nfase na Displasia Broncopulmonar Paulo R Margotto www
Ênfase na Displasia Broncopulmonar Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br , pmargotto@gmail. com I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí 19 a 22 de agosto de 2008
Complicações da Ventilação Mecânica (Ênfase na Displasia Broncopulmonar) - O uso do surfactante / A melhora na ventilação mecânica (VM) : ↓ mortalidade - A lesão pulmonar -Causas: e das vias aéreas: importante morbidade - Infecção pulmonar sistêmica - Complicações da VM - Volutrauma - Pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar - Lesão traqueal /complicações da entubação Miller JD, Carlo WA, 2008
Complicações da Ventilação Mecânica - Volutrauma - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar - Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico: -Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar -Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) Ingimarson J , 2004, Jobe A , 1998; , Miller JD, Carlo WA , 2008
Complicações da Ventilação Mecânica -Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares: -Lista G (2006): VC de 3 ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP Atelectrauma : repetido colapso e re-abertura do alvéolo - Melhor estratégia: -Adequada PEEP Para manter a CRF* evitar o atelectrauma) -Ótimo VC Para evitar o volutrauma *Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008
Complicações da Ventilação Mecânica - Volutrauma Miller JD, Carlo WA, 2008
Determinação do Volume Corrente (VC)
Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados (RN de 30 sem; 1400 g) Ana Sílvia Scavacini, et Jornal de Pediatria (Rio J. ). 2007; 83 (4): 329 -334 -Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo. -Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2 cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.
Sensor de fluxo
Sensor de fluxo
Sensor de fluxo
Sensor de fluxo
Complicações da Ventilação Mecânica - Volutrauma - Mudanças apenas na estratégia ventilatória (modo ventilatório / VC) Improvável ↓ significante na incidência de DBP Doença multifatorial No entanto, evitar: Volutrauma alto VC Inadequada Manutenção da CFR com PEEP Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal Miller JD, Carlo WA (2008)
Complicações da Ventilação Mecânica Escape de Ar: (pneumotórax/enfisema intersticial pulmonar PNEUMOTÓRAX -Incidência de Pneumotórax: 13% (5001 – 750 g) e 2% (1250 – 1500 g): 1990 a 2002 - - Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500 g - Morte ou DBP (RR: 13, 9 – IC: 1, 7 – 114, 6) Estratégias ventilatórias: - Ventilação mecânica convencional -Tempo insp: > 0, 5 seg (longo) x curto Melhor (↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR: 1, 56; IC: 1, 24 – 1, 97) estraté Ventilar com baixa complacência pulmonar com menor gia tempo inspiratório. Usamos sempre < 0, 4 seg Kambu , 2004; Powers, 1993
Complicações da Ventilação Mecânica - Pneumotórax: Fatores de Risco - Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2, 84 (1, 6 – 5, 4) - Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1, 56 (1, 09 – 2, 23) - Baixo peso: OR=19, 3 (2, 3 – 160, 2) -Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3, 6 – 233, 5) - Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18, 5% (controles) - Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação, compressões torácicas foram associadas com penumotórax Importante identificar estes RN de risco Miller JD, Carlo WA, 2008)
Complicações da Ventilação Mecânica Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão venosa central Volpe, 1995
PNEUMOTORAX e Hemorragia Intraventricular (HIV) 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DIMINUI O RETORNO VENOSO D C RESISTÊNCIA PRESSÃO VENOSA VASCULAR PERIFÉRIC CENTRAL VFS ARTÉRIA P CEREBRAL ANTERIOR A FLUXO SANG. MG PCO 2* E ACIDEMIA CADA mm. Hg NA PCO 2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULARMargotto, PR FSC 7 - 8%
Complicações da Ventilação Mecânica ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL (EPI) Escape de Ar do alvéolo que fica preso nos espaços intersticiais do pulmão Deve ser diferenciado de um broncograma aéreo (clássico da Doença da Membrana Hialina)
Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar -Incidência: 3 – 5% -Fator contribuinte para DBP -Fatores de risco: - Alta Fi. O 2, alta pressão média nas vias aéreas, menor Apgar no 1º e 5 º min, maior dose pré-natal de sulfato de magnésio -Regressão logística multivariada evidenciou: -Associação independente entre alta dose de sulfato de magnésio (dose cumulativa de 10 g no pré-natal (OR = 19, 8; IC: 1, 5 – 2, 63) Mecanism o Interação entre citocinas pró-inflamatórias (devido ao trabalho de parto prematuro) Alterações adversas no desenvolvimento pulmonar favorecendo o EPI Verma 2006
Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar - Estudo de Verma et al (2006) -J Perinatol 2006: 26: 197– 200 -Característica das crianças
Complicações da Ventilação Mecânica Enfisema intersticial pulmonar - Estudo de Verma et al (2006) -Jornal Perinatal 2006, 26: 197 – 200 -Característica das mães
Complicações da Ventilação Mecânica - Lesão Traqueal: -- Estenose subglótica: 1 – 2% dos RN entubados - diâmetro externo do tubo pela idade gestacional > 0, 1: maior incidência, -Cisto subglótico: - Ocorre meses após a extubação (ocorreu em 10 de 11 com estenose subglótica) - Severo desconforto respiratório - Perfuração traqueal - Deformidades palatais: ventilação prolongada - Como minimizar: - Usar tubos de tamanho adequado, diminuir tentativas de reintubação ; desmame agressivo da ventilação mecânica Miller JD, Carlo WA, 2008
A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser precisa para reduzir a incidência de complicações, incluindo: Ø atelectasias, Ø hiperinsuflação do pulmão direito, Ø pneumotórax, Ø lesão traqueal, Ø extubação espontânea ou Ø estridor pós-extubação. Ø uso de surfactante em apenas um dos pulmões J Peterson, 2006
Acurácia da Regra 7 -8 -9 para instalação do tubo endotraqueal no neonato 1979 - Tochen, para determinar a profundidade da inserção do TET, descreveu a equação: 1, 17 x peso (Kg) do RN + 5, 58 Ø RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm Ø RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm Ø RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita pela AAP/ AHA) J Peterson, 2006
Acurácia da Regra 7 -8 -9 para instalação do tubo endotraqueal no neonato não é muito acurada para RN com peso < 750 g, posicionando o TET abaixo da posição ideal (0, 3 a 0, 93 cm abaixo). Contudo Isto pode levar a severas consequências como maior risco de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia intraventricular. Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo peso 0, 5 cm acima da posição encontrada com a Regra. J Peterson, 2006
Tamanho do Tubo Endotraqueal para a Intubação Neonatal Stephen T. Kempley, 2008 Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional pós- concepção e peso atual na época da entubação Tamanho do Tubo (cm) Idade gestacional Peso real (Kg) Pós-concepção(sem)* * Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido. Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta fique entre a vértebra T 1 -T 2 (Recomenda-se não mais ser usada a regra 7 -8 -9 em RN <10000 g)
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar -Definição: necessidade de O 2 aos 28 dias de vida -Severidade Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36 sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32 sem Leve: Fi. O 2 de 0, 21 - Moderada: Fi. O 2 entre 0, 22 – 0, 29 - Severa: Fi. O 2 ≥ 0, 30 em CPAP ou em VM Baraldi E, Filipone M, 2007
Complicações da Ventilação Mecânica Baraldi E, Filipone M, 2007
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar - Baraldi E, Filipone M, 2007
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar - Fator favorito: Ventilação Mecânica (VM) Agravantes: deficiência de surfactante - Altos VC - Hiperinsulflação - O inicio da VM: Chance de lesão pulmonar - Tórax movimenta muito: volume alto - Bebê rosado rapidamente: ventilação agressiva Aceitar Pa. CO 2 de 50 – 55 mm. Hg Jobe A , 2004 , Ambalavanan, Carlo WA, 2006
Nova Displasia X Citocinas pro-inflamatórias A Corioamnionite: o risco de DBP a exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar por efeito direto no trato respiratório (Corticóide: efeito aditivo) V. Mecânica: amplifica a resposta pró-inflamatória na DBP Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica Lesão Cerebral Jobe, 2004 ; Kallapur, 2006 , Jobe , 2000 , Jobe , 2001 , Jobe , 2002
- Fator de Risco (vilão): Ventilação Mecânica: 13, 4 vezes - Inicia a inflamação – ativação de granulócitos e macrófagos IL – 6 e 8, TNF – α Parada da septação alveolar e inibição do desenv. vascular Uso do CPAP precoce: s/início da resposta pró-inflamatória - Volutrauma - - Atelectrauma Margotto, 2004 ; Jobe, 2000, Jobe, 2001, Jobe, 2002, ; van Marter, 2002
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias na Prevenção 1. Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva 1. PCO 2 45 – 55 mm. Hg com p. H > 7, 20 a 7, 25 2. PCO 2 > 60 mm. Hg – risco para hemorragia peri e intraventricular Reduziu necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0, 01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGp. C de 36 sem *IGpc: idade gestacional pós-concepção Fabres J, 2007 ; Ambalavanan, Carlo WA, 2006
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Permissiva Hipoxemia -Askie et al, 2003: PSa. O 2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O 22 por mais tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O 2 na IGpc de 36 sem - Tin et al (2001): PSa. O 2 de 88 – 98% x 70 – 90% - Retinopatia: 4 x (grupo alta) - Dias ventilação: 31 x 13, 9 dias - O 2 com 36 sem Igpc: 45%x 17% - Recomendação: - Na fase precoce: PSa. O 2 entre 85 - 93%* e Pa. O 2: 40 – 60 mm. Hg - Se DBP estabelecida PSa. O 2 entre 89 - 94% e Pa. O 2: 50 mm. Hg *reduz taxas de Pa. O 2 >80 mm. Hg Ambalavanan, Carlo WA, 2006; Castillo A, 2008
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção -T. Inspiratório: curto: 0, 25 – 0, 4 seg - Pressão Inspiratória Máxima (PIM) -10 – 20 cm. H 2 O : ↑ 1 - 2 cm H 2 O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg - Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm - PEEP moderadas: 4 – 5 cm H 2 O - É preferível ↑ eliminação de CO 2 por ↑ da FR; - O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma - Se ↓ Pa. CO 2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado - Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, Ambalavanan, Carlo , 2006
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção EXTUBAÇÃO: - - Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0. 7 (IC 95%: 0, 6 – 0, 8) - adequada resp. espontânea - baixas parâmetros: FR= 10 -25/min, Fi. O 2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H 2 O - CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) PEEP: 6; PIM; >2 cm. H 2 O da que estava; TI: 0, 4 seg; FR: 20 -25; Fluxo: 8 -10 L´min; Fi. O 2: mesma da venti. convenc 1/3 – falha Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 Previne falha extubação ; Owen L, 2007 , Owen L, 2008 , Owen L(consulta)
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção - Uso precoce de CPAP nasal: 610 RN – 25 – 28 sem (Morley, 2008) - com 28 dias: menos DBP e óbito -menos dias em ventilação -menos necessidade de surfactante - com 36 sem IGpc: sem diferença -Entubação – surfactante CPAP nasal (Stevens TP, 2004) -↓ incidência de VM (RR: 0, 70 – IC: 0, 59 – 0, 84) (Cochrane) -↑ uso de surfactante (RR: 1, 59 –IC: 1, 35 -1, 88) - DBP: redução incerta (RR: 0, 94 -IC: 0, 2 -4, 35)
Complicações da Ventilação Mecânica Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias e Prevenção Uso de esteróide pré-natal Evitar agressiva ventilação na Sala de Parto CPAPNasal x NVI: Kugelman A et al -diminuição da DBP (2% X 17%; RN / <1500 g: 5% X 33%) (a favor da NVI) Evitar V. Mecânica sempre que possível (principalmente em RN de mães com corioamnionite): A NÃO INTUBAÇÃO PODE CONSTITUIR MEDIDA PROTETORA Surfactante profilático: Usamos em todo RN com peso ao nascer <1250 g ▪ extubar para CPAP (>1000 g) ▪ < 1000 g: desmame agressivo ▪(Pa. CO 2: 45 – 55 mm. Hg; PSa. O 2: 85 – 93%) Metilxantinas Ambalavanan, Carlo , 2006 Courtney, Barringhton, 2007
“PIAUI: É FELIZ QUEM VIVE AQUI. QUEM VEM A PASSEIO TAMBÉM” Obrigado! pmargotto@gmail. com
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