Hipoglicemia e leso cerebral neonatal Hypoglicaemia and neonatal

Hipoglicemia e lesão cerebral neonatal Hypoglicaemia and neonatal brain injury James P Boardman, Courtney J Wusthoff, Frances M Cowan Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013; 98: 2– 6. Apresentação: Guilherme Prata, Daniel Pinheiro Lima; Guilherme Ferreira Almeida; Paulo Ferraresi Coordenação: Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br Brasília, 02 de março de 2013

Considerações Iniciais • O nível de glicose sanguínea (GS) que causa lesão cerebral e efeitos adversos no desenvolvimento neurológico nos neonatos é pouco conhecido • Baixo nível de GS é observado no período pós- natal de neonatos a termo saudáveis sem aparentes alterações adversas. • A capacidade de utilizar combustível alternativo para os neurônios varia entre os grupos de pacientes. • Devido a estas incertezas tem sido proposto um estabelecimento de um limite operacional pra o manueio da hipoglicemia neonatal que definie a concentração plasmática ou sanguínea com a qual os médicos deveriam intervir, com base nas evidências disponíveis da literatura.

Considerações Iniciais • Neste modelo, são identificados recém-nascidos com risco de sequela neurológica pela hipoglicemia(veja o algoritmo) e são recomendadas intervenções para aumentar a glicemia a níveis específicos, com a ressalva de que a disfunção neurológica aguda em associação com baixo nível de glicose sanguínea em qualquer nível deveria ser prontamente investigado e tratado. • Revisão na literatura: -Hipoglicemia < 1. 0 mmol/L (18 mg%) por 1 -2 h ou recorrente: • Leva a disfunção neurológica aguda • Apresenta risco para lesão cerebral -Breves episódios de hipoglicemia na ausência de disfunção neurológica aguda ou de doença associada, são menos susceptíveis a provocar lesão cerebral e prognósticos ruins NOTA: para transformar glicemia em mmol/L para mg% (mg/d. L): x 18 ou ÷ 0, 055

• O espectro da lesão cerebral pela hipoglicemia é vasto e incluem: – Lesão da substância branca, incluindo Hemorragia parenquimatosa e acidente vascular cerebral isquêmico – Lesão neuronal cortical – Mudança de sinal na ganglia basal , principalmente globus pallidus e tálamo (figura 1) • Estudos de imagem verificaram vunerabilidade da substância branca e córtex dos lobos parietal e occipital em estudos de imagens.

• Em uma grande série de crianças com hipoglicemia neonatal isolada e disfunção neurológica aguda, houve relação com um padrão predominantemente posterior de lesão em um terço delas, e foi mais comum uma distribuição mais ampla das lesões. É preferível a dosagem da glicemia do sangue total do que no plasma, visto que a do segundo é maior que no primeiro • Epidemiologia da hipoglicemia neonatal e a associação com lesão cerebral é pouco conhecida por falta de estudos a longo prazo e controvérsias a respeito de definições.

Apresentação Clínica • • • Podem ser inespecíficos!! Alteração de nível de consciência Letargia Irritabilidade Choro estridente e tremores Sudorese Perda da qualidade da mamada (antes mamando bem) Hipotonia Apnéia Hipotermia Convulsões Coma

Investigação • Obter amostra de sangue durante hipoglicemia • Obter amostra da primeira urina disponível para investigar as causas de hipoglicemia • Hipoglicemia hiperinsulinêmica deve ser discutida com especialistas nos estágios iniciais • Ultrassom Craniano • Eletroencefalografia • Ressonância Magnética

Ultrassom Craniano • Útil na detecção de malformações associadas a hipoglicemia. – Displasia do espectro do septo-óptico • Lesões já instaladas • Detecção de ecodensidades alteradas de parênquima e substância cinzenta profunda, que represente hemorragia e acidente vascular cerebral. • Detecção de lesões em regiões posteriores, embora típicas de hipoglicemia, não são fáceis e a imagem normal NÃO as exclui. • Visualização de substância branca e córtex através da fontanela posterior pode ser útil.

Eletroencefalografia (EEG) • O EEG de amplitude integrada é util na detecção e manejo da encefalopatia e convulsões. • Alterações EEG específicas podem ser sensíveis a mudanças na concentração de glicose no sangue. • Monitorização cerebral deve ser aplicada assim que a disfunção neurológica for diagnosticada. • EEG de amplo espectro deve ser considerada caso o exame neurológico permanecer alterado 5 -7 dias após a hipoglicemia ou se convulsões estiverem ocorrendo. • Convulsões focais de lobos occipitais podem não ser detectadas por EEG de amplitude integrada de 1 ou 2 canais

Ressonância Magnética • Útil para caracterizar mais precisamente a natureza e a extensão da lesão cerebral • Explica achados neurológicos • Identificar fatores confusionais de lesões mais típicas como hipoxiaisquêmica aguda • Identificar território arterial do acidente vascular cerebral e envolvimento da cápsula interna • Identifica anomalias como a displasia septo-óptica ou anormalidades na pituitária e distúrbios metabólicos • Detecta trombose venosa • Importante na predição prognóstica para aconselhamento dos pais e para procedimentos médicos legais • Período ideal para o exame é 5 -14 dias após início da hipoglicemia • Diagnóstico diferencial entre lesão cerebral por hipoxia-isquêmica e trombose cerebral do seio venoso

Padrões de lesão cerebral em associação com hipoglicemia acompanhada com disfunção Neurológica aguda

Resultados • Existem fortes evidências de sequelas no desenvolvimento neurológico devido a hipoglicemia neonatal. Não na forma de paralisia cerebral mas como problemas motores, de aprendizagem, visuais, dificuldades comportamentais, crescimento da cabeça abaixo do esperado e convulsões. • Dados atuais apoiam uma avaliação neurológica detalhada aos 2 anos e depois mais a longo prazo, caso apresente crescimento da cabeça menor que o esperado, ou apresente qualquer dificuldade de domínio de desenvolvimento. • Exitem fortes evidências que o resultado é pior quando a hipoglicemia ocorre associada à encefalopatia hipóxicaisquêmica e essas crianças devem ser acompanhadas com cuidado extra, especialmente quando o crescimento da cabeça está abaixo do ideal. .

Princípios Chave • Identificar grupo de alto risco através da incapacidade esperada de mobilizar ou usar combustível cerebral alternativo como glicogênio e gordura na presença de hipoglicemia e/ou aumento da probabilidade de apresentar mecanismos contra-reguladores imaturos ou debilitados. • Promover mamadas frequentes e precoces. • Monitorar glicemia das crianças com sistemas de medições precisas. • Garantir aporte energético para manter glicemia ≥ 2. 0 (36 mg%) mmol/L (3. 0 mmol/L[54 mg%] no hiperinsulinismo). • Intervenção imediata se glicemia < 2. 0 mmol/L (36 mg%) em 2 medições consecutivas pré-mamadas OU ≤ 1 mmol/L (18 mg%) em qualquer hora OU qualquer criança com hipoglicemia e sinais de disfunção neurológica aguda.

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Hipoglicemia neonatal e lesão cerebral occipital Autor(es): Peter M. Filan; Terrie E. Inder; Tergus J. Cameron; Michael J. Apresentação: Fabiana Márcia de Alcântara Morais • Descrição de 4 casos de hipoglicemia, que levaram a lesão cerebral principalmente em região occipital • Evidências indiretas vieram através de um estudo realizado com filhotes de cachorro, em que foi demonstrado aumento do fluxo sanguíneo cerebral durante os episódios de hipoglicemia. • No entanto, em contraste com as outras regiões cerebrais, ocorreu uma redução do fluxo em região occipital e do cerebelo.

Neurossonografia Neonatal (Capítulo IX): Ultrassonografia Doppler Autor(es): Paulo R. Margotto Hipoglicemia • Quando a glicemia atinge níveis menores de 30 mg% ocorre significativo aumento do FSC na ordem de 2 a 3 vezes mais; 30 minutos após o tratamento da hipoglicemia, o FSC diminui em média 11, 3% mas ainda foi 37, 5% maior que nos controles. Skov sugere que capilares cerebrais previamente não perfundidos são recrutados para manter oferta de glicose ao cérebro; o rápido ajuste às alterações nos níveis de glicose indica a existência de um sensor cerebral para a glicose. Veja na figura 9. 10. • Fig. 9. 10. RN com hipoglicemia de 30 mg%. US cerebral Doppler evidenciando baixo IR (0, 47) (Margotto/Castro)

Hipoglicemia Neonatal Autor(es): William Ray (EUA) Hipoglicemia e lesão cerebral • Em relação ao prognóstico mental e neurológico, o estudo de Lucas e cl (BMJ 1998; 297: 1304 -8) evidenciou que o número de dias em hipoglicemia moderada (glicose plasmática inferior a 45 mg%) esteve fortemente relacionado à redução dos escores de desenvolvimento mental e motor aos 18 meses de idade corrigida, mesmo após o ajuste de vários fatores conhecidos que influenciam no desenvolvimento. Mecanismo da injúria • Na hipoglicemia, o transporte de íons fica prejudicado e ativa os mecanismos de perda da integridade da membrana celular, permitindo a entrada de cálcio e sódio na célula, levando ao inchaço celular e morte neuronal. Por sinal, é muito semelhante à lesão pela hipoxia. Na verdade, as lesões hipóxicas e hipoglicêmicas costumam aparecer juntas. A hipoglicemia é deletéria quando superimposta a isquemia hipóxica cerebral.

• LESÃO CEREBRAL (IMAGEM) E HIPOGLICEMIA NEONATAL (Traill Z, et al. Brain imaging in neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 79: F 145 -F 147). Segundo Traill e cl é possível diferenciar a lesão cerebral associada com hipoglicemia neonatal da lesão cerebral associada com a isquemia hipóxica cerebral por meio de estudo de imagens. Na hipoglicemia ocorre um predomínio do envolvimento occipital sugerindo que a lesão cerebral hipoglicêmica não é o resultado de isquemia cerebral causada pelas convulsões secundárias. Na lesão por isquemia hipóxica, o envolvimento predominante são as áreas “watershed” (divisor das águas) parassagitais, envolvendo as regiões frontal e parieto-occipital. Consulte os 2 casos relatados pelos autores de lesão cerebral por hipoglicemia neonatal severa e prolongada com convulsões. Traill Z, Squier M, Anslow P. Related Articles, Links Brain imaging in neonatal hypoglycaemia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998 Sep; 79(2): F 145 -7. Artigo integral! PMID: 9828743 [Pub. Med - indexed for MEDLINE]

Distúrbios metabólicos do recém-nascido Autor(es): Paulo R Margotto , Albaneyde F Formiga • GLICOSE: • A glicose é o maior substrato para o metabolismo cerebral e o cérebro é o órgão primário na utilização da glicose, sendo que o tamanho do cérebro é o principal determinante da produção da glicose. Existem controvérsias a respeito dos limites de euglicemia. Atualmente, mais importante que definir um nível crítico, é manter os valores da glicose mais elevados (glicose sangüínea > 50 mg%, que equivale a uma glicemia plasmática de 60 mg%- a glicemia plasmática é aproximadamente 10%-15% maior que a sangüínea). ) garantindo um nível seguro para prevenir possível comprometimento do SNC (a hipoglicemia está associado com aumento do fluxo sanguíneo cerebral em 2 a 3 vezes).

Como tratamos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF HIPOGLICEMIA SINTOMÁTICA AGUDA • Push somente na presença de clínica, principalmente apnéia, convulsão: 200 mg/kg de Glicose em 1 minuto, que é igual a 2 ml de Glicose a 10% diluído em água destilada; manutenção: com Glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/Kg/min: 0, 05 a 0, 08 X peso (Kg) X 1440 = quantidade de ml de glicose a 10% que deverá correr em 24 horas. HIPOGLICEMIA ASSINTOMÁTICA • Perfusão venosa com Glicose, na velocidade de 4 -8 mg/Kg/min (RN prematuro: 4 -6 mg/Kg/min • Importante: no tratamento da Hipoglicemia reduzir os gastos energéticos (tratar a septicemia, corrigir a acidose, propiciar ambiente térmico neutro). • Se a glicemia sanguínea persistir menor que 50 mg% após 6 horas do início da infusão de glicose, não obrigatoriamente implica na necessidade de aumentar a concentração de Glicose, e sim a taxa de infusão da mesma. Se a glicemia persistir menor que 50 mg%, 6 horas após, introduzir Hidrocortisona (aumenta a glicemia por indução das enzimas gliconeogênicas), na dose de 10 mg/kg/dia – 12/12 horas, EV, durante 2 a 3 dias ou Prednisona : 2 mg/kg/dia – VO, podendo ser suspenso abruptamente. Não havendo resposta, Glucagon (aumenta a glicemia por mobilizar glicogênio hepático): ataque: 0, 2 mg/kg - EV ou IM (máximo: 1 mg) e manutenção: 2 a 10 mcg/kg/h. O uso do glucagon pode fazer com que a glicose suba muito rapidamente, com aumento da produção de insulina e o problema não se resolve. Há risco de hiponatremia e trombocitopenia. Se persistir a hipoglicemia : Diazóxido : 10 – 15 mg/kg/dia – VO – 8/8 horas (suprime a secreção pancreática de insulina): indicado nos casos de hiperinsulinismo grave, como adenoma de pâncreas. Desmame: fazer em 12 a 24 horas, na dependência do risco e de acordo com a aceitação da dieta: sucção ou gavagem sem resíduo gástrico. Para os RN onde a taxa hídrica venosa não esteja influenciando a cota hídrica diária, este desmame poderá ser feito por gotejamento (utilizando regra de três simples), por exemplo : - 13, 7 ml/h TIG = 5, 5 X TIG = 4, 5 X = 11, 2 ml/h

OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Guilherme Prata, Ddo. Daniel Pinheiro Lima, Paulo Ferraresi, Guilherme Ferreira Almeida ESCS!