacteriana intestinal Mayor circulación entero-hepática Insuficiente funcionalidad hepática Presencia de sangrados y hematomas Ausencia de placenta

Fisiopatología

Clínica ▪ ▪ Fácil: Ictericia tardía, anemia, piel clara, ambiente iluminado, prematuros ▪ ▪ Difícil: Piel oscura, policitemia, ictericia precoz, neonatos en fototerapia

Clínica ▪ Bilirrubina nivel sérico: 4 -5 mg/d. L. ▪ Desnudar al bebé, ambiente iluminado, presión cutánea de ser necesario ▪ Sentido cefalo-caudal

Escala de Kramer modificada

Bilirrubinómetro

Ictericia Patológica ▪ ▪ ▪ Ictericia presente en las primeras 24 horas de vida Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término o más de 14 días en el prematuro Incremento de más de 5 mg/d. L de la bilirrubina total en 24 horas Bilirrubina directa mayor de 2 mg/d. L o más del 20% de la bilirrubina total Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl en el neonato a término a los 7 días de edad

Complicaciones ▪ ▪ La encefalopatía bilirrubínica o toxicidad aguda Toxicidad Crónica o Kernicterus ▪ Bilirrubina indirecta hematoencefálica Barrera SNC ▪ La concentración exacta de bilirrubina asociada con la encefalopatía bilirrubínica en el neonato a término es impredecible

Complicaciones Enfermedad Bilirrubínica Aguda: ▪ Fase temprana: letargia, hipotonía, succión débil ▪ Fase intermedia: irritabilidad, estupor, hipertonía ▪ Fase tardía: opistótonos, retrocolis, llanto débil, no succión, apnea, fiebre, coma, convulsiones, muerte

Complicaciones Kernicterus ▪ Parálisis atetoide cerebral, pérdida de audición, displasia del esmalte dentario, parálisis de la mirada, RM grado variable

Causas de Ictericia

Ictericia secundaria a la mala técnica de lactancia materna ▪ ▪ Frecuente y temprana Deshidratación Na+, Osmolaridad Escasa flora bacteriana Mayor actividad de la beta glucoronidasa con incremento de la circulación enterohepática

Ictericia por incompatibilidad de Grupo o Rh ▪ ▪ ▪ Ictericia Isoinmune, hemolítica De inicio temprano, incluso menor de 24 horas Asociado a cuadros de anemia ▪ Coombs Directos positivos, ▪ reticulocitos mayores a 10%

Ictericia Secundaria a la leche materna ▪ ▪ Menos frecuente Se culpa a ácidos grasos o beta glucoronidasa en la leche que inhibe el metabolismo normal de la bilirrubina ▪ Aproximádamente unas dos o tres semanas luego de iniciada la lactancia

Hiperbilirrubinemia directa ▪ ▪ ▪ Mayor o igual a 2 mg/d. L mayor al 20% de la bilirrubinas totales en cualquier momento de l vida Ictericia, Hipo/acolia, coluria Hemólisis, galactosemia, hipotiroidismo, obstrucción intestinal, Hepatitis B, Sepsis

Mas factores de riesgo para ictericia

▪ Ictericia en menores de 24 horas de vida es una emergencia médica Newborn Jaundice: Sometimes More Than Yellow When to Look Harder. A Work. Shop Vinod K. Bhutani. Sept. 2014

Caso ocurrido

Qué podemos hacer?

Elementos clave 1. Promocionar siempre la lactancia. Sin embargo debe dejarse siempre abierta la posibilidad de apoyar al inicio con fórmulas. Brindar a los padres el apoyo necesario para que esta lactancia sea efectiva y exitosa. 2. Entrenar al personal de salud en la necesidad de manejar adecuadamente los lineamientos para el manejo de la Ictericia. 3. Estimar visualmente sin uso de laboratorio el nivel de ictericia puede ser un craso error, la duda debe siempre ser reconocida y atendidad 4. Interpretación del nivel de bilirrubinas de acuerdo a la edad en horas del paciente y manejo óptimo de las curvas de Ictericia

Elementos clave 5. Medición de bilirrubinas sérica o transcutánea a todo paciente con ictericia menor de 24 horas en riesgo 6. Reconocer que los bebés prematuros, particularmente con lactancia materna exclusiva están en mayor riesgo de hiperbilirrubinemia y requieren monitoreo y seguimiento más cercano, por lo menos entre las 24 a 48 horas post egreso

Elementos Clave 7. Valoración sistemática en todos los niños que pre-egreso tienen riesgo de hiperbilirrubinemia severa 8. Tratar recién nacidos cuando está indicado, con fototerapia y exanguinotransfusión 9. Proveer a los padres con información verbal y escrita sobre ictericia en RN

Lineamientos de tratamiento

Lineamientos del Diagnóstico y tratamiento ▪ Curvas para fototerapia y exanguinotransfusión: -Use bilirrubina total -Factores de riesgo -Enfermedad hemolítica isoinmune -Def. G 6 PDH -Asfixia -Letargia significativa -Inestabilidad térmica -Sepsis -Acidosis -Albúmina menor de 3 g/dl

Lineamientos para fototerapia

Lineamientos para exanguinotransfusión

Fototerapia Exanguinotransfusión Edad Gestacional (semanas) BTS mg/dl < 28 0/7 5 -6 11 -14 6 -8 12 -14 30 0/7 – 31 6/7 8 -10 13 -16 32 0/7 – 33 6/7 10 -12 15 -18 34 0/7 – 34 6/7 12 -14 17 -19 28 0/7 – 29 6/7

Ictericia neonatal ▪ Casos 1. RNP-AEG, 35 sem EG, incompatibilidad ABO diagnosticada, a las 48 hrs de vida BT: 9. 8 mg/dl. Coombs D (-) retis: 12% Hb: 18. 2

▪ 2. RNT-AEG 39 sem EG, sano, no hay incompatibilidad ni anormalidades al examen físico, no f. de riesgo a las 48 hrs de vida BT 12

Ictericia neonatal ▪ Casos: 3. RNT-AEG, EG 39 sem, madre y bebé O+, recibe LM exclusiva al día 7 de vida con BT en 22, ha perdido un 13% de peso

Caso clínico ▪ Establecimiento de riesgo: 1. RNP-AEG, EG: 36 sem, Pn: 2550 g. , a las 24 de vida la madre lo nota ictérico en las escleras. Ella es O +, el bebé A + Las bilirrubinas totales están en 10 mg/dl 2. RNT-AEG, EG: 39 sem, Pn 3500 gramos. Acude al tamizaje al día 6 de vida y el médico lo nota ictérico. Madre y bebé son O+. Las bilirrubinas totales están en 12 mg/dl

Lactancia e ictericia ▪ Medida más efectiva!!!

Sol e ictericia ▪ Ante falta de evidencia en riesgo - beneficio la recomendación actual de la AAP es no asolear!!!!!!

Luces caseras luz longitud de onda de 400 a 480 nm

Clínica de Ictericia HOMACE Horario: 10: 00 am a 11: 30 am

Muchas Gracias por su atención