Residncia Cirurgia Cardiovascular RES Isaac Guimares ICP Residncia

Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Insuficiência Renal no pós operatório de cirurgia cardíaca ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Epidemiologia da IRA ► Ocorre em 5% dos pacientes internados ► 10 -30% dos pacientes de Terapia Intensiva ► 1 -5% dos pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca ► Mortalidade da IRA dialítica no pós op cirurgia cardíaca: média de 50 -60% ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Classificação da Insuficiência renal Pré-renal Renal Pós-renal ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

IRA Pré-renal Resposta funcional do rim normal à hipoperfusão ► Hemorragia intra e pós operatória ► Hemoconcentração ► Uso de drogas vasopressoras ► SBDC ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

IRA Renal Geralmente associado à necrose tubular aguda NTA Fase inicial ↓FG; C/U Manutenção Recuperação ↓↓FG; ↑C/U; estab Poliúria, N: C/U ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

IRA Pós-renal Obstrutiva ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Diagnóstico ► Nivel das escorias ► RFG ► Débito urinário ► Alterações ácido-base ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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Caracterização da IRA Pré-renal Má perfusão U/C: > 20: 1 u. Na: <20 Fe. Na: < 1 u. Osm: > 500 Renal Pós-renal Isquemia U/C: < 20: 1 u. Na: >20 Fe. Na: > 1 u. Osm: 250 -300 Obstrução U/C: > 20: 1 u. Na: variável Fe. Na: Variável u. Osm: < 400 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Fatores de risco para desenvolvimento de IRA Pré-operatórios Idade avançada Baixa fração de ejeção IR pré-existente Trans-operatórios CEC prolongado IR pré-existente CRM + TValvar ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Pós-operatórios Desidratação SBDC Nefrotoxicidade

Clin J Am Soc Nephrol 1: 19 -32, 2006 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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Glenn M. Chertow, MD, MPH; J. Michael Lazarus, MD; Cindy L. Christiansen, Ph. D; E. Francis Cook, Sc. D; Karl E. Hammermeister, MD; Frederick Grover, MD; Jennifer Daley, MD Preoperative Renal Risk Stratification Circulation. 1997; 95: 878 -884 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade N: 2. 884; 7, 9% desenvolveu IRA, 0, 7% nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos pacientes que nescessitaram HD e 1, 8% dos sem HD. Colon PJ et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant, May. 14(5): 1158 -62, 1999 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade N: 42. 773 pacientes. Em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi de 54% para os submetidos a CRM e 63, 7% nas trocas valvares. A IRA esta independentemente associada a mortalidade no pós op de cirurgia cardíaca Chertow GM et al. Independent association between acute renal Failure and mortality following cardíac surgery. Am J med, Apr 104(4): 343 -8, 1998. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Principal fator determinante para perfusão renal é a PAM Principais variáveis independentemente associadas a IRA dialítica são: Creatinina prévia Tempo de CEC ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Hipotensão

Tratamento da IRA ► Manuseio ► Terapia pré-dialítico substitutiva ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Clin J Am Soc Nephrol 1: 19 -32, 2006 Identification of High-Risk Patients In patients who undergo cardiac surgery, identifying patients who are at high risk for ARF is critically important. The important risk factors and scoring systems that can be used for this identification purpose have been discussed above. Optimization of Renal Perfusion and Avoidance of Nephrotoxins Factors that alter renal blood flow and lead to prerenal azotemia should be identified and corrected. Treatment of volume depletion and congestive heart failure before cardiac surgery will increase cardiac output and renal perfusion. Perioperative hydration and the use of hemodynamic monitoring and inotropic agents to optimize cardiac output may be necessary. It is unknown whether intraoperative optimization of bypass flow, perfusion pressure, and oxygen delivery would affect the subsequent development of AKI, although conceptually this would seem to be a reasonable goal. Medications such as NSAID and other nephrotoxic agents should be discontinued. Whether ACEI and ARB should be discontinued before surgery is not known and is a source of some debate. If radiographic contrast is needed, then newer isosmolar contrast agents may be less toxic. In stable patients, cardiac surgery should be postponed in patients with contrast-induced ARF. ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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Manuseio pré-dialítico BALANÇO HÍDRICO -controle de perdas e ganho diário - pesar diariamente - reposição volêmica nos hipovolêmicos - restrição hídrica e de sódio nos pacientes edemaciados EQUILÍBIO ÁCIDO-BASICO E HIDROELETROLÍTICO - evitar sobrecarga de água e sódio - corrigir acidose - corrigir hipercalemia - restrição de P e Mg DROGAS - evitar drogas nefrotóxicas - Ajuste de doses para função renal - Não usar AINES NUTRIÇÃO - restrição do aporte protéico < 0, 6 g/kg/dia ? ? ? - aporte calórico > 40 kcal/kg/dia REDUZIR RISCOS DE INFECÇÃO - retirar sv nos oligoanúricos - rigorosa assepsia dos cateteres ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Diuréticos Mehta et al : JAMA 2002; 288: 2547 -53: Diurético em pacientes com IRA piora prognóstico. ► Cantarovich et al : Am J kidney Dis 2004; 44: 402 -9: não há benefício de diurético na IRA instalada com relação a necessidade de HD ou mortalidade. ► Uchino et al : Crit Care Med 2004; 32: 1669 -77: uso de diurético não implicou em piora de prognóstico ► ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Diuréticos Usar apenas em pacientes normo ou hipervolêmicos para avaliar resposta? ? ? Porém não promove regressão do quadro: Nephrol Dial Transplant, Dec; 12(12): 2592 -6, 1997 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Terapia substitutiva ► Hemodiálise ► Diálise peritoneal ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Quando indicar HD Urgências dialíticas Hipervolemia refratária IRA + Sepse Anúria Uremia: Ureia > 200 Nunca retarde o tratamento!!! tratamento ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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Por que a IRA piora prognóstico? ► Depressão da imunidade. ► Inflamação sistêmica ► Hipercatabolismo com desnutrição ► Aumenta tempo de ventilação mecânica ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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Cuidadados com o paciente em IRA dialítica Manter estabilidade hemodinâmica, usando a menor quantidade de DVA e pelo menor tempo possível Controle rigoroso do balanço hídrico e nitrogenado Manutenção do aporte calórico em razão do hipercatabolismo Atenção aos processos infecciosos Não expor o paciente a drogas nefrotóxicas Controle rigoroso dos distúrbios hidroeletrolíticos ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

Conclusão ► Complicação grave ► Alta mortalidade hospitalar e a longo prazo ► Identificar-se os pacientes de maior risco ► Instituir medidas preventivas ► Nunca retardar o tratamento dialítico ICP- Residência Cirurgia Cardíaca