COLANGITIS JUAN REYES LUNA LIC MG EN ENFERMERA

COLANGITIS JUAN REYES LUNA LIC. MG. EN ENFERMERÍA

¿ QUE ES UNA COLANGITIS? Signos y Síntomas producidos por la inflamación bacteriana de las vías biliares. Bacteriobilia + obstrucción v. b. COLANGITIS Presión de v. b. > 20 cm H 2 O = Reflujo Colangio - Venoso SEPSIS

¿ BACTERIANAA? ? ? Que gérmenes podemos encontrar… Gérmenes habitualmente encontrados E. Coli Klebsiella Pneumoniae Streptococus faecalis Bacteroides Fragilis

¿ Que enfermedades predisponen a una colangitis? Colédocolitiasis (> 60%) Tumores malignos Estenosis benignas Anastomosis enterobiliares Instrumentación de v. b. Cuerpos Extraños Parásitos

Sus causas de origen son: Obstructivas: Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias Bactibilia: Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10 -20%) 1/3 hay anaerobios Pseudomona aeruginosa (50% de casos por instrumentalización) )

ASPECTOS CLINICOS Triada de Charcot (1877) Fiebre con calosfríos Ictericia Dolor abdominal Colangitis Aguda Supurada (85%) Pentalogía de Reynolds Lo anterior + Shock Depresión del SNC Colangitis Aguda Tóxica (15%)

¿ Cual será la mas grave?

COLANGITIS AGUDA TÓXICA 15% de las colangitis. Pus a presión. Septicemia. Shock. Compromiso del sensorio: coma, letargo, confusión.

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DIAGNÓSTICO: 1. Historia y examen físico 2. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédoco 3. ERCP (diagnóstico y terapéutico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP): útil cuando falla la ERCP

DIAGNOSTICO Anamnesis Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos, intolerancia de alimentos, etc. “Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de los elementos de la triada o de la pentalogía eso es Colangitis hasta que se demuestre lo contrario. Analizar cuidadosamente la historia natural de los síntomas.

DIAGNOSTICO Examen físico. Estado general del paciente. P. A. , Pulso, Tº, F. R. Ictericia ¿es obstructiva? Coluria ? Acolia? Examen abdominal. Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia, irritación peritoneal, etc.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Colecistitis aguda absceso hepático úlcera duodenal penetrante o perforada apendicitis aguda Pielonefritis derecha neumonía lóbulo inferior derecho Pancreatitis hepatitis

COLANGITIS AGUDA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVOS Y NO INVASIVAS

LABORATORIO Generales Evalúa la severidad del compromiso infeccioso Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos Específicos Pruebas hepáticas Hiperbilirrubinemia de predominio directo Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP Transaminasas Habitualmente prolongación del T P. Amilasemia (diag. Diferencial)

IMAGENES Ecotomografía: Permite evaluar Vesícula Vía Biliar Páncreas Hígado Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera aproximación al diagnóstico específico de la patología biliar subyacente.

DIAGNOSTICO INVASIVO Colangiografía Transparietohepática Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE). Se puede realizar en vía biliar Requiere dilatación de vía biliar. Su valor terapéutico está limitado solo a descompresión. normal. Puede (y debe) ser Terapéutico en la mayoria de los casos. Permite evaluar conducto pancreático Desventajas: Requiere gran implementación (costo) y es operador dependiente.

¿CUALES SON LOS RIESGOS DE ESTOS METODOS INVASIVOS? Complicaciones Común a ambos: Al aumentar la presión de V. B. (inyección de medio de contraste) riesgo de agravamiento del cuadro por mayor reflujo colangiovenoso. CPRE: Específicamente puede desencadenar una pancreatitis, riesgo de perforación duodenal, hemorragia post papilotomía.

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NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO Colangioresonancia No invasivo – No radiante Permite diagnóstico anatómico preciso Elevado costo Ultrasonografía endoscópica Semiinvasivo – No radiante Complementa la visión endoscópica con la ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas En ambos métodos se evitan los riesgos de la invasión de via biliar

IMAGEN COLANGIO RNM Cístico En H. D. cálculo

CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO Este debe ir enfocado en 2 caminos. Evaluar la severidad del compromiso séptico del paciente, determinando si estamos frente a una colangitis aguda supurada o más grave aún una colangitis aguda tóxica. 2. Discriminar la patología subyacente en la vía biliar de tal manera de poder enfocar el tratamiento en la forma más adecuada posible. 1.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO El principio básico en el tratamiento de toda colección purulenta es el drenaje, el caso de las colangitis no constituye la excepción. . . Sin embargo: Reanimar al paciente en forma agresiva e intensiva antes de intentar Algún procedimiento

MANEJO: 1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia 2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT) 2. Descompresión urgente de la vía biliar a) ERCP (90 -95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: ERCP = 4, 7 -10% Coledocostomía = 10 -50% (la mortalidad es > en >60 años)

REANIMACION Y MONITORIZACION Volemizar al paciente Vía venosa periférica gruesa Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C. V. C. Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas Hiper o hipokalemia (tb. Natremia) Acidosis (uso de HCO 3) Glicemia y retención nitrogenada

REANIMACION Y MONITORIZACION Protección de órganos Cerebral (mantener PAM adecuada) Renal (volemización, dopamina, furosemida) Gástrico (Bloq H 2, omeprazol, sucralfato, etc) Corregir alteraciones hematológicas y de coagulación Vit K Plasma fresco congelado Glóbulos rojos

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ANTIBIOTICOS El espectro a considerar son Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella Enterococos Anaerobios Aminoglicósidos Cefalosporinas de tercera gen Blactámicos/inh. Blactamasas Quinolonas Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol

TRATAMIENTO El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser postergado en el caso de la colangitis aguda En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%. Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente tóxica.

DRENAJE QUIRURGICO Remover o by pass de la obstrucción, permitiendo un paso libre de la bilis del colédoco hacia el intestino Es el tratamiento clásico, aplicado desde principios de siglo Efectivo Permite realizar procedimientos Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad

DRENAJE ENDOSCOPICO Es efectivo en el 98 a 100% de los casos Permite en la mayoría de las ocasiones ser el tratamiento definitivo, o bien. . . Permite una solución transitoria en espera de cirugía definitiva En el paciente senil o en malas condiciones su tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor que en la cirugía.

DRENAJE PERCUTANEO Requiere dilatación de vía biliar Su función descompresiva de la vía biliar es limitada y no es definitiva. Su mejor indicación estaría en el caso de una obstrucción segmentaria. Teóricamente podría realizarce extracción percutánea de los cálculos.

¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA? ERCP Las evidencias durante 20 años de trabajo demuestran que es el “Gold Standard” en el tratamiento de urgencia de la colangitis.

FIN