Cuidados de Enfermera al nio con IRA en

Cuidados de Enfermería al niño con IRA en tratamiento de Diálisis Peritoneal GENERALIDADES Marzo 2016 Prof. Enfermera Susana Claudia Marcos Miembro del Consejo de Enfermería ANBA Buenos Aires - Argentina Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 1

Contenidos PARTE I • Generalidades sobre injuria renal aguda (IRA) en el niño desde un enfoque enfermero. Su prevenciòn. PARTE II • Características del tratamiento de diálisis peritoneal en pediatría. PARTE III • Cuidados de enfermería al niño con IRA en tratamiento de diálisis peritoneal. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 2

PARTE I • Generalidades sobre Injuria Renal Aguda (IRA) en pediatría • La prevención de la IRA como prioridad del cuidado enfermero Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 3

“Primero la prevención” • El aumento de la Enfermedad Renal Crónica y la necesidad de diálisis y trasplante crecen en todo el mundo. • Estos costosos tratamientos no siempre están disponibles para todas las personas que lo requieren. • La posibilidad de realizar programas y estrategias de prevención , son factibles, efectivos y de bajo costo. • Enfermería debe tener un rol activo en las estrategias de prevención. Existen numerosos factores durante la vida intrauterina y en la infancia temprana que pueden tener influencia en la salud a lo largo de la vida. Durante los últimos años se ha acentuado la preocupación por prevenir desde la gestación, las enfermedades crónicas de la adultez, como son: la enfermedad renal, diabetes, hipertensión arterial y otras… Dra. Marta Adragna. Nefropediatra del Servicio de Nefrología. Hospital de Pediatría “Juan P. Garrahan”. 2º JORNADAS DE ENFERMERÍA EN NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA AÑO 2010. CONGRESO DE

ò La enfermera Nola Pender, identifica a la “promoción de la salud” como el objetivo del siglo XXI, ò del mismo modo que “la prevención de la enfermedad” lo fue del siglo XX. “Health promotion model”. Teoría del Modelo de Promoción de la Salud Autora del libro. Enfermera Nola J. Pender Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 5

Enfermedad Renal en Pediatría. Generalidades. • La Injuria Renal Aguda (IRA) en los niños se define, al igual que en el adulto, como … • “disminución brusca del filtrado glomerular con incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos”. • La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es un complejo de alteraciones clínicas, químicas y metabólicas producidas por una reducción crónica en la función renal, caracterizada por la disminución del filtrado glomerular. • En un gran porcentaje este deterioro es lento, progresivo e irreversible. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 6

Enfermedad Renal en Pediatría. Generalidades. • En la infancia, el mayor porcentaje de agua corporal, con una mayor proporción en el espacio intra-vascular y la situación anabólica del organismo , hace a los niños especialmente susceptibles a la deshidratación y al catabolismo, en situación de ayuno. • Estas características aumentan el riesgo de IRA y todo el equipo de salud debería reconocer los cuidados preventivos requeridos. Dres. Velasco Jabalquino Ma; Espino Hernandez M; Perez Novero J. L. . . España. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 7

IRA. Formas de presentación. Generalidades. • La IRA en período neonatal es común en el medio hospitalario; con una alta prevalencia del 8 % al 26% de los pacientes ingresados en las UCI Neonatales. • Siendo la etiología pre-renal o de hipo-perfusión, la más frecuente. • Los factores de riesgo con los que se asocia son: prematurez, complicaciones obstétricas, trastornos respiratorios, asfixia neonatal, cirugía cardiovascular, malformaciones congénitas cardíacas y del aparato urinario, y trombosis venosa y arterial. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 8

IRA. Formas de presentación • En el medio extra-hospitalario prevalecen los cuadros sépticos y las deshidrataciones. • La IRA, puede ser pre-renal (por hipo-perfusión renal durante la redistribución del • El rol de enfermería de atención flujo sanguíneo), o de origen primaria de la salud es intrínsecamente renal, bien por fundamental para la prevención. disfunción tubular o por necrosis cortico-tubular. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 9

IRA. Bajo peso de nacimiento § El desarrollo del glomérulo se completa a las 36 semanas de gestación y no se producen nuevas nefronas luego del nacimiento. A menor edad de la IRA y mayor extensión de pérdida de masa renal, la incidencia de esclerosis focal y segmentaria aumenta en el riñón remanente en la edad adulta. § El buen desarrollo del nefrón está íntimamente relacionado con las condiciones de vida intrauterina donde influyen: la nutrición, déficit vitamínicos y de hierro, infecciones, exposición a antibióticos, nicotina, drogas y alcohol. El bajo peso del RN debería ser considerado por el equipo de salud como factor de riesgo para la ERC y educar a la familia del niño para mantener un seguimiento a través de los años para prevenir Prof. Enf. Susana Claudia Marcos complicaciones. 10

Causas de presentación mas frecuentes en pediatría. • • • Agenesia renal unilateral / hipodisplasia /riñón multiquístico. Reflujo vesico - ureteral. Bajo peso al nacimiento / prematurez. Nefrectomia (post tumor, uropatía, trauma). Uropatía obstructiva. Síndrome Urémico Hemolítico (SUH). Glomerulonefritis aguda. Trasplante renal. La agenesia renal unilateral tiene una incidencia de 1 entre 500 -1000 niños recién nacidos. La displasia multiquística (no funcionante) tiene una incidencia de 1 en 4300 11 Prof. Enf. Susana Claudia Marcos recién nacidos vivos.

Nueva Epidemiología de la IRA - Hipóxica isquémica + Nefrotoxicidad • Cuidados neonatales - Prematurez • Falla multi-orgánica – Sepsis • Cirugía cardiovascular • Cirugía oncológica • Trasplante de médula ósea y órganos sólidos Askenazi y cols. Kidney Int. 2006 Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 12

IRA. Diagnóstico médico. Escalas p. Rifle y AKI • La evaluación de la IRA mediante las escalas RIFLE y su modificación AKI (Acute Kidney Injury) ayudan a esclarecer aspectos clínicos y permiten unificar criterios, lo que es un gran avance en esta área de la medicina intensiva. • En la edad pediátrica se utilizan las escalas con modificaciones (p. RIFLE) • Enfermería tiene que conocer estas escalas y las Guías de Manejo de la IRA utilizadas en su lugar de trabajo. Escala RIFLE. Fundamentos y su impacto en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la lesión renal aguda en el enfermo grave. Dres. Raúl Carrillo Esper ; Jesús Fernando Castro Padilla. Revista Asociaciòn Mx. De Medicina Crìtica. Vol. XXIII nùmero 4 /Oct. –Dic. 2009. pp 241 -244 Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 13

Escala Rifle Las variables RIFLE : • Risk, • Injury, • Failure, • Loss y • End Stage Kidney Disease • Risk (riesgo): Incremento Cr sérica de 1. 5 veces o una disminución en el índice de l FG < 25% con un gasto urinario menor a 0. 5 ml/kg/h en 6 horas. • Injury (lesión): Incremento Cr sérica de 2 veces o una disminución en el índice del FG < 50% con un gasto urinario menor de 0. 5 ml/kg/h en 12 horas. • Failure (falla): Incremento de 3 veces el valor basal de la Cr o disminución de <75% en FG con gasto urinario menor de 0. 3 ml/kg/h en 24 h o anuria por 12 h. La definición de IRA crónica agudizada cae en esta clasificación. • Loss (pérdida) se considera falla renal aguda persistente por más de 4 semanas. • End stage kidney disease ( enfermedad renal avanzada) es la falla renal sostenida por + de 3 meses. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 14

GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. Guías de Actualización Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan de Buenos Aires. Ultima actualización 29 de julio 2014 • Autora: Dra. Marta Monteverde (Servicio Nefrología Hosp. Garrahan) • Revisora: Dra. Liliana Briones (Jefa Servicio de Nefrología Hosp. Garrahan) • Revisora: Dra. Roxana Martinitto (Servicio de Clínica Pediátrica) • Coordinación de evaluación de tecnología sanitaria 2015. www. garrahan. gov. ar Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 15

GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. Guías de Actualización Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan de Buenos Aires. Ultima actualización 29 de julio 2014 SODIO / POTASIO HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) / ACIDOSIS • • Hipertensión Arterial (HTA) Se define como una elevación de la tensión arterial sistólica (TAS) y/o diastólica (TAD) > Pc 95 para sexo, edad y talla en 3 ó más registros. Generalmente secundaria a sobrecarga de volumen. El grado de hipertensión, la clínica acompañante y la respuesta a diuréticos determinarán la elección del tratamiento. Se recomienda diálisis en el paciente con hipervolemia sin respuesta a furosemida. • • ACIDOSIS Resulta de una inadecuada excreción de iones hidrógeno y amonio, y también de aumento de su producción debido a co-morbilidades como el shock y la sepsis. • La acidosis metabólica con hipervolemia y/o hipernatremia son indicaciones de diálisis. • • • La hiponatremia (Na < 135 m. Eq/l) es frecuente en pacientes con AKI, de causa dilucional en las formas oligúricas, o real por pérdidas concurrentes por tubo digestivo, orina y/o piel. En pacientes con AKI la hiponatremia sintomática es indicación de diálisis. En condiciones de normalidad el riñón excreta el 90% del potasio (K) proveniente de la dieta. La hiperkalemia (K sérico > 5. 5 m. Eq/l) es un hallazgo frecuente en el paciente con AKI y potencialmente fatal. En presencia de hiperkalemia y fallo renal , resultando en signos clínicos de debilidad muscular y arritmias cardíacas. Considerar la indicación de diálisis con K sérico > 7 m. Eq/l. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 16

GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. D 4. INTERVENCIONES DIALÍTICAS. Guías Hospital J. P. Garrahan. Bs. As. La elección de la terapia dialítica de reemplazo (tabla) depende de diferentes circunstancias clínicas: localización del paciente y disponibilidad y/o experiencia dialítica. La diálisis peritoneal (DP) es la terapia más utilizada en el tratamiento del fallo renal “aislado” como el SUH. Ésta puede ser realizada en forma manual intermitente o en forma automatizada (con cicladora). La hemodiálisis (HD) y las terapias de reemplazo continuo (hemodiafiltración-HDF) son cada vez son más indicadas en las UCI. Se sugiere la HD como el tratamiento de elección en el paciente hemodinámicamente estable, con acceso vascular adecuado, tratado en un centro con personal de enfermería capacitado y médico nefrólogo pediatra. MODALIDAD DIALÍTICA VENTAJAS HEMODIÁLISIS INTERMITENTE Rápida remoción de toxinas (envenenamiento) y toxinas Necesidad de acceso vascular. de bajo peso molecular (urea). Inestabilidad hemodinámica. Control de ultrafiltración intermitente. Infección potencial. Exposición reducida a anticoagulación. Requiere anticoagulación con heparina. Menor costo que TRRC. Menos eficiente que TRRC. DIÁLISIS PERITONEAL No necesita acceso vascular. Ultrafiltración variable. Equipamiento mínimo, bajo costo. Entrenamiento mínimo. No requiere sedación. Se puede utilizar en niños pequeños. T ERAPIAS DE REEMPLAZO CONTINUO (TRC) Ultrafiltración precisa y continua, que puede ser modificada según necesidad. Circuito externo de bajo volumen. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos DESVENTAJAS Poco efectiva en paciente hipercatabólico. Pérdida de proteínas. Pobre control de la remoción de fluidos. Riesgo de peritonitis. No en abdomen quirúrgico. Necesidad de acceso vascular. Requiere anticoagulación prolongada con heparina o citrato. Alto costo. Infección potencial. En niños requiere sedación (no movilización). 17

Hemodiálisis en Lactantes Si el lactante o niño de primera infancia es tratado con Hemodiálisis o TRC; el servicio de nefropediatría y/ o UCI deberá contar el con el personal capacitado y equipamiento , dializadores, tubuladuras y catéteres adecuados para el neonato, lactante o niños de primera infancia. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 18

IRA. Diagnóstico médico • El diagnóstico médico etiológico es fundamental, para actuar sobre la causa desencadenante y para un manejo terapéutico del paciente. • Es importante para el diagnóstico médico obtener una muestra de orina. • Enfermería es responsable de • Es necesario valorar bioquímica obtener una muestra de orina plasmática y urinaria, así como el sedimento urinario. confiable; a pesar de las dificultades técnicas que presentan sobre todo las niñas • La presencia de cilindros hemáticos, lactantes. granulosos y hematíes, junto a células tubulares, irá a favor de una injuria renal aguda intrínseca; por el contrario, los cilindros granulosos y leucocitos a favor de una injuria prerenal. • Se tratará de evitar en lo posible la realización de punciones y los cateterismos vesicales. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 19

Recolección de muestra de orina • La mayoría de las muestras de orina para análisis se obtienen en los niños mayores utilizando los procedimientos de la edad adulta. • En caso de niños pequeños, lactantes y neonatos, los procedimientos son distintos porque aún no controlan los esfínteres y son incapaces de seguir nuestras instrucciones para la recogida de la muestra. Existen diferentes técnicas para la recogida de muestras de orina: • Por micción espontánea ( porción media del chorro). • Bolsa adhesiva perineal. • Sondaje vesical. (evitar siempre que sea posible) • Punción supra-púbica. (evitar siempre que sea posible) Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 20

Recolección de muestra de orina Material sondaje vesical La orina es el producto final de la filtración renal de la sangre, su análisis es uno de los procedimientos más útiles como indicador de salud o enfermedad en cualquier etapa de la vida. Obtener una muestra de orina para: • Estudio macroscópico • Estudio microscópico • Análisis físico-químico • Estudio bacteriológico • Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 21

Eliminación urinaria en el niño. Su valoración. • Volumen urinario esperado de acuerdo a la edad del niño: - dos primeros días 15 a 60 ml. - hasta los 6 meses de 200 a 500 ml. - hasta los 2 años de 400 a 600 ml. - hasta los 5 años de 600 a 1000 ml. - a los 14 años 1500 ml. • El volumen de orina excretado varía de acuerdo con el aporte hídrico y la eliminación por las diferentes vías. • La densidad urinaria es alta los primeros días (1012), en lactancia exclusiva baja a 1002 -1006, con alimentación mixta a los 5 años es similar al adulto. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 22

Eliminación urinaria en el niño. Su valoración. • Al igual que en el adulto, la IRA puede tener tres formas según la diuresis: • Oligoanúrica, con diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañada siempre de creatinina superior a 1. 5 mg/dl y menor de 0. 8 cc/kg/h o 500 cc/1. 73 m 2 en el niño mayor. • No oligúrica, con diuresis conservada. La etiología puede ser pre- renal, intrínseca o renal y postrenal u obstructiva, siendo las causas similares a la de los adultos. • Poliúrica, con diuresis mayor de un 1 litro/m 2/SC, que aparece en un tercio de la IRA en la infancia y en mayor proporción, en el período neonatal. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 23

Enfermedad Renal: Control de la Tensión Arterial Edad Sistólica (Máxima) Diastólica (Mínima) RN 80 45 1 año 95 65 2 años 100 65 4 años 100 65 7 años 105 60 11 años 115 60 14 años 118 60 Más menos 20 mm. Hg para la máxima y mínima hasta los 2 años de edad Más menos 20 mm. Hg para la máxima y más menos 10 mm. Hg para la Mínima en mayores de 2 años de edad Hipertensión Arterial: es todo aumento de la Tensión Arterial (TA) superior a los valores considerados normales para la edad. La medición de TA debe realizarse con método protocolizado, utilizando el manguito adecuado y preferentemente técnica auscultatoria. Enfermería debe conocer el protocolo de edición de TA y aplicarlo siempre. Ancho del manguito : 2. 5 cm para menores de 1 año 5 a 6 cm para niños de 1 a 4 años Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 24

Técnica medición de tensión arterial Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 25

PARTE II – La diálisis peritoneal intermitente como terapia de reemplazo renal en IRA Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 26

Diálisis Peritoneal Intermitente Generalidades • La diálisis peritoneal aguda es en general la técnica urgente de elección para neonatos, lactantes e incluso niños mayores. • Supone una vía de acceso rápida, no es necesario un acceso vascular que puede resultar muy complicado en niños pequeños, ni aparataje específico y, en la actualidad, gracias a los nuevos catéteres que se introducen por el método Seldinger, está casi exenta de complicaciones, al evitar el riesgo potencial de perforar vísceras o vasos que existía con los catéteres rígidos. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 27

Diálisis Peritoneal Intermitente. Generalidades El peritoneo es una delicada capa porosa irrigada por vasos sanguíneos. Reviste la cavidad abdominal y recubre la mayoría de los órganos internos (hígado, intestinos, estómago, otros) Actúa como una membrana dializadora, permitiendo que los desechos tóxicos del metabolismo proteico, electrolitos y agua en exceso, pasen a través suyo, al líquido de diálisis infundido. La efectividad de la DP en el niño está principalmente dada por la superficie de su membrana peritoneal, comparativamente superior en extensión a la del adulto: Superficie peritoneal en el adulto: 180 – 280 cm 2/kg peso Superficie peritoneal en el niño: 380 – 450 cm 2/kg peso Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 28

Diálisis Peritoneal. Generalidades Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 29

• La membrana peritoneal se comporta como una membrana semipermeable (pasan solutos (pasan hasta un determinado tamaño). • El transporte se realiza fundamentalmente en el peritoneo visceral. • La barrera fundamental es la pared del capilar, el intersticio solo ofrece alguna resistencia a los grandes solutos y el mesotelio no es realmente un obstáculo. Diálisis Peritoneal. Generalidades • Difusión para los solutos • Ultrafiltración para el agua. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 30

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La Ultrafiltración esta influida por: 1. La presión oncótica de las proteínas del plasma. 2. La presión negativa del sistema linfático. 3. La presión hidrostática intraabdominal. 4. Las características del peritoneo. 5. El flujo transcapilar, concentración y el tipo de agente osmótico. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 32

Diálisis Peritoneal Intermitente Implante del acceso peritoneal • • La Técnica de implante es sencilla; pero requiere de un profesional médico o cirujano entrenado. Consiste en implantar un catéter flexible a través de la pared abdominal del paciente. Actualmente la tendencia es utilizar catéteres flexibles rectos de silastic (con un cuff o manguito, tipo Tenckhoff). Catéter de silastic recto tipo Tenckhoff El catéter posee un extremo distal con múltiples perforaciones o cribado que se dispone en la cavidad peritoneal ( fondo de saco de Douglas). • La preparación pre-implante y el mismo implante de catéter debe estar protocolizado se incluye el consentimiento informado (de Set para implante del catéter peritoneal los padres o tutores) y los registros requeridos. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 33

Catéteres de silastic para diálisis peritoneal • tratamiento crónico • tratamiento agudo (recto con un cuff o manguito) El cuff o manguito en DPI aguda puede quedar sobre la pared abdominal. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 34

Enfermería realizará curación plana sobre orificio de salida del catéter con técnica de fijación segura y aséptica Enfermería administrará ATB y otros medicamentos de acuerdo indicación medica, pre- implante del catéter. Especial cuidado de fijación si se trata es un RN de bajo peso y se utiliza un catéter tipo Cook Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 35

Diálisis Peritoneal. Implante del catéter peritoneal por técnica percutánea Enfermería prepara insumos e instrumental necesarios para el implante y de acuerdo a la técnica a utilizar por el operador médico. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 36

• Tras vaciar la vejiga, se coloca en flanco izquierdo externo a la línea de la arteria epigástrica inferior, en neonatos y en línea media a 2 cm por debajo del ombligo en lactantes y niños mayores. • Se inicia la DPI después del implante del catéter , con volúmenes de 20 a 30 cc por kg de peso y se va aumentando progresivamente hasta un máximo de 50 cc/kg de peso y de acuerdo a indicación médica. • Se utilizarán los líquidos de diálisis de acuerdo a prescripción médica, en cuanto a concentraciòn de glucosa y volùmenes. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 37

Técnica de implante quirúrgica Incisión Apertura del peritoneo Ubicación del Prof. Enf. Susana Claudia Marcos catéter 38

Prevención de complicaciones infecciosas Protocolización de las técnicas y procedimientos Higiene del niños y de la unidad del paciente antes de iniciar diálisis • Lavado de manos Uso de Gel Alcohólico Cuidado del orificio de salida del catéter Utilizar sistemas cerrados Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 39

Soluciones de diálisis peritoneal Bolsas de DPAC (manual) de 1000 ml; 2000 ml ; 2500 ml. Bolsas de DPA (automatizada) de 2000 ml, 5000 ml y 6000 ml. Concentración de glucosa y osmolaridad: Etiquetadas: 1, 5 % 2, 3 / 2, 5 % 4, 25 % Contenido real: 1, 36 % 2, 27 % 3, 86 % Osmolaridad: 345 m. Osm 395 m. Osm 484 m. Osm (en m. Osm/l) Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 40

Sistema con bureta para DPI, para utilizar pequeños volúmenes de infusión Balanza electrónica para pesar los volúmenes drenados e infundidos Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 41

Recomendaciones para calentar las soluciones de diálisis • Mantener las soluciones a temperatura corporal, sólo con calor seco. • Nunca utilizar métodos húmedos (agua caliente), hay alto riesgo de contaminación. • La temperatura adecuada de la solución de diálisis se debe mantener durante toda la terapia. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 42

Diálisis Peritoneal Automatizada (APD) • Las cicladoras tienen que poder programarse para utilizar volúmenes pequeños. • Los pacientes tienen que tener implantado un catéter con buena dinámica para la infusión y drenaje de la solución dialítica. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 43

Considerar para la programación de APD el Peso del paciente. Muy Importante El ciclador , tiene en cuenta el peso ideal del paciente y verifica que los volúmenes de infusión sean los adecuados para su tamaño. Considerar siempre una buena dinámica del catéter peritoneal. Muy importante para poder realizar sin riesgos ni complicaciones diálisis peritoneal en IRA con niños pequeños. 44 Prof. Enf. Susana Claudia Marcos

PARTE III • La Metodologìa Enfermero como herramienta de calidad. • Cuidados de enfermería al niño con la Injuria Renal Aguda IRA en tratamiento de Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI). Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 45

Modelo de Cuidados Enfermeros en Nefropediatría • El objetivo del Modelo Clásico de Enfermería Pediátrica, estaba dirigido a los cuidados para la curación de enfermedades renales ; el Nuevo Modelo debe orientarse principalmente a la Promoción de la Salud Renal ; Prevención de la IRA y la ERC ; Prevención de complicaciones y Cuidado Integral del niño y su familia. • En el cuidado de los niños con IRA o con ERCA ; es fundamental considerar a la familia como parte del equipo de salud. • Enfermería realizará intervenciones educativas adecuadas a las necesidades sentidas por los mismos ( el niño y sus cuidadores); en todos los niveles de atención. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 46

Gestión del Cuidado de Enfermería Pediátrica • PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Ø VENTAJAS DE UTILIZAR PLANES DE CUIDADO …. como herramienta de calidad del cuidado de la enfermería pediátrica. Ø • El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), Ø • • Previene la variabilidad de la asistencia, mediante la estandarización del cuidado enfermero. Establece un lenguaje común. Se aplica una metodología homogénea que facilita la es un método sistematizado de identificación de las intervenciones. y resolución de problemas de salud, dirigido a cubrir necesidades del niño, sistema familiar y Ø Permite la evaluación de los comunidad. resultados mediante la incorporación de indicadores con Es una herramienta de trabajo, que permite a escala de medición. Enfermería prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Ø Se mejora la práctica enfermero asumiendo recomendaciones El PAE define el campo del ejercicio basadas en evidencia sobre la base profesional ; el usuario es beneficiado ya que del conocimiento científico. se le garantiza la calidad de los cuidados enfermeros. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 47

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA • VALORACIÓN DE ENFERMERÍA • Aplicación de los 11 Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, adatados a la edad pediátrica y a la patología renal. • RECOLECCIÓN DE DATOS • Organización y análisis crítico de los datos • DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA s/ Taxonomía NANDA • Identificación de necesidades y problemas del niño y familia • ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA • Aplicar preferentemente planes de cuidados estandarizados. • DETERMINACIÓN DE RESULTADOS s/ Taxonomía NOC • Los resultados son los esperados por el niño, familia y/o comunidad. • Determinación de Indicadores de Resultados para el seguimiento • DETERMINACIÓN DE INTERVENCIONES s/ Taxonomía NIC • Identificación de Actividades para alcanzar los criterios de Resultado Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 48

Proceso Atención de Enfermería (PAE) Diagnósticos de Enfermería Predictivos 1. Diagnóstico Enfermero: 004 - RIESGO DE INFECCIÓN. Intervenciones de enfermería: • Protección de infecciones (6550). • Control de infecciones (6540). • Vigilancia (6550). • Cuidados del catéter. (1876). 2. Diagnóstico enfermero 026 – EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS Intervenciones de enfermería: • Manejo de líquidos (4110). • Balance hídrico 3. Diagnóstico enfermero 002 –DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO. Intervenciones de enfermería: • Manejo de la nutrición (1100). v. Taxonomía NANDA Internacional Ed. Año 2012 -2014. Taxonomia NOC ( Nurse Outcome Clasification) o CRE (Clasificación de Resultados Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 49 Enfermero). Taxonomía NIC (Nurse Intervention Clasification) o CIE (Clasificación de Intervenciones Enfermero)

MEDIO INTERNO Problema: HTA, taquicardia, oliguria, edema DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) OBJETIVO o RESULTADOS ESPERADOS (CRE) • EXCESO DE VOLUMEN DISMINUCION DEL VOLUMEN l. VALORAR PARAMETROS INTRA-VASCULAR HEMODINAMICOS l. VALORAR PESO META l BALANCE DE LIQUIDOS POR VIA PARENTERAL Y ENTERAL l. VALORAR INGESTA DE LIQUIDOS l. EVALUAR FACTORES DE RIESGO DE LIQUIDOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) Prof. Enfermera Mónica Grosman. Mòdulo VII Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A. Lanari Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 50 Universidad de Buenos Aires

NUTRICION Problema: desnutrición calórico-proteica DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) OBJETIVO o RESULTADOS ESPERADOS (CRE) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: POR DEFECTO MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL l REALIZAR ENTREVISTA FAMILIAR l BRINDAR ASESORAMIENTO NUTRICIONAL l. FOMENTAR EL CUMPLIMIENTO DE LA DIETA l ADMINISTRAR ALIMENTACION POR SNG l ENTRENAR A LA MADRE EN LA ADMINISTRACION DE ALIMENTACION Prof. Enfermera Mónica Grosman. Mòdulo VII Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A. Lanari Universidad de Buenos Aires Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 51

Proceso de Atención de Enfermería (PAE) Diagnósticos de Enfermería Predictivos • ANSIEDAD ( de los padres y del niño) (00146) Criterios de resultados: • Autocontrol de la ansiedad (1402). Indicadores: • Controla la respuesta de ansiedad (140217). Intervenciones de enfermería: • Disminución de la ansiedad (5820). • Apoyo emocional (5270). • TEMOR (00148) Criterios de resultados: • Adaptación del niño a la hospitalización (1301). Indicadores: • Cooperación en los procedimientos (130118). • Miedo (130105). Intervenciones de enfermería: • Potenciación de la seguridad (5380) • Presencia (5340). v. Taxonomía NANDA Internacional Ed. Año 2012 -2014. Taxonomia NOC ( Nurse Outcome Clasification) o CRE (Clasificación de Resultados Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 52 Enfermero). Taxonomía NIC (Nurse Intervention Clasification) o CIE (Clasificación de Intervenciones Enfermero)

PSICO-SOCIALES Problema: irritabilidad, llanto, enojo, ira y desinterés DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) OBJETIVO o RESULTADOS ESPERADOS (CRE) l. ANSIEDAD l. DISMINUIR LA ANSIEDAD l. REALIZAR VISITA l. TEMOR Y TEMOR l. LOGRAR LA ADAPTACION AL TRATAMIENTO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMICILIARIA l. ESTABLECER PLAN DE TAREAS CON SALUD MENTAL l. BRINDAR APOYO Y CONTENCION A LA FLIA l. FACILITAR EL AUTOCUIDADO l. FOMENTAR LA INSERCION EN ACTIVIDADES ADECUADAS A LA EDAD Prof. Enfermera Mónica Grosman. Mòdulo VII Diplomatura de enfermerìa en diàlisis peritoneal. Instituto Investigaciones Mèdicas A. Lanari Universidad de Buenos Aires 53 Prof. Enf. Susana Claudia Marcos

PLAN DE CUIDADOS PERSONALIZADO Caso clínico; Sra. Delia, madre de Hugo de 12 meses, se presenta en la guardia del hospital, su niño presento una convulsión, està temerosa y angustiada, su hijo no mejora, presentó diarreas desde hace 5 días, su pediatra lo atendió en dos oportunidad diagnosticó una diarrea , indicó continuar con amamantamiento y control. El niño esta somnoliento, presenta edema parpebral y en miembros superiores. . HTA 135/95. , aparentemente no presentò diuresis desde hace varias horas… DIAGNÓSTICO ENFERMERO INTERVENCIÓN 00148 Temor 5380 Potenciación 1301 de la Adaptación del seguridad y niño a la hospitalización 5340 Presencia r/c percepción de la madre respecto al peligro de salud que presenta su hijo. CRITERIO DE RESULTADO INDICADOR DÍA INGRESO DÍA ALTA 130118 Cooperación de la madre en los procedimientos 1 2 3 4 5 Miedo (130105). Escala de medida tipo LIKERT - 1. Nunca manifestado. 2. Raramente manifestado. 3. A veces manifestado. 4. Frecuentemente manifestado. 5. Siempre demostrado. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 54

Cuidados Holísticos de Enfermería MEDIO INTERNO PSICOSOCIAL PREVENCION NIÑO Y FAMILIA CRECIMIENTO Y DESARROLLO NUTRICION ADECUACION Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 55

Modelo de Cuidados Enfermero. Niño con diagnóstico médico de SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO Observaciones de Enfermería • La iniciación de la enfermedad puede ser brusca, apirética o subfebril; con síntomas gastrointestinales y neurológicos. • Antecedentes y presencia de diarrea, que puede ser acuosa y/o muco-sanguinolenta. • Signos de enfermedad renal; oligo-anuria, anuria. • Compromiso hematológico (anemia hemolítica); palidez, petequias, hematomas. • Compromiso neurológico; somnolencia, irritación, coma, convulsiones. • Pulso taquicárdico y pequeño. • Hipertensión Arterial. • Edemas, en general poco acentuado. . Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 56

Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 57

PRINCIPALES SISTEMAS COMPROMETIDOS en el Sindrome Urèmico Hemolìtico (SUH) NEUROLÓGICO CARDIOVASCULAR HEMATOPOYÉTICO TEGUMENTARIO GASTROINTESTINAL Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 58

FISIOLOGIA SUH Alteraciones Del Ca. - P Alteraciones Hidroelectrolíticas Acidosis metabólica Alteraciones en La coagulación Alteraciones Inmunitarias Anemia Alteraciones neurológicas Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 59

MANIFESTACIONES CLÍNICAS SUH Cardiomegalia Ritmo de galope Taquicardia. Depresión del sensorio convulsiones Sobre-hidratación Taquipnea Hipertensión arterial Infecciones Edemas Oliguria, anuria Anorexia, náuseas y Vómitos. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 60

Cuidados de Enfermería al Niño con SUH: Valoración al ingreso y seguimiento Valorar el estado general y la presencia de signos y síntomas: • Al ingreso, verificar si el niño tuvo o no micciones. Si es un lactante colocar colector de orina y pañal (pesado y rotulado). • Verificar presencia de deposiciones diarreicas pesar pañal y registrar características de la materia fecal, señalar si hay presencia de sangre. • Medir y registra peso y talla, determinar superficie corporal del niño. • Medir y registra TA, FC y FR, de acuerdo a indicación médica. • Observar características de la piel, palidez, petequias, hematomas. • Observar presencia de edemas, clasificarlos (+ ) Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 61

Valoración de Enfermería Hipovolemia (Deshidratación) Hipervolemia (Sobrecarga hídrica) • 1. Hinchazón en el rostro, las manos o los pies • 2. Presión arterial alta • 3. Aumento de peso • 4. Dolor de cabeza • 5. Visión borrosa • 6. Falta de aire • 7. Fontanela (región blanda) abultada en la cabeza del bebé • • 1. Ojos y mejillas hundidos 2. Presión arterial baja 3. Pérdida de peso 4. Debilidad 5. Mareos 6. Sequedad en la boca 7. Fontanela (región blanda) hundida en la cabeza del bebé. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 62

Cuidados de Enfermería al Niño con SUH: Valoración al ingreso y seguimiento Valorar el estado general y la presencia de signos y síntomas: • Observar estado de conciencia del niño, irritación, somnolencia, coma. • Durante el seguimiento, mantener disponible medicación y oxígeno por aparición de convulsiones, conocer la prescripción médica. • Colocar al niño en balance estricto de ingresos y egresos. • Prestar especial cuidado a las necesidades nutricionales. • Atender a las necesidades emocionales del niño y su familia. • Procurar la colaboración en el cuidado del niño de la madre o familiar a cargo, brindar la educación requerida. • Controlar niveles de temor y ansiedad en los padres. • Atender estrictamente las necesidades de higiene y confort. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 63

Cuidados de Enfermería al Niño en Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI). Consideraciones importantes. Antes de iniciar cada procedimiento dialítico: Monitoreo de parámetros vitales. Medir y registrar FC, FR, TA y Peso. Valorar patrón respiratorio. Valorar estado de conciencia Realizar higiene y confort del niño con la colaboración de la madre entrenada. Controlar la higiene de la unidad del paciente. • Después de la higiene, realizar la curación del sitio de salida del catéter y de la herida operatoria sólo si es necesario. Utilizar técnica de curación aséptica. • Constatar las indicaciones médicas para el tratamiento y los resultados del ionograma plasmático pre-dialítico ( Sodio y Potasio) , especialmente potasio. • Preparar los elementos para el tratamiento de DPI. • • Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 64

Cuidados de Enfermería al Niño en Diálisis Peritoneal Intermitente. Consideraciones importantes. • Durante la diálisis mantener el balance estricto de ingresos y egresos. Durante el procedimiento dialítico: • Mantener permanentemente las soluciones de diálisis a temperatura corporal, siempre con calor seco. • Tratar de mantener un sistema de diálisis de circuito cerrado. • Realizar Registros completos de enfermería. • No suspender durante el tratamiento de DPI los aportes nutricionales ( lactancia materna, biberón, alimento por SNG, papillas) excepto ante indicación médica. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 65

Dosis de diálisis peritoneal y Adecuación La prescripción médica es más por superficie corporal que por peso: • 30 – 50 ml/kg /peso (inicial 10 ml / kp) • 1200 – 1500 ml /m 2 (inicial 600 ml /m 2) Guía del ISPD • • 10 – 20 ml/kg /peso (inicial 10 ml / kp) (Inicial ) 30 - 40 ml /kg (continuar) 800 – 1100 ml /m 2 Permanencias • Cada 60 a 90 minutos ( incluye Infusión / Permanencia / Drenaje) • • Se puede calcular la superficie corporal de manera rápida con la fórmula de Mosteller , publicada en 1987 – “ Raiz cuadrada de peso en Kg por altura en centímetros dividido 3600 “ Peso en kg x altura en cm 3600 • • Complicación por exceso de volumen: aumento de presión intra-abdominal, disnea, hidrotórax, dolor, hernia, reflujo gastro-esofágico. Enfermería mide la presión intra-abdominal (PIA) si es indicado por el médico. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 66

Medición de la Presión Intrabdominal (PIA) • • • En condiciones normales la PIA normal es similar a la atmosférica (PIA = 0). Puede sufrir aumentos transitorios fisiológicos con la respiración, la tos, el estornudo y las maniobras de valsalva; o aumentar con el desarrollo de la ascitis en la diálisis peritoneal. La técnica de medición de la PIA en DP, sobre todo en Pediatría la PIA no debería ser mayor a 16 -20 cm H 2 O La PIA se puede medir por el método descrito por P. Y. Durand en 1992 : “Estando el paciente en decúbito supino y relajado. Con el abdomen lleno del volumen habitual, se conecta una nueva doble bolsa de DP, colocando la bolsa de drenaje en un soporte elevado sobre una regla graduada, con el nivel cero enrasado a la línea medio axilar. Se abre la conexión del catéter y una vez estabilizada la columna de liquido se realizan dos medidas de PIA, una durante la inspiración y la otra con la espiración. La PIA final es la media de ambas y se expresa en cm. d H 2 O. Routine measurement of hydrostatic intraperitoneal pressure. Durand PY, Chanliau J, Gamberoni J, Hestin D, Kessler M. Adv Perit Dial. 1992; 8: 108 -12. Resultados de PIN – en pediatría • Rusthoven et al. , 2005 pac. 30 12. 3± 6. 4 Children: 1200 m. L/m 2 IPV • Fischbach et al. , 1998 pac. 6 8. 0± 2. 4 Children: 1000 m. L/m 2 IPV • Fischbach et al. , 2000 pac. 8 12. 1± 1. 4 Children: 1400 m. L/m 2 IPV Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 67

Modelo hoja registro DPI TOTAL INGRESADO. TOTAL SALIDO: BALANCE NETO: PESO INICIAL: PESO FINAL: Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 68

NUTRICIÓN • La nutrición debe ser iniciada lo más precoz posible. • Al ser frecuente el vómito, la nutrición enteral a débito continuo, mediante sonda nasogástrica, es de elección y puede ser suficiente en pacientes no críticos. • En los pacientes crìticos està indicada la nutrición parenteral. • Los aportes calóricos basales son 100 calorías por kg de peso hasta los 10 kg, más 50 calorías por cada kg que excede de los 10 a los 20 kg y más 20 calorías por los que excede de los 20. • De esta forma un niño que pese 15 kg necesitará 1250 calorías, no pudiendo en ningún caso ser inferior 45 -60 calorías por kg. • Sólo un 8% de estas calorías deben corresponder a proteínas, en forma de aminoácidos esenciales. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 69

• Enfermería realizar un control estricto de ingresos, egresos y peso corporal. Se incluye Balance de la DPI infusión; drenaje y ultrafiltración. • El paciente con IRA es dinámico y puede pasar de una etapa de anuria, a la oligoanúria y de esta a la poliuria; pudiendo presentar deshidratación por falta de aporte y una necrosis tubular aguda, que complique nuevamente el cuadro clínico. • El balance es una intervención de enfermería de autonomía. • Los diagnósticos enfermeros deben ser preventivos para evitar complicaciones. Injuria Renal Aguda: Balance Hidro-electrolítico • En las necesidades de aporte de líquidos se tiene en cuenta el siguiente esquema, medido en mililitros. • (Diuresis diaria + pérdidas basales + otras pérdidas) – agua endógena • (Diuresis diaria + 50 ml/kg/día + otras pérdidas) – 5 a 10 ml/kg/día • El aporte electrolítico estará de acuerdo con el ionograma plasmático y la indicación médica. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 70

Cuidados de Enfermería. SUH Seguimiento • Durante el seguimiento, mantener disponible medicación y oxígeno por posible aparición de convulsiones, conocer la prescripción médica. • Colocar al niño en balance estricto de ingresos y egresos. • Prestar especial cuidado a las necesidades nutricionales. Si el cuidado se enfoca en realizar el tratamiento de DPI y no se respetan los horarios e indicaciones del aporte nutricional, el niño puede desnutrirse rápidamente. • Atender a las necesidades emocionales del niño y su familia. • Mantener el vínculo del niño con las personas afectivamente relacionadas de forma permanente. • Procurar la colaboración en el cuidado del niño de la madre o familiar a cargo, brindar la educación requerida. • Atender estrictamente las necesidades de higiene y confort. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 71

COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS INFECCIÓN: - peritoneal - herida quirúrgica - orificio de salida FUGA DE LIQUIDO PERITONEAL POR: - por el sitio de salida del catéter - dentro de la cavidad abdominal DINÁMICA INADECUADA POR: - migración del catéter - fibrina - obstrucción por epiplón o vísceras Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 72

Línea de crítica de la peritonitis Huésped Equipo de Salud Sistema Procedimientos • Preventivo y curativo. • Las medidas deben integrarse en un proceso consistente de atención. • La educación del equipo de enfermería es un fundamento del éxito y es un proceso continuo. • La evaluación de resultados es esencial para la solución del problema. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 73

Diagnosticar y Tratar vs. Predecir, Prevenir y Gestionar en los cuidados de enfermería. • El abordaje Diagnosticar – Tratar (DT) significa que esperamos que aparezcan evidencias de un problema antes de iniciar el tratamiento enfermero. • Los enfermeros con experiencia • El abordaje Predecir, Prevenir y Gestionar en la atención del niño con injuria (PPG) se centra en la intervención temprana renal aguda en DPI conocen el para controlar los problemas y prevenir o curso típico de muchas gestionar sus potenciales complicaciones, en complicaciones. el SUH: * infecciones peritoneales • Este enfoque con frecuencia se * deshidratación / sobrecarga-hídrica centra en la investigación o la * desnutrición aguda evidencia clínica. * temor y angustia parental * …. otras Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 74

CONCLUSIONES • • • Implementar evaluación al ingreso de acuerdo a Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon o V. Henderson y aplicar planes de cuidados enfermero que incluyan al niño y familia. El plan de cuidados debe ser dinámico y aceptado por todos los enfermeros a cuidado del niño en las 24 horas. Deben aplicarse cuidados preventivos. Mantener permanentemente el vínculo madre/hijo ; o con el cuidador principal del niño. Apoyo con educación terapéutica. Mantener estricto balance de ingresos y egresos durante la diálisis. Control frecuente de signos vitales y peso. Observación continua del paciente. No suspender el aporte nutricional del niño, excepto por indicación médica. Realizar Registros de enfermería completos y pertinentes. Mantener la higiene del niño, su unidad de internación y del medio ambiente. Aplicar los protocolos de la unidad renal. Evaluar los procedimientos. Realizar control de infecciones de manera permanente. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 75

CONCLUSIONES ENFERMERIA- OBSERVA • • • ANALIZA DATOS Aplica protocolos para la seguridad del paciente y la calidad continua de sus cuidados. Detecta y describe los factores de riesgo. Aplicar el pensamiento crítico enfermero Valora la efectividad de la prevención y medidas de control. Evalúa costos de la prevención y sus beneficios colaterales. Busca la eficiencia de los cuidados. DIAGNOSTICA Protocoliza Capacita Investiga Comunica PRIMERO LA PREVENCION Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 76

CONCLUSIONES Importante: ¡¡Cuidar a los niños y familia con buen humor !! • Cuando el Dr. Hunter “Patcha” Adams estuvo en el Hospital Garrahan nos dijo…. • “Si tratas a una enfermedad puedes ganar o perder… Si tratas a una persona te garantizo que ganarás no importa el desenlace…. . • … y que la risa es una muy buena terapia y muy eficiente por su costo. Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 77

Bibliografía • • A; • • • GAP 2012 : Manejo de la Injuria Renal Aguda en Niños. Guías de Actualización Pediátrica. Hospital J. P. Garrahan de Buenos Aires. Ultima actualización 29 de julio 2014 Guías SEN. Tema 12. Diálisis peritoneal pediátrica. A. Sánchez-Moreno y J. Martín-Govantes. Revista NEFROLOGÍA. Volumen 26. Suplemento 4. 2006. Plan de cuidados estandarizado para pacientes de nefrología pediátrica. Pedro Bernal Herrera Flora López González - María del Carmen Jerez Moreno - María del Carmen, Peinado Barraso. Servicio de Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Virgen del Rocío. Sevilla. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2009; 12 (2): 157/160 El Paciente Infantil”. XIV Jornada de Enfermería de Diálisis Peritoneal. López González, F; Fresenius Medical Care. Madrid. Junio 2008. Diálisis Peritoneal Domiciliaria Pediátrica. Programa Docente. Tornay Muñoz, E; Sánchez Moreno, Revista Enfermería Nefrológica. Nº 6. Ed. : SEDEN. Madrid. Noviembre 2003. NANDA- (North American Nursing Diagnosis Association). diagnosticos enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2012 – 2014 Clasificación de Intervenciones de Enfermería. (NIC) Mc Closkey, J. ; Bulecheck, G. Edición 4 ta. Ed Hartcourt Mosby. Madrid. Clasificación de Resultados de Enfermería. (NOC) Moorhead, S. ; Johnson, M. ; Maas, M. Edisión 3 ra. Hartcourt Mosby. Madrid. Interrrelaciones NANDA , NIC y NOC. (NNN). Jhonson M. 2 da. Ed. Año 2007 Pediatric ISPD Guidelines. Sociedad Internacional de Dialisis Peritoneal. www. aibarra. org/enfermeria/profesional/planes/tema 00. htm www. nanda. org / www. nanda. es Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 78

Muchas gracias por compartir esta actividad…… Susana susanacmarcos@yahoo. com. ar Prof. Enf. Susana Claudia Marcos 79