CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R Margotto www

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br 1 as publicações : Keibel e Elze ( 1908 ) Keibel e Mall ( 1910 ) 1914: Departamento de Embriologia do Instituto Carnegie Hertig e Rock ( 1942 – 1956 ) Descrição das 1 as semanas de desenvolvimento Margotto, PR – ESCS-Brasília, 19/3/2012 embrionário humano

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL • Período embrionário • Inicio: após fertilização • Termino: quando adquire características para ser reconhecido como ser humano ( duração: 8 semanas ) Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Para torna – se um embrião, você tem que construir-se a partir de uma única célula v Respirar antes de possuir pulmões v Digerir antes de possuir intestinos v Construir ossos enquanto é uma massa v Formar variedades de neurônios antes de saber pensar Diferença crítica entre você e uma máquina : A máquina nunca é chamada a uma função antes de ser construída “ Cada animal tem que funcionar enquanto constrói a si mesmo. . . ” Scott F Gilbert Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL • O embrião é a própria metamorfose entre o ser unicelular (ovo ou zigoto) e o ser complexo multicelular Cuja aparência permite o reconhecimento da sua espécie (elo entre nossos ancestrais-GENÓTIPO- e o organismo individual-FENÓTIPO-) Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL - Fases do período embrionário v Precoce 1 as 3 semanas 1 a sem: Fertilização ao blastocisto ( migração tubária ) – 6 dias - 2 a sem: Implantação do blastocisto : 6 dias ( disco embrionário bilaminar / 4 anexos embrionários) - 3 a sem: Disco embrionário trilaminar : 9 dias ( gastrulação/desenvolvimento dos somitos/neurulação). - v Desenvolv. Embrionário propriamente dito 4 a sem: Período do dobramento do embrião ( o embrião se curva p/ o saco vitelino ) Ghelman, 2000 5 a sem a 8 a sem : organogênese

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL • Durante o período embrionário: ser unicelular de 0, 1 mm ser multicelular: coração funcionando desde a terceira semana, sugando o dedo e medindo 3 cm: crescimento na ordem de 300 vezes! • Durante o período fetal: 9 a a 40 a semana: cresce 17 vezes (comprimento de 50 cm) Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Período embrionário 1ª semana : 1 – 5 dia ( 0, 1 mm) : (embrião unilaminar : embrioblasto) 24 hs Região ampular da tuba uterina após liberação do ovócito II encontro entre gametas (“frutos da antiguidade”) Conservação do código genético Restabelecimento da diploidia ( 46 cromossomos ) e a determinação do sexo genético ( X ou Y no pró-núcleo masculino ) Ghelman, 2000 (o Y não passa de um X que foi se degenerando ao longo de 300 milhões de anos de evolução; X: 1000 genes; Y: 780 genes) Ross MT, 2005

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ovo de Ouriço do mar recoberto de espermatozóide Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO OVO COM DOIS PRONÚCLEOS Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL O processo de fertilização ativação do metabolismo MÓRULA oxidativo do ovo (32 blastômeros) UTERO BLASTÔMERO clivagem ou segmentação ZONA PELUCIDA : agregação dos blastômeros impede a aderência à tuba uterina nutrição ( a partir de secreções tubárias ) Embrião de 2 blastômeros até mórula : pode ser manipulado experimentalmente Ghelman, 2000 Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL DESENVOLVIMENTO HUMANO Margotto, PR - ESCS

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL A partir do estágio de 8 células Junções gap Compactação de blastômeros no pólo embrionário (através da polarização da mórula): polos embrionário e abembrionário blastocisto precoce Embrioblastocele Cavidade uterina Eclosão da membrana pelúcida Bastocisto tardio Implantação ou nidação (( 6º - 9º dia ) Ghelman, 2000

Gêmeos: depende da divisão completa do embriobasto em dois; divisão incompleta: gêmeos siameses Clicar aqui! Gêmeos monozigóticos ou idênticos (30% dos tipos de gemiparidade) Gemelaridade Ghelman, 2000

Gemeos Siameses: No exemplo: gêmeos unidos através da parede tóraco-abdominal, desde o apêndice xifóide até aproximadamente o nível da cicatriz umbilical. Toracopagos (40%) – unidos pelo tórax Xifópagos (34%) – unidos pela parede anterior do abdome Pigopagus (18%) – unidos pelas nádegas Ischiopagos (6%) – unidos pelo ísquio Craniopagos (2%) –unidos pela cabeça.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Processo de clivagem de um embrião de rato Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Blastocisto humano precoce livre Margotto, PR - ESCS Eclosão do blastócito em relação à membrana pelúcida Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Embrião com 6 semanas evidenciando o broto dos membros e sua relação com o saco amniótico Margotto, PR - ESCS Ghelman, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Período Fetal : 9ª sem após a fertilização ou 10ª sem. após a DUM 4 cm de comprimento O desenvolvimento no período fetal consiste no crescimento e maturação das estruturas formadas no período embrionário Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 12 semanas: v o útero já é palpável acima da sínfise pubiana v v v v Tamanho do feto : 6 – 7 cm / 13 g Aparecem os centros de ossificação Diferenciação dos dedos Desenvolvimento do nariz e pele Cabelos rudimentares Genitália externa começa a se definir Iniciam movimentos espontâneos Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Margotto, PR - ESCS Feto com 12 semanas Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 16 semanas : v Tamanho : 10 cm / peso : 110 g v Sexo pode ser determinado ( 14 º sem ) Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Na 16ª semana de gestação ele já tem quase todos os órgãos desenvolvidos. Os olhos ainda estão fechados, mas as mãos e os pés começam a mover-se, embora sua mãe quase não perceba.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ecografia 4 D

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 20 semanas : v Tamanho : 22 cm peso : 300 g v Pele menos transparente v Lanugem cobre o corpo v Cabelo começa a se formar Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 24 semanas : v Peso : 630 g v Pele enrugada / deposição de gordura v Cabeça grande, olhos reconhecíveis v Período canalicular: desenvolvimento de brônquios e bronquíolos já é quase completo v Se nascer : tentará respirar, mas muitos morrem alvéolos não estão formados Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Ele completa 24 semanas. De entre os seus órgãos, somente os pulmões não estão completamente formados.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Nesta etapa já mexe os braços e as pernas, pisca os olhos, chupa os dedos e, inclusive, tem seus primeiros acessos de soluço.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Como todos os fetos, passa a maior parte do tempo dormindo, e quando dorme nada consegue despertá-lo. Chega até mesmo a sonhar.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 28 semanas : v Tamanho : 25 cm / peso : 1100 g v Pele é vermelha / coberto de vernix v Se nascer : mexe ativamente os lábios / choro fraco v 90% de sobrevivência Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 32 semanas : v Tamanho : 28 cm / peso : 1800 g v Pele vermelha e enrrugada v Se nascer : 100% sobrevivência Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 36 semanas : v Tamanho : 32 cm / peso : 2500 g v Corpo mais arredondado, devido a deposição de gordura Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Não sabe que dentro em breve abandonará a placidez de sua “casa” para passar por uma das experiências mais traumáticas de sua vida: o nascimento.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL

• Recomendação Internacional -<23 semanas/peso ao nascer <400 g, anencefalia, Trissomia do 13(Patau): NÃO SÃO REANIMADOS -23 -24 semanas: (zonada cinzenta) REANIMAÇÃO CONFORME DESEJO DOS PAIS ->=25 semanas: TODOS SÃO REANIMADOS Idade Gestacional: melhor estimação da maturação neonatal Idade Gestacional incerta: -avaliar cuidadosamente as condições ao nascer -se dúvida: reanimar e avaliar a resposta (Cuidado intensivo provisório): pode ser suspenso se o tratamento for considerado inefetivo ou fútil A Sala de Parto é o local onde se celebra a Vida! Goldsmith, Dias Rego. 2009

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL 28 sem-515 gramas

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Limite de Viabilidade HRAS / ano 2000 Total : 87 RN Margotto, PR - ESCS Margotto, 2001

25 -27 sem 6 d: 52, 5%; 28 -29 sem 6 d: 67, 4%; 31 -31 sem 6: 85, 5% Pimentel, M; Rugolo L, Margotto PR, 2011

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Podemos prever o prognóstico nos RN de 25 sem? acterísticas abaixo em Can I use the data to determine individual outcomes? (Posso usar os dados p Gestational Age (Best Obstetric Estimate in Completed Weeks): (idade gestacional-melhor estimativa obstétrica em semanas completas) Birth Weight (401 Grams to 1, 000 Grams): (peso ao nascer) grams Sex: (sexo) Female Male Singleton Birth: (nascimento único) Yes No Antenatal Corticosteroids (Within Seven Days Before Delivery): Yes No Tyson, 2008

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL PROGNÓSTICO 28 sem-515 g Eco cerebral: Normal 29 sem-1370 g-21 dias Eco cerebral: leucomalácia Margotto, PR, 2012

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL • Recomendação: • RN pré-termo: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 sem 6 d : Depende: (zona cinzenta) Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - ≥ 25 seman : Reanimar sempre • A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL - Padrão seqüencial de crescimento - Diferenciação - Maturação de órgãos e tecidos Influência : provisão materna de substrato Transferência placentária de nutrientes Potencial de crescimento ( Genoma ) Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fases do Crescimento - Hiperplasia : primeiras 16ª semanas ( 5 g / dia ) ( rápido aumento do nº de células) - Hiperplasia /Hipertrofia : até 32 sem ( 15 – 20 g/dia: 24 sem ; 30 -35 g/ dia: até 34 sem) - Hipertrofia : > 32 sem ( Depósito de gordura e glicogênio ) No 1º mês após a fecundação, o zigoto aumenta 1 milhão de vezes (excessiva mitose) No último mês de gravidez : o peso fetal aumenta 1, 2 x Margotto, PR - ESCS Williams, 2000 Vorherr, 1982

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL Velocidade Crescimento do feto X Crescimento pós – natal 50 cm / 9 meses (66 cm / ano) 10 cm/ano: aumento puberal ( 7 vezes menor ) -Crescimento do embrião ( excessiva mitose ) : no primeiro mês o zigoto aumenta 1 milhão de vezes) efeito devastador da rubéola - Grande potencial do crescimento fetal : risco de retardo Margotto, PR - ESCS Vorherr, 1982

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento Peso de Nascimento materno - Mãe com restrição crescimento intra-útero ( RCIU) maior risco de RN com RCIU ( 4, 24 – 4, 75 ) - Há um efeito intergeração no peso ao nascer transmitido pela mãe ( irmãs X esposas dos irmãos ) - Análise de nascimentos após doação de ovos Doador X Receptor o ambiente da mãe foi mais importante - Criopreservação de embriões : Não afeta o crescimento fetal e pós – natal Crescimento Intra-uterino-Tese de Doutorado (CLAP/OMS/OPS) Autor (s): Paulo R. Margotto Klebanoff, (1987, 1997 ) ; Brooks ( 1995); Wennerholn ( 1998 ) ; Johnstone ( 1974)

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Altitude : - A alta altitude reduz o peso ao nascer - 2000 m X nível do mar : 2 X risco do baixo peso causa : deficiente oxigenação arterial materna v Estatura Materna - Não influencia o peso ao nascer - ( mulher alta – RN pesado : devido ao seu maior peso - R = 0, 04 ( explica o peso ao nascer 0, 16 % ) Margotto, PR - ESCS Yip ( 1987), Moore ( 1982), Ciari ( 1975 ) , Margotto( 1991 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Idade Materna : - Idade de maior capacidade biológica : 20 – 35 anos * < 18 anos : toxemia, prematuridade, asfixia, distorcia ( Verdadeira competição materno fetal de nutrientes ) * > 35 anos : hipertensão, nefropatia, , malformações fetais - Período reprodutivo iniciado na adolescência grande risco de RN subseqüente de baixo peso Margotto, PR - ESCS Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) Varder. Berg ( 1966 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Peso Materno: - Peso materno e seu aumento na gravidez relacionam-se com o peso ao nascer - Expressão do máximo crescimento fetal: aumento da massa corporal da mulher em 20% ( 12 kg) - Deficiente ganho de peso entre 28 – 32 sem predicção do RCIU - R = 0, 22 ( o peso materno explicou 5% o peso do RN) Margotto, PR - ESCS Pohland, 1989 Abranis, 1995 Lawton, 1988 Margotto, 1991

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Condições sócio-econômicas : - Classes sócio-econômicas mais baixas hábitos alimentares, qualidade nutrição, baixa escolaridade pré-natal inadequado, fumo - Renda familiar < 1 sal. Mínimo : RR = 2 X baixo peso RA = 18, 4% Margotto, PR - ESCS RN de menor Peso Pohland, 1989; Lawton, 1988; Abranis, 1995; Margotto, 1991

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Intervalo Intergenésico : - Pequeno intervalo ( < 6 meses ) e grande intervalo ( > 6 anos ) aumenta o risco de RN baixo peso. v Paridade: - A multiparidade favorece o crescimento fetal (mães > 20 – 24 anos ) - Explicações: -sensibilização da mãe pelos Ag do Pai ( no feto) -maiores níveis de glicose materna Margotto, PR - ESCS Warburton (1971), Page ( 1969 ), Petros – Barvazian , (1973 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v História reprodutiva : - Risco de aborto prévio e baixo peso : OR (Odds ratio) : 1, 34 a 1, 71 - Natimorto: Risco maior de RN baixo peso persistência da patologia causal - RN anterior de baixo peso : 4 – 5 X risco de RN de baixo peso Margotto, PR - ESCS Papaevaugelau ( 1973) Arias ( 1984 ) Varder. Berg ( 1966 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Pré-Natal - Ausência de pré-natal : OR = 2, 78 a 4, 92 ( < 2500 g ) OR = 6, 19 a 15, 65 ( < 1500 g ) - Pré – natal inadequado : redução de RN de baixo peso em 71% ( branco ) e 38% ( negros ) O não reconhecimento dos fatores interferentes Margotto, PR - ESCS Vander Berg ( 1966), Bellwicz ( 1973) Eisser ( 1979 ) Murray ( 1988)

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores Interferentes no Crescimento v Hábito de fumar - a diferença de peso entre os RN de mães fumantes X não fumantes : 420 g a menos ( fumantes ) - O risco para a baixo peso duplica, independente de classe - Aumento da prematuridade - Menor estatura / menor capacidade leitura ( 7 anos ) - Modificação do crescimento pulmonar fetal ( redução do no de alvéolos ) Causa : redução na capacidade de carrear O 2 ( fumantes ) Efeito da nicotina : supressão resp. fetal Margotto, PR - ESCS Sprauve (1999); Belitzky ( 1987); Ubrich ( 1982) Butter( 1973); Collins ( 1985); Abdul – Karin ( 1974 )

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Fatores interferentes v Patologias Maternos - Distúrbios Hipertensivos: Pré-eclampsia/eclampsia : restrição do crescimento fetal OR : 1, 97 OR : 1, 95 Isquemia útero – placentária - Diabetes ( Classe D e F ) Restrição do crescimento fetal predispõe a malformações 18 % X 3, 3 % Fator subjacente para dismorfogênese Margotto, PR - ESCS Pederoen, 1981 Xiong, 1999

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Determinantes do peso ao nascer v Fatores Fetais Infecções congênitas Rubéola RCIU : 50 – 85 % da clínica - Inibição da divisão celular - maior percentagem de quebras cromossômicas (14, 3% x 7, 3% controles-p<0, 005) Citomegalia RCIU : 21 – 50 % - Efeito citopático do vírus - Citólise / perda funcional celular Williams, 2001; Tonelli, 1985 Baue, 1969; Alford, 1990

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Determinantes do peso ao nascer v Fatores Fetais - Sexo: Maior tendência ao crescimento da cabeça ( efeito de hormônios testiculares nas estruturas cerebrais ) : 10 – 18 sem / multiplicação neuronal (presença de testosterona) - Consangüinidade : A antropometria do RN aumenta na proporção direta das distâncias de local nascimento dos pais Efeito da exogamia no aumento de peso ao nascer genes recessivos RCIU Margotto, PR - ESCS Ramos, 1986; Silbert, 1969 Margotto, 1995

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Determinantes do peso ao nascer v Fatores Fetais Anomalias congênitas Fetos com trissomias RCIU : nº reduzido de artérias musculares Edwards no tronco viloso 3º ( placenta) crescimento e diferenciação celulares anormais Trissomia do 18 ( Edwards) : severo RCIU Trissomia do 13 ( Patau ) : RCIU não tão severa RCIU : distúrbios secundário pode predispor a malformação (10 a 20 x mais) pode coexistir ( fatores etiológicos comuns ) Margotto, PR - ESCS Patau Williams, 2001 Khoury, 1988

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Determinantes do peso ao nascer v Fatores Fetais Gemelaridade - a diferença do peso ocorre a partir da 30ª sem - a incidência de baixo peso : 8 X ( < 1500 g : 10 X ) gêmeos monocorônicos gêmeos monozigóticos - pico da média de peso : 37 – 38 sem - o sistema útero- placentário suporta crescimento normal de um peso de 3000 g ( 1500 g cada ) com 1 ano de idade peso equivalente ao único Margotto, PR - ESCS Kliegman, 1997; Mc Culloch, 1988 Naeye, 1966; Ghai, 1988; Gruenwald, 1970 ; Min, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Determinantes v Macrossomia : - do peso ao nascer fetos e RN muito grandes 4000 g / > percentil 90 1979: 7300 g 1879: 10000 g Peso de 6000 g : 1 / 200000 nasc. Peso > 5000 g : 1 – 2 / 10000 – 1900 Parkland 15 / 10000 – 1999 Hospital Fatores : em 40 % dos casos Diabetes materno ( 6% ) Obesidade materno ( mãe c/136 kg): 30% macrossômicos Multiparidade Prévio RN > 4000 g Margotto, PR - ESCS Williams, 2000

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Crescimento da Placenta Significado perinatal do peso da placenta Margotto, PR - ESCS Autor (s): Paulo R. Margotto

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL - v Crescimento da placenta Crescimento placentário > crescimento fetal até 16 ª sem. Crescimento máximo do feto : 25ª - 37 – 38 ª sem Sofre modificações de fatores intrínsecos e extrínsecos Importância crescimento da placenta Discrepância entre peso placenta e peso do RN RCIU s/malformações : placenta pequena ( insuf. placentária) RCIU c/ malformações : placenta de peso normal RCIU c/ infecção perinatal crônica : placenta grande Margotto, PR - ESCS Gruenwald, 1960; Naraujo, 1979; Philippe, 1985; Winick, 1967 Battaglia, 1970

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINAS Margotto PR. - J pediatr 71: 11, 1995 CURVA DE PLACENTA

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v Conclusões - Morbimortalidade Perinatal (O reconhecimento pré-natal do desvio do crescimento ) - Pré-requisito para reduzir a mortalidade fetal e neonatal - Prevenção ou redução do retardo físico ou mental - Ótimo peso ao nascer : é aquele associado com a menor mortalidade Curvas de crescimento aplicados a nossa população (Social, cultural, ambiental que variam de uma sociedade a outra e de uma geração a outra ). Margotto, PR - ESCS

“ Jamais considere seus estudos como uma obrigação, mas como uma oportunidade invejável para aprender a conhecer a influência libertadora da beleza do reino do espírito, para seu próprio prazer pessoal e para proveito da comunidade à qual seu futuro trabalho pertencer” (Albert Einstein)

“Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora é hora de compreender mais para temer menos”. Marie Curie, física Parabéns! Vocês estão na 4ª melhor Escola de Medicina do país!

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO FETAL v MUITO OBRIGADO Margotto, PR - ESCS