PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA GINECOOBSTETRICIA I DATOS

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA GINECO-OBSTETRICIA

I. - DATOS PERSONALES q O. M. A q 16 años q Ayopaya Cbba. q Lab. De casa q Nivel primaria q Union libre q 21/08/14

DIAGNOSTICO DE INGRESO G 2 P 2 A 0 C 0 Embarazo de 37. 1 semanas Presentación Podálica ARO

MOTIVO DE CONSULTA Paciente de 17 años de edad segundigesta, referido del hospital Villa Tunari con los diagnósticos de G 2 P 2 C 0 A 0, embarazo de 23 semanas por FUM, refiere cuadro clínico de 12 horas de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal tipo espasmódico localizado en hipogastrio irradiado a región lumbo sacra y genitales que aumentan en duración intensidad y frecuencia no refiere perdida de líquido transvaginal ni sangrado, refiere movimientos fetales. Refiere embarazo de 8 meses, realiza controles prenatales en el centro de salud de Tolata en una oportunidad porta carnet prenatal.

EXAMEN FISICO Paciente en regular estado general consiente Tracto vaginal, vagina de paredes cérvix uterino con 7 cm de dilatación borramiento 100%, orientada hidratada afebril álgida membranas integras se palpa paredes planos del Mucosas orales . húmedas y rosadas Cardiopulmonar. Corazón producto rítmico regular, pulmones murmullo vesicular conservado compatibles con polo pélvico extremidades tono trofismo conservado. Examen especular, vagina de paredes rosadas Abdomen . RH. (+) Aumentado de tamaño a cérvix intermedia abierto, con sangrado esposas de útero gravídica au 28 cm se palpa a la proveniente de cavidad uterina se retiran restos primera maniobra de leopold superficie duro que ovulares compenso aro no fétidos pelotea compatible con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto. fcf. 148 por Tracto vaginal, paredes elásticas cérvix intermedio con 4 cm de dilatación cavidad hipertérmica min Extremidades tono trofismo conservado. du 3/10/35+++ MF (+) Genitales externos, de aspecto y forma normal.

q Antecedentes personales, patológicos. q Antecedentes familiares. q antecedentes Gineco – obstétricos. -

II. - DESCRIPCION CLINICA DE CADA UNO DE LOS DIAGNOSTICOS Definición de parto. - El parto humano, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo humano, el periodo de salida del bebe del útero materno. es considerado por muchos el inicio de la vida de la persona. la edad de un individuo se define por este suceso en muchas culturas. se considera que una mujer inicia el parto con la aparición de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompañadas de cambios fisiológicos en el cuello uterino.

Etapas del parto 1) Dilatación 2) Expulsivo 3) Alumbramiento.

CUIDADOS DE ENFERMERIA Indicar reposo en cama Entre manipulaciones se anotara en graficala indiquen el inicio del trabajo de parto. temperatura de la piel y las constantes del monitor, Mantener a la embarazada en decúbito lateral saturación de oxígeno y parámetros del respirador. izquierdo. Iidentificar oportunamente signos y síntomas que Alimentación precoz. Evitar dolor con medidas de consuelo y Recibir al recién nacido en caso de no haber un farmacología. médico pediatra. Administrar tratamiento ya sea antibióticos o Verificar la involución uterina y aplicar los fármacos relajantes. de acuerdo a protocolo. Preparación psicológica, confianza y tranquilidad y Propiciar y proporcionar confort a la puérpera. registrar e interpretar las cifras de los signos vitales Poner de manera cómoda a la embarazada Realizar los procedimientos de higiene y limpieza vaginal externa. Canalización adecuada. (según indicación médica). Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto. Efectuar el aseo perineal.

Presentación podálica Se entiende por presentación podálica cuando un feto en situación Longitudinal, presenta a la pelvis materna las nalgas o extremidades inferiores. Su incidencia es un 3 a un 5% al final de la gestación.

Presentación podálica

ALTO RIESGO OBSTETRICO

Primipara precoz Primipara tardia o gestante añosa

A) DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA (RMCU) Diagnostico pre-operatorio G 2 P 2 A 0 C 0 Puerperio inmediato alumbramiento incompleto parto pre termino. Diagnóstico pos operatorio G 2 P 2 A 2 C 0 Puerperio inmediato. Revisión manual de cavidad uterina. Tipo de anestesia General de corta duración. Duración del procedimiento: El procedimiento duro 15 min. Hallazgos Útero aumentado de volumen pos parto cérvix con dilatación de 4 cem, restos cori placentarios de aproximadamente 100 gr no fétidos sangrado aproximado de 80 cc. Procedimiento Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general asepsia antisepsia perineo abdominal, colocación de campos estériles según técnica. se introduce mano enguantado derecho a cavidad uterina previa fijación del fondo uterino con borde cubital de mano izquierdo, se realiza movimientos de deslizamiento en forma sistemática y revisando todas las caras uterinas. Se repite procedimiento con gasa montada de dedo índice y medio de mano derecho.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS Signos al ingreso según dx. medico 21/08/2014 signos actuales (según dx. medico ) Poco álgida Altura uterina 28 cm. 1 rº maniobra de leopold superficie duro que Facies ligeramente pálidas pelotea compatible con polo cefálico , 2 dº Mamas turgentes hipo secretantes de calostro maniobra dorso derecho, 3 rº maniobra superficie Altura uterina 14 cm. blando que no pelotea. Eliminación de loquios hemáticos en moderada FCF=148 x’ du=3/10/35+++/+ Dilatación de 7 cm. Borramiento: 100 % Primer plano de HODGE No se evidencia perdida de liquido transvaginal Mucosas húmedas y rosadas Producto presentación podálica Membranas integras Pelvis ginecoide cantidad. Genitales con reparación de episiotomía lateral derecha sin signos de infección.

DESCRIPCION DE SIGNOS Y SINTOMAS síntomas el ingreso (según dx. síntomas actuales (según dx. medico) Angustia o estrés. Dolor abdominal tipo espasmódico en Sensación de quemadura a nivel de la vulva. región de hipogastrio de leve a Dolor en cara anterior de los muslos. moderada intensidad irradiado a Diaforesis. región lumbo-sacra y genital. Movimientos fetales positivos. Paciente refiere leve dolor a nivel de hipogastrio. No refiere perdida de líquido Sensación de ardor al miccionar a transvaginal. nivel de la vagina por presencia de episiotomía.

III. - PLAN MEDICO ACTUAL 21/08/2014 Dieta: Corriente. Soluciones: Ringer lactato 1000 cc p/12 hrs. Fisiológico 1000 cc p/12 hrs. Medicamentos: Paracetamol 500 mg. Cefotaxima 1 gr. EV c/8 hrs. Gentamicina 160 mg. c/24 hrs.

LABORATO MOTIVO DE LA PRUEBA LABORATORIOS VALORES NORMALES VALORES OBTENIDOS DE LA PACIENTE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS O RIO /O RELACIÓN CON EL PRUEBA DIAGNOSTICO MEDICO H Ordenes GR: 3. 998. 000 – 6. 000 E M médicas O G R A M A para detectar mlls/mm 3 GB: 4, 500 - 12000/mm 3 HOT: 22– 37% HB: 9 – 10 g/dl PLAQUETAS: 150. 000 - alteraciones 450. 000/mm 3 T. DE PROTOMBINA: que podrían llevar a complicacio nes 11 – 12 seg. GLICEMIA: 70 - 110 mg/dl PCR HAI PRVIH RPR GRUPO SANGUÍNEO FACTOR RH(+) GR: 3, 930, 00/mm 3 GB: 8, 900/mm 3 HOT: 33% HB: 10. 9 g/dl PLAQUETAS 230, 0007 mm 3 T. P: 12 seg GLICEMIA: 78 mg/dl PCR: Negativo HAI. Negativo VIH: No reactive “o” Positive Resultados obtenidos se encuentran dentro los parámetros normales. Sin alteraciones.

EXAMEN GENERAL DE ORINA EXAMEN FÍSICO RESULTADOS EXAMEN RESULTADOS QUÍMICO OBTENIDOS MICROSCÓPICO OBTENIDOS COLOR ASPECTO DENSIDAD PH SANGRE PROTEINAS UROBILINOGENO AMARILLO OPALESCENTE 1. O 2 O 6 ++ TRAZAS NORMAL CELULAS EPITELIALES LEUCOCITOS PIOSITOS ERITROSITOS FLORA BACTERIANA FLORA MUCOIDE CRISTALES URATOS AMORFOS ACUMULOS PIOSITARIOS 4 POR CAMPO ABUNDANTE 4 POR CAMPO 20 POR CAMPO REGULAR ESCASO 2 POR CAMPO

INTERPRETACIÓN: Según a los resultados obtenidos se observa leucocitos y piocitos alterados. por lo cual el medico tratante indica tratamiento con antibióticos como la Cefotaxima y Gentamicina.

IV. - VALORACION 1. - Antecedentes menstruales y reproductivos. Menarquia a los 12 años Duración y características de los siclos menstruales, regulares de 2 días de duración no dismenorreicos Inicia vida sexual activa, a los 14 años Número de parejas sexuales reconoce 1 pareja sexual. Problemas o enfermedades relacionados con el aparato reproductor, paciente indica que se siente aparentemente bien sin ninguna molestia a nivel del sistema reproductor. Uso de métodos anticonceptivos, no conoce ni utiliza métodos anticonceptivos.

EMBARAZOS PREVIOS G 2= Por parto normal conducido con la atención en un hospital por un médico capacitado. P 2= Primer parto eutócico conducido a termino con obtención de RN de sexo masculino con peso de 2300 g sin complicación. Segundo parto, pretermino con peso = 1826 g T= 44 cm PC=31 cm PT=26 cm APGAR al minuto 3 a los 5 min 6 A 0 C 0

Embarazo actual Problemas como: TBC, diabetes, hipertensión, cardiopatía La paciente indica que no tuvo ningún problema ni alteración durante su embarazo. Consume algún medicamento antes y durante la gestación: Indica que durante la gestación consumía un par de veces sulfato ferroso, pero lo dejo por los efectos colaterales que tiene el fármaco. Consumo de tabaco, drogas o psicofármacos: No consume. Peligro a los que se expone durante sus actividades laborales y que estén directamente relacionaos con la gestación: Paciente indica no tener ningún cuidado durante su gestación ya que trabajo en El campo y no conoce los cuados del embarazo y sus complicaciones.

Cabeza. Normo céfalo, forma redondeada, con Peso: anteriormente 49 circunferencia cefálica de kg. Actual 63 kg. El 60 cm. cabello negro lacio. incremento fue de 10 kg, Ojos. Parpados existe un exceso en simétricos, conjuntivas relación con la talla y húmedas y con leve semanas de gestación. palidez, pupilas isocoricas Talla: 1, 44 cm. foto reactivas. Piel. Color pigmentado, textura gruesa no presenta lesiones o heridas, presencia de estrías a nivel abdominal. Examen físico

Nariz. Mediana simétrica de forma piramidal, fosas nasales permeables. Boca. Labios simétricos, turgentes, mucosas húmedas y rosadas, dientes en regular estado de conservación. Oídos. Pabellones auriculares simétricos de aspecto, configuración e implantación normal, conducto auditivo externo permeable. Cuello. Cilíndrico, simétrico, sin presencia de adenopatías. Ganglios linfáticos. Poco perceptibles a la palpación, sin abultamientos. Tiroides. Tamaño mediano, sin presencia de modulaciones. Tórax. Simetría conservada, no se palpan adenopatías Mamas. Simétricas, semiturgentes, areolas hiperpigmentadas, agrandadas, pezones sensibles. Pulmones y corazón. Latido cardiaco rítmico, sin ruidos sobre agregados, murmullo vesicular conservado en ambos campos.

Abdomen. Aumentado de tamaño a expensas de útero gravídico con presencia de estrías de 15 cm. au. 28 cm fcf. 148 por min du 3/10/35+++ MF (+) Se palpa a la primera maniobra de leopold superficie duro que pelotea compatible con polo cefálico a la segunda maniobre dorso derecho a la tercera maniobra se palpa superior blando que o pelotea compatible con pelvis del producto. a la cuarta maniobro se percibe el grado de descenso de presentación podálica fija. Genitales: externamente de aspecto normal, sin evidencia de perdidas transvaginales, al examen genital se encuentra cérvix con 7 cm de dilatación borramiento al 100%; pelvis ginecoide. Extremidades. Tono y trofismo conservado, no se observa presencia de edemas, con dificultad para deambular rápido por presentar dolor que aumenta por el trabajo de parto. Dx de enfermería. dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto.

8. - Medidas de prevención mantenimiento de la salud. Laboratorios. - Grupo sanguíneo: O RH (+) HTO: 33% HB: 10. 9 g/dl RPR: no reactivo y mamas Nº de consultas prenatales. - Realizo 1 consulta prenatal en el centro de salud de Tolata durante su gestación Vacunas. - No recuerda contar con todas las vacunas de la niñez ni recibió la vacuna de la DT. Signos de peligro. - La paciente refiere no haber tenido dolor ni molestias Citología cervical o frotis de durante su gestación Papanicolaou: paciente indica no realizarse nunca ni conoce como se Dx. de Enfermería: realiza. Riesgo de desarrollar cáncer cervico Parcial de orina: Paciente indica que uterino y mamario relacionado a la nunca se realizó el ego hasta la prueba deficiencia de conocimientos sobre actual al cual se evidencia una el PAP y el auto examen de mama. infección alta. Infección urinaria relacionada a Autoexamen de mamas. - Refiere no efectos invasores. conocer ni realizar el auto examen de

9. - Satisfacción a necesidades básicas. Necesidad de oxigeno: Con buena respiración, tanto en frecuencia, expansión torácica, dificultad durante el parto, no refiere fatiga pero si ansiedad e impotencia en el pre-parto y parto. Dx. de enfermería: Ansiedad e impotencia relacionada a la pérdida de control sobre si misma por trabajo de parto. Necesidad de líquidos y electrolitos: Paciente ingiere líquidos en poca cantidad más o menos 1000 cc al día, presenta sudoración en raros momentos por la calor durante la tarde, elimina por orina 500 cc, balance hídrico positivo.

Necesidad nutricional: Refiere tener una dieta con exceso carbohidrato y poca verdura, la dieta actual es corriente que contiene todos los nutrientes necesarios, Dx. de Enfermería: Ninguna Necesidad de eliminación urinaria: Paciente refiere que anteriormente miccionaba pocas veces 3 v/día, antes de la gestación, actualmente la frecuencia disminuyo a 2 v/día, al día siguiente del parto, pero durante la gestación miccionaba 4 a 5 veces al día.

Necesidad de eliminación intestinal. Anteriormente la paciente indica que realizaba deposiciones 1 o 2 veces al día, actualmente disminuyo a 1 ves o ninguna al día, refiere tener problemas para realizar deposiciones, como es el estreñimiento o bastante flatulencia. Dx. de Enfermería: Disminución en la frecuencia de deposición relacionada al reposo por trabajo de parto y post-parto. Necesidad de movimiento y ejercicio: Paciente se moviliza por sí misma, refiere estar en constante movimiento por la labor que desempeña trabaja en agricultura junto a su conyugue.

Necesidad de sueño y descanso: Necesidad de seguridad: Paciente refiere que normalmente La paciente se siente segura de sí descansa en las tardes 2 a 3 horas y misma, ya que tiene experiencia con `por las noches normalmente sin su otro hijo sobre el cuidado de un dificultad, actualmente no logra recién nacido, además refiere miedo conciliar su por la episiorrafia y su cuidado ya ruidos que anteriormente presen signos de sueño internación durante por los intrahospitalarios. infección. Dx. de Enfermería: Alteración en Dx. de Enfermería: el comodidad, reposo relacionado a patrón los ambientales del hospital. y de sueño, estímulos Alto riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos.

PLANIFICACION Diagnósticos de enfermería en orden de prioridad. Ansiedad e impotencia relacionada a la corio placentarios en el útero. pérdida de control sobre si misma por Posible trabajo de parto. Dificultad para deambular relacionado al dolor por trabajo de parto. Alteración en el patrón de comodidad, reposo y sueño, relacionado a los estímulos ambientales del hospital Ø Riesgo de infección transvaginal relacionado con episiotomía lateral derecha. Alto riesgo de infección puerperal relacionado con presencia de restos embarazo no deseado relacionado al desconocimiento de los métodos anticonceptivos. Riesgo de desarrollar cáncer cervico uterino y mamario relacionado a la deficiencia de conocimientos sobre el PAP y el auto examen de mama.

Cuidados de enfermería

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Déficit de auto cuidado relacionado a reposo relativo segundario a trabajo de parto. RESULTADOS ESPERADOS Evitar que la pcte realice esfuerzos, movimientos bruscos y mejorar la apariencia personal, e higiene. CUIDADOS DE ENFERMERIA Realizar confort de pcte Asistencia durante la higiene personal Baño de esponja Aseo perineal Mantener la piel limpia y seca. Proporcionar seguridad. Brindar apoyo psicológico y emocional Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION Mantiene buena imagen corporal. Conservación de la salud y la prevención de enfermedades. Elimina secreciones, malos olores y evita la proliferación de microorganismos Mantiene la integridad cutánea intacta Evita accidentes y complicaciones Este tipo de apoyo constituye la base de los cuidados de enfermería Las manos sucias diseminan gérmenes patógenos en la ropa limpia de la cama, luego con el paciente que se encuentra en contacto con la ropa de la cama Durante la hospitalización la paciente recibió atención directa y cuidados, se logró realizar las intervenciones de enfermería planificadas, el mismo mostro buena imagen corporal y agradeció por la atención brindada.

DIAGNOSTICO RESULTADOS DE ESPERADOS ENFERMERIA CUIDADOS DE ENFERMERIA Infecciones Obtener potenciales una vaginal y integridad del periné, cutánea sin por invasión cuadro bacteriana infeccioso secundaria atraves de al las traumatism intervencio o durante el nes de trabajo de enfermería parto, expulsión y la episiotomía 1. Toma de signos vitales P/A FC Temperatura 1. Lavarse las manos antes de dar los cuidados inmediatos 2. Retirar la toalla manchada Cambio de paños conforme se necesite 1. Realizar aseo perineal con antiséptico 2. Registro de temperatura 3. Antibiótico-terapia según indicaciones médicas. Administrar antipiréticos según prescripción médica. PRINCIPIO CIENTIFICO Indicadores basales del estado de salud de persona. EVALUACION Paciente no presenta signos de Observar signos de ningún tipo infección como purulencia, de infección enrojecimiento, dolor o durante su inflamación. hospitalizaci Las manos son un fuente ón de microorganismos invasores Es un proceso con técnica estéril que la finalidad es de eliminar secreciones (pus, sangre). Es una técnica para eliminar microorganismos y evitar infecciones. La fiebre incrementa la velocidad metabólica cerebral. Los antibióticos son sustancias químicas que impiden y eliminan procesos infecciosos.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Déficit de auto cuidado relacionado a reposo relativo segundario a trabajo de parto. RESULTADOS ESPERADOS Evitar que la pcte realice esfuerzos, movimientos bruscos y mejorar la apariencia personal, e higiene. CUIDADOS DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO Realizar confort de pcte Asistencia durante la higiene personal Baño de esponja Aseo perineal Mantener la piel limpia y seca. Proporcionar seguridad. Brindar apoyo psicológico y emocional Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas EVALUACION Mantiene buena imagen corporal. Conservación de la salud y la prevención de enfermedades. Elimina secreciones, malos olores y evita la proliferación de microorganismos Mantiene la integridad cutánea intacta Evita accidentes y complicaciones Este tipo de apoyo constituye la base de los cuidados de enfermería Las manos sucias diseminan gérmenes patógenos en la ropa limpia de la cama, luego con el paciente que se encuentra en contacto con la ropa de la cama Durante la hospitalización la paciente recibió atención directa y cuidados, se logró realizar las intervenciones de enfermería planificadas, el mismo mostro buena imagen corporal y agradeció por la atención brindada.