Injria renal aguda neonatal e o risco de

Injúria renal aguda neonatal e o risco de hemorragia intraventricular no recém-nascido de muito baixo peso Neonatal Acute Kidney Injury and the Risk of Intraventricular Hemorrhage in the Very Low Birth Weight Infant Christine Stoopsa, Brian Simsa, Russell Griffinb, D. J. Askenazic Neonatology 2016; 110: 307 -312 Apresentação: Angelica Kuwae, Danielly Oliveira, Valéria Naves Coordenação: Paulo R. Margotto www. paulomargotto. com. br Brasília, 10 de dezembro de 2016

Introdução • Apesar do aumento da sobrevida dos prematuros, muitos ainda apresentam problemas crônicos de neurodesenvolvimento devido a prematuridade, sendo a hemorragia intraventricular (IVH) a sequela neurológica mais comum. • Os efeitos a longo prazo da IVH são significativos, resultando em desfechos de desenvolvimento precários, incluindo paralisia cerebral, deficiência auditiva e cegueira. 1, 2 • Frequentemente a IVH ocorre espontaneamente. 3 • No entanto, bebês de muito baixo peso ao nascer (VLBW) são particularmente suscetíveis devido ao desenvolvimento imaturo da matriz germinativa subependimária (SEGM) que é o local de origem para IVH. 3 – À medida que o feto se desenvolve, a SEGM diminui de tamanho e desenvolve-se uma estrutura de suporte de bainha vascular colagenosa, estabilizando estes vasos. 4, 5

Introdução • • • Início da hemorragia é devido a alterações da pressão de perfusão cerebral e fluxo sanguíneo. 6, 7 A capacidade do recém-nascido para controlar a autorregulação cerebrovascular diminui com a diminuição da idade gestacional (IG). Além do mais, os pré-termos doentes apresentam uma circulação cerebral pressão-passiva. 8 Fatores de risco para IVH: – Peso ao nascimento (BW) e IG, o modo de parto, a pontuação de Apgar (1 e 5 min), necessidade de ressuscitação da sala de parto, administração de surfactante, hipotensão refratária ou lesão hipertensiva, estado hiperviscoso, sepse precoce, síndrome da dificuldade respiratória, pneumotórax, asfixia e lesão de reperfusão. 1, 9– 11 Fatores maternos: hipertensão induzida pela gravidez, ruptura prematura e / ou prolongada das membranas e infecção materna. • Rim: regula a pressão arterial -> regula perfusão cerebral e fluxo sanguíneo. – Assim o seu papel no desenvolvimento da IVH pode ser importante – No entanto, não tem sido investigado se mudanças abruptas da função renal na primeira semana de vida leva a IVH.

Introdução • • • A incidência de lesão renal aguda (IRA) em lactentes VLBW (ou seja, ≤ 1. 500 g) é relevante e sua associação com o aumento do risco de mortalidade tem sido bem documentada e recentemente revisada 12 -15. Embora a IRA seja um fator de risco independente para resultados ruins em lactentes criticamente doentes, há um crescente interesse em seu papel na disfunção multiorgânica. Particularmente, órgãos como o cérebro, coração, pulmões, fígado e intestinos podem ser sujeitos a danos na presença de IRA através de numerosos mecanismos pró-inflamatórios 16. Estudos têm demonstrado que a inflamação sistêmica significativa e inflamação do cérebro em modelos de rato de isquemia / reperfusão podem levar a ruptura da barreira hematoencefálica. 17, 18. Sarkar et al 19 mostraram uma associação entre IRA e resultados cerebrais em neonatos a termo e demonstraram que a IRA está associada independentemente com lesões hipóxico-isquêmicas observadas na ressonância magnética em lactentes a termo que receberam hipotermia como terapêutica para asfixia perinatal grave 20. Para o conhecimento dos autores, não existem estudos prévios que explorem a relação entre lesão renal e cerebral em lactentes VLBW.

Introdução • Como o rim tem um papel crítico na manutenção da pressão arterial, equilíbrio de fluidos, homeostase de eletrólitos e modulação do sistema imunológico durante a falência de múltiplos órgãos, é possível que os prematuros com IRA estejam em risco de desenvolver IVH. • Os autores realizaram um estudo prospectivo de coorte para melhorar a compreensão das associações entre a IRA e a IVH. Foi hipotetizado que os bebês diagnosticados com IRA terão um risco aumentado de IVH independente da GA e outros possíveis fatores de confusão.

Métodos • População de Estudo: – Estudo de coorte prospectivo: Unidade Regional de Cuidados Intensivos de Recém-Nascidos (RNICU) - Universidade do Alabama (EUA), no Campus de Birmingham (UAB) – Fevereiro de 2012 - Junho de 2013. – População: lactentes com BW ≤ 1. 200 g e / ≤ 31 semanas. – Lactentes excluídos: presença uma anomalia congênita conhecida do rim ou do trato urinário. – Recém-nascidos foram seguidos desde o nascimento até 36 semanas de IG corrigida ou alta hospitalar, o que ocorresse primeiro. – O consentimento informado dos pais foi obtido dos pais ou responsáveis. – Estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional da UAB.

Métodos • Definições variáveis – A definição de IRA neonatal usada foi de KDIGO (Doença Renal: Melhorando Resultados Globais) como descrito anteriormente por Jetton e Askenazi 20 (Tabela 1). – Para este estudo, não foi incluído os critérios de produção de urina por ser difícil medir a sua produção em prematuros, e a IRA não-oligúrica é muito comum nessa população. – Como a creatinina sérica (SCr) diminui em recém-nascidos após o nascimento e é dependente da IG, a SCr de linha de base foi definida como o menor valor de SCr anterior. – A fase I da IRA: aumento da SCr de pelo menos 0, 3 mg / dl a partir do valor basal ou um aumento da SCr ≥ 150 -200%. – Estágio 2 IRA: aumento ≥ 200 300% em SCr. – Fase 3 IRA: aumento de SCr de pelo menos 2, 5 mg / dl ou um aumento de SCr ≥ 200%. – A SCr foi obtida nos dias 1, 2, 3, 4 e 12 da maioria dos lactentes, para além de quaisquer valores medidos clinicamente indicados. – O número médio de valores de SCr obtidos para cada paciente durante as primeiras 2 semanas de vida foi 5 (intervalo 2 -14).

Métodos

Métodos – IVH é definida como sangramento dentro da matriz germinal e a técnica de imagem mais comum utilizado para diagnosticar é o ultrassom craniano 1. – As ecografias de cabeça foram obtidas como parte dos cuidados de rotina no final da 1ª semana e na 4ª semana da vida, e as interpretações foram baseadas em relatos de radiologistas institucionais. – Se foi detectada uma IVH de grau 3 ou 4, os exames de ultrassom foram obtidos bimensais após o primeiro diagnóstico.

Métodos – Os dados demográficos infantis foram obtidos e incluíram GA, BW, circunferência da cabeça, raça, sexo e escores de Apgar aos 1 e 5 min. – Foram coletados de intervenção infantil, incluindo cateter de artéria umbilical (UAC), antibiótico, surfactante, suporte de ventilador e administração de indometacina. – Os dados demográficos maternos incluíram história de hipertensão, pré-eclâmpsia, abuso de drogas e uso da administração pré-natal de esteróides maternos.

Métodos • Analise Estatística – Um teste de log-rank estimado a partir da análise de Kaplan-Meier foi utilizado para examinar se as características demográficas, clínicas e maternas estavam associadas com o tempo de IVH. – Foi utilizado um modelo de riscos proporcionais de Cox para estimar os hazard ratios (HRs) e os intervalos de confiança associados a 95% (IC 95%) para a associação entre a IRA e a IVH. – Para fins da análise, a IRA foi inserida no modelo como co-variável de tempo. – Para controlar os possíveis fatores de confusão, foi escolhido o BW, o escore de Apgar de 5 min e os esteróides pré-natais maternos com base em estudos prévios de fatores de risco para IRA e IVH em prematuros 6, 14. – Modelos separados foram criados para IVH grau 1 ou superior, grau 2 ou superior, e grau 3 ou superior. – O SAS v 9. 3 foi utilizado para todas as análises.

Resultados 284 lactentes testados preencheram os critérios de inclusão. • 75 não estavam interessados • 76 não estavam disponíveis • 8 eram transferidos de um hospital externo. • 125 consentiram em participar • 7 excluídos devido a dados incompletos • Resultando em 118 crianças na coorte. • Não houve diferenças significativas em GA e BW • As pontuações de Apgar do 5° min foram detectadas entre incluídas e excluídas (Figura 1).

Resultados

Resultados • Foi documentada IRA nos primeiros 15 dias de vida em 36/118 (30, 5%) lactentes Sendo n = 31 com a fase 1 AKI n = 2 com estádio 2 AKI n = 3 com estádio 3 AKI • IVH foi encontrado em 35/118 (29, 6%) dos lactentes Sendo n = 17 com IVH de grau 1 n = 5 com IVH de grau 2 n = 9 com IVH de grau 3 n =4 com IVH de grau 4 • Não houve diferença de raça ou sexo entre lactentes com e sem IVH.

Resultados Como mostrados na Tabela 2, os lactentes com IVH tiveram: - IG média mais baixo(P <0, 03) -menor BW (p <0, 04) -menor perímetro cefálico (P <0, 04) -menores valores de Apgar de 5 min (p <0, 01) Se comparados com aqueles sem IVH. Em relação à clínica aqueles com IVH eram mais propensos a ter: -Cateter arterial umbilical(30/83, 36, 1%, p <0, 05) -Receber surfactante (42/83, 50, 6%, P <0, 05) -Estar em oscilador de alta freqüência ventilatório (HFOV: 7/35, 20, 0%, p <0, 01).

Resultados • Esses com IVH eram ainda, menos propensos a nascer de mães que receberam esteróides pré -natais (32/35, 91, 4%, p <0, 01). • Finalmente, crianças com IVH tiveram uma menor taxa de sobrevivência [25/35(80, 6%) vs. 61/83 (89, 7%), p <0, 05] (Tabela 2)

Resultados • A Tabela 3 também mostra a distribuição entre todos com IRA e qualquer IVH. • Os lactentes com IRA tiveram uma maior tendência a ter também IVH em comparação com aqueles sem IRA : [14/35 (40%) vs. 22/83 (26, 5%), p = 0, 1]. • Ao avaliar a associação entre IRA e IVH grau 2 ou superior os lactentes com IRA foram mais propensos a ter IVH do que aqueles sem IRA [12/36 (33, 3%) vs. 6/82(7, 3%), p <0, 01] (Tabela 3).

Resultados • Embora não houvesse associação entre IRA e IVH de qualquer grau, IRA foi associada com um risco aumentado para IVH de: – 3, 6 vezes de IVH de grau 2 ou superior (HR 3, 55, IC 95% 1, 39 -9, 07) – 4 vezes maior de uma IVH de grau 3 ou superior (HR 4, 34, 95%CI 1, 43 -13, 21). • Essas associações permaneceram significativas para ambos, grau 2 ou superior (HR 3, 39, IC 95% 1, 318, 77) e uma IVH de grau 3 ou superior (HR 3, 97, IC 95% 1, 28 -12, 32) após ajuste para BW, uso de esteróide pré-natal e pontuação do Apgar a 5 min (Tabela 3).

Discussão • Este é o primeiro estudo que descreve a associação entre lesão renal aguda e hemorragia intraventricular no prematuro. • Estudos anteriores mostraram inúmeros fatores de risco para cada um, incluindo os fatores de risco em comum de menor idade gestacional e peso ao nascer, hipóxia perinatal, Apgar baixo, sepse infantil, ducto arterioso patente tratado clinicamente e esteróides pré-natais. 1, 9, 13, 20 -22 • O estudo mostrou que aqueles diagnosticados com hemorragia intraventricular tinham menor idade gestacional, baixo peso ao nascer, Apgar com menor pontuação (5 min no estudo) e menos uso de esteróides antenatais.

Discussão • Observou-se também a associação da hemorragia intraventricular com menor circunferência cefálica, uso de surfactante, uso de suporte ventilatório de oscilador de alta frequência e presença de cateter de artéria umbilical. • Observou-se também o aumento do risco de mortalidade associado a lesão renal aguda e hemorragia intraventricular, dados também observados em outras pesquisas.

Discussão • Embora não houvesse associação clinicamente significativa entre a IRA e a hemorragia intraventricular em geral, observou-se uma maior tendência para a hemorragia intraventricular entre os portadores de IRA, embora não seja claro se essa tendência seja devido aos fatores de riscos semelhantes. • Por exemplo, há numerosos outros fatores que contribuem para a IRA, incluindo o uso de agentes nefrotóxicos e infecções recorrentes que podem levar a danos multiorgânicos 21, 23 e por sua vez, pode alterar a pressão de perfusão cerebral e fluxo sanguíneo levando aos danos da hemorragia intraventricular.

Discussão • No entanto, o estudo mostra uma associação entre a IRA e a maior gravidade da hemorragia intraventricular. • Embora possa ser argumentado que os lactentes com IRA e hemorragia intraventricular são mais susceptíveis a estar clinicamente doentes, o papel do rim na manutenção da pressão arterial e equilíbrio de fluidos (ambos contribuintes para o risco de hemorragia intraventricular) parece ter alguma contribuição com base no aumento do hazard ratio que foi encontrado quando considerados o peso ao nascer, o uso de esteróides pré-natais e o Apgar em 5 min.

Discussão • Gupta et al 24 demonstraram que a gravidade da lesão renal está associada ao grau de asfixia cerebral e Sarkar et al 19 demonstraram que os recém-nascidos com encefalopatia hipóxico-isquêmica apresentaram piores achados de imagem na ressonância magnética na presença de IRA após a terapia de resfriamento em comparação com aqueles sem lesão renal. Esses achados levam à hipótese dos presentes autores de que a IRA poderia potencialmente ser um fator de risco independente para a hemorragia intraventricular.

Discussão • Os resultados do presente estudo devem ser vistos à luz de certas forças e limitações. Em primeiro lugar, múltiplas medições de creatinina sérica permitiram que IRA fosse incluída como time-varying covariate em modelos estatísticos. Isto melhorou a probabilidade de que a exposição de IRA era conhecida antes de ocorrer a hemorragia intraventricular. Assim, não foram realizadas medições de creatinina sérica dos dias 5 a 11 da vida. Assim, ainda existe uma probabilidade de ocorrência de IRA após hemorragia intraventricular.

Discussão • Em segundo lugar, o papel dos esteróides pré-natais no risco de hemorragia intraventricular é relevante e numerosos estudos têm mostrado uma redução na hemorragia intraventricular grave. • No presente artigo, 29, 6% dos lactentes tinham algum grau de hemorragia intraventricular com 11% (13/118) com grau 3 ou superior, e 57% dos lactentes receberam um curso completo de esteróides ante-natais. • No entanto, 43% dos bebês deste não tinham recebido nenhum curso ou um curso incompleto de esteróides antenatais, o que é uma limitação ao estudo, pois este pode ser um fator contributivo na incidência de hemorragia intraventricular.

Discussão • Pouco se sabe sobre o papel dos esteróides pré-natais sobre o desenvolvimento renal. • Jahnukaienen et al 25 mostraram que os esteróides antenatais resultam em aumentos na pressão arterial média, no fluxo sanguíneo e na taxa de filtração glomerular em inúmeros modelos animais resultando na maturação funcional acelerada. • Alguns postularam que esta maturação acelerada contribui para a cessação prematura do desenvolvimento renal e, portanto, aumenta o risco de lesão renal.

Discussão • No entanto, existem poucos dados sobre a possível ligação entre a cessação prévia da nefrogênese e o desenvolvimento posterior de lesão renal no ser humano. • Por fim, o estudo foi limitado pelo tamanho da amostra; Assim, existe ainda a possibilidade de que os resultados relatados sejam influenciados por fatores de confusão residual, uma vez que mais variáveis não poderiam ser inseridas nos modelos estatísticos. As variáveis não medidas que poderiam ser confundidoras da associação entre a IRA e a hemorragia intraventricular incluem vários marcadores de sepse ou lesão multiorgânica que não puderam ser totalmente avaliadas com base na natureza retrospectiva do estudo.

Discussão • Por exemplo, a necessidade de ressuscitação da Sala de Parto (epinefrina e compressões torácicas), hipotensão refratária, presença de um canal arterial pérvio hemodinamicamente e o uso de ventilação mecânica, incluindo ventilação de alta frequência, como observado por Sarkar et al 22 como fatores de risco para hemorragia intraventricular que também podem contribuir para a IRA. • Os autores analisaram o uso da ventilação oscilatória de alta frequência na população estudada e descobriu-se que 9, 3% (11/118) dos lactentes haviam frequentado ventilação de alta freqüência e 20% (7/35) daqueles com diagnóstico de hemorragia intraventricular que estiveram na suporte ventilatório de oscilador de alta frequência, sendo esta última clinicamente significativa (p <0, 01).

Discussão • A definição de IRA é empírica. Assim, é possível que o aumento na creatinina sérica simplesmente documente de que houve um maior saldo negativo líquido durante a primeira semana de vida. • Grandes estudos multicêntricos serão necessários para entender melhor essa relação. Além disso, numerosos novos marcadores biológicos da IRA neonatal podem ser mais sensíveis para entender como o rim e o cérebro se comunicam. 26

Discussão • Embora a IRA e a hemorragia intraventricular sejam independentemente associadas a aumentos da mortalidade, parece que a presença concomitante de IRA também piora a morbidade, neste caso a gravidade da hemorragia intraventricular. 14, 15 Como o rim tem um papel integral na manutenção de fatores homeostáticos no neonato, incluindo o cérebro, essa relação pode ser um fator de risco potencial para a hemorragia intraventricular.

References

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudando Juntos! Enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular Teofilina na prevenção da lesão renal na Asfixia Perinatal Grave Diálise Peritoneal: cateteres alternativos Injúria renal Aguda: como fazemos

Enterocolite necrosante (ECN) nos recém -nascidos com Infarto Hemorrágico Periventricular: associações e resultados Maitre NL et al. L. Apresentação: Débora Matias hemorragia intraventricular a direita com infarto hemorrágico (“hemorragia intraventricular grau IV”) • A taxa de enterocolite necrosante (ENC) entre os RN com infarto hemorrágico periventricular (“hemorragia intraventricular Grau IV” é 31%, sendo muito maior do que a taxa entre todos os RN de MBP nos três Centros do estudo (6, 4 -8%), e excede a de ENC (7%) para RN MBP em grandes estudos epidemiológicos, além de maior gravidade da ECN; • Não é a ocorrência de ECN em si que resulta num déficit no neurodesenvolvimento, mas sim a associação de lesão da substância branca; • O infarto hemorrágico periventricular frequentemente precede a ENC o que sugere fatores etiológicos comuns.

Tratamento da asfixia perinatal com teofilina ao nascer ajuda a reduzir a severidade da disfunção renal nos neonatos a termo Raina A, Pandita Harish R, Yachha M, Jamwal A. Apresentação: Camila Valadares Recch, Sylvia Chicarino, Vinicius Lourenço de Faria, Paulo R. Margotto • Estudos têm demonstrado que a adenosina tem uma atuação renal vasoconstritora após a hipoxemia; causa vasoconstrição pré-glomerular e vasodilatação pós glomerular, contribuindo dessa forma para uma queda na taxa de filtração glomerular (TFG), especialmente nos cinco primeiros dias de vida. Esta vasoconstrição pré-glomerular pode ser inibida por antagonistas dos receptores de adenosina não específicos, como a teofilina. • As diretrizes do Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012 (KDIGO) sugerem que uma dose única de teofilina pode ser dada em recém-nascidos com asfixia perinatal grave, que estão em alto risco de desenvolver lesão renal aguda

• Neste estudo (Um total de 159 pacientes preencheram os critérios de inclusão de asfixia perinatal: 78 recém-nascidos foram inscrito no grupo teofilina e 81 foram incluídos no grupo do placebo) o tratamento de recém-nascidos a termo com asfixia perinatal grave com uma dose única de teofilina (5 mg / kg) na primeira hora pós-natal foi benéfica. • Houve uma diminuição significativa com relação ao grupo placebo da: • Creatinina sérica • Hematúria • Proteinúria

Portanto. . . • Teofilina desempenha um papel benéfico nas lesões renais causadas por asfixia. • Estudos prospectivos multicêntricos adicionais são necessários, especialmente aqueles que incidem sobre o uso de hipotermia terapêutica. • Ao considerar os resultados do presente estudo e os dos trabalhos anteriores realizados em todo o mundo, recomendamos que uma única dose de teofilina pode ser considerada para todos os bebês com asfixia grave com objetivo de melhorar disfunção renal.

Diálise peritoneal nos neonatos com extremo baixo peso ao nascer: nova modalidade do uso da cânula intravascular para o acesso peritoneal – – – Stojanociv V et al. Apresentação: André V. Garavelo Alves , Nayra N. Ribeiro, Paulo R. Margotto Vantagens da colocação da cânula IV: Inserção é menos traumática para o paciente Danos a órgãos viscerais na cavidade abdominal é menos provável São mais baratas do que os cateteres para diálise peritoneal. Desvantagens da colocação da cânula IV: Pele dos RN de extremo baixo peso é muito fina, sem tecido adiposo subcutâneo - o líquido de diálise vaza para o ponto de entrada da cânula. Complicações mecânicas porque as cânulas têm paredes muito finas que se torcem muito facilmente. Incidência de peritonite é maior, mais provavelmente devido à fuga de líquido a partir do ponto de entrada da cânula.

• Até agora (resultados não publicados), em todos os recém-nascidos de extremo baixo peso com uma cânula IV colocadas na região intraperitoneal com a finalidade de DP, houve uma fuga muito precoce do dialisado e a cânula foi dobrada. O problema pode ser resolvido mediante a aplicação de um adesivo para tecidos, tal como foi feito com o paciente. Isto permite que a cânula IV possa ser firmemente fixada e imóvel quando a criança é movida ou manipulada pelas enfermeiras. A diálise, neste caso, foi muito eficiente e não experimentou-se dificuldades técnicas. Cateteres permanentes, tais como Tenckhoff e cateteres de silicone pode ser usados por um longo período de tempo e o seu comprimento está adaptado para atender um recém-nascido, porém eles são muito difíceis de obter, há pouca experiência clínica em relação à sua inserção e exigem anestesia geral, e por isso são raramente usados em recém-nascidos de extremo baixo peso para diálise peritoneal inicial [5].

Diálise peritoneal aguda em neonatos de muito baixo peso usando um cateter vascular Jae Eun Tu - Moon Sung Park - Ki Soo Pai. Apresentação: Larissa Mikael, Paulo R. Margotto • Técnica da diálise: • Depois da preparação da pele e da anestesia local, 5 ml/kg de solução salina foi injetada na cavidade peritoneal com uma agulha de calibre 22, como preparação para passagem do cateter. A agulha era inserida diretamente no peritônio e um guia tipo “J” era inserido por ela. Um cateter vascular Arrow calibre 14 era passado pelo guia. Foram feitos buracos manuais nos 3 -5 cm finais do cateter (Figura 1 a; Figura 1 b; Figura 2)). A ponta do cateter foi fixada na fossa ilíaca contralateral, pelve ou área subepática e suturada. • Nenhum dos paciente necessitou de mais de um cateter. Após a inserção do cateter era confirmada a sua localização com Raio-x simples.

• Concluindo, a diálise peritoneal aguda precoce foi realizada com sucesso em todos os RN do estudo. Esse procedimento pode ser usado em doenças graves, prematuros extremos com falência renal aguda para melhorar a evolução do paciente e reduzia a morbimortalidade

Diálise peritoneal (DP) Autor(es): Marsha M. Lee, Annabelle N. Chua, Peter D. Yorgin. Apresentação: Marília Carolinna Milhomem CATETERES DE DP ESPECIAIS PARA RECÉM-NASCIDOS • Cateteres de DP fabricados pela soft Silastic®, são feitos de polímeros de silicone e metil-silicato – eles são lisos , seja em configurações enroladas ou retas. • A maior parte do cateteres têm orifícios laterais que permitem a fácil entrada do fluido egresso independentemente da posição do cateter no peritônio. • Cateteres permanentes com lúmens, são tipicamente fabricados pela Dacron®. • O balonete distal, que deve ser colocado a aproximadamente 2 cm do local de saída, atua como uma barreira antibacteriana ao longo do cateter. • Cateteres em espiral (rabo de porco) e cateteres retos têm sido utilizados em neonatos que têm previsão de uso do acesso de DP por um breve período de tempo. • Os cateteres podem ser inseridos tanto através da linha alba ou lateralmente ou paramedianamente através do músculo reto do abdômen diretamente no peritônio.

• Para cateteres permanentes, o cateter é encapsulado sob a pele e deve sair virado para baixo (Caudal). • Para RNs muito pequenos, o cateter de DP é inserido diretamente através da parede abdominal, sem tunelamento. É desejável colocar o local de saída do cateter DP fora da área do tecido para diminuir o risco de imersão do cateter de DP nas vias urinárias ou contaminação com fezes. • Num esforço para alcançar uma ótima entrada de líquidos sem ter colonização bacteriana ao longo do Cateter DP, alguns programas colocam toda a porção externa do cateter dentro do túnel, durante 2 semanas, em seguida realizam um segundo procedimento para expor a parte externa do cateter.

• A ponta do cateter DP é geralmente colocada na porção inferior da pelve. • Não pode haver dor durante os ciclos de preenchimento e de drenagem, se o cateter é adjacente ao reto. • Problemas significativos com formação de hidrocele em RN que receberam DP têm sido relatados. Abordagem laparoscópica do hidrocele é possível no momento da colocação do cateter DP. • O cateter pode ser obstruído com fibrina ou intestino adjacente. • Prescrições iniciais de DP muitas vezes requerem o acréscimo de heparina (125 -250 U / L) ao fluido de DP, pelo menos, nas primeiras 1 a 2 semanas. • Tratamento da constipação pode ser extremamente útil. • Profilaxia antimicrobiana prolongada após a inserção do cateter DP não é recomendada.

Link Para Download: https: //drive. google. com/open? id=0 B 5 b 9 f. OW 0 r. J 3 SRk. Rp. UFMw. VUx. JZj. A Injúria renal aguda Autor(es): Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro • Uréia e creatinina • São produzidas endogenamente e excretadas na urina primariamente por filtração glomerular. A uréia é produzida no fígado como produto final do ciclo ornitina-arginina-uréia e novamente é reabsorvida a nível tubular na proporção de 30% da concentração filtrada. A creatinina é produto final da degradação da creatina encontrada no músculo esquelético sendo, portanto, proporcional à massa muscular. A excreção por filtração é igual à produção, mantendo-se constante o nível sérico. • Ao nascimento refletem os valores maternos, até por volta de 48 horas de vida. Na IRA a uréia está em níveis superiores a 28 mg%, e a creatinina acima de 1 mg% (níveis médios normais de creatinina: 0, 75 mg% e a partir dos 7 dias de vida: 0, 68 mg%: nos RN abaixo de 29 semanas e peso <1000 g, existe um retardo do decréscimo da creatinina sérica, em relação aos RN de 29 a 32 semanas que se estende até por volta do 6º dia de vida, segundo Auron A e MJ Mhanna-vide figuras a seguir). E mais. . . DISTÚRBIOS RENAIS

• Alguns fatores podem determinar o aumento de uréia: dieta rica em proteínas, oferta aumentada de proteínas na Nutrição Parenteral Total (NPT), hemorragia gastrintestinal e desidratação, por exemplo. Portanto, não é o melhor indicador para avaliar a função renal. A creatinina expressa a função tubular, uma vez que é secretada pelo túbulo e não mais reabsorvida. O aumento de creatinina da ordem de 0, 5 mg% dia indica uma redução severa da TFG. Quando a creatinina sérica dobra, a TFG cai 50%%. Quando a relação uréia/creatinina é maior que 20, deve-se suspeitar de um aumento da produção de uréia ou aumento de sua reabsorção a nível tubular. Condições que resultam em diminuição do volume intravascular acarretam um aumento da reabsorção tubular de água e de uréia, sem alteração significativa da função glomerular.

Uso do diurético: • Furosemida possui uma base fisiopatológica para ser usada na IRA. É uma sulfonamida, cujo sítio de ação primário é o ramo ascendente da alça de Henle. A droga se liga fortemente às proteínas (98%), e apenas uma pequena parte é filtrada pelo glomérulo. O seu efeito farmacológico não é percebido até que ela atinja o túbulo proximal (seja secretada). No interior do túbulo (lúmen) ela age inibindo a reabsorção ativa de Na+ , K+ e Cl-. O acúmulo desses íons afeta a carga ao nível de membrana, inibindo a reabsorção passiva de potássio, cálcio e magnésio. Ela também atua inibindo a reabsorção de Na. Cl a nível de túbulo proximal e distal por mecanismos indeterminados envolvendo a anidrase carbônica. Uma vez reduzindo o transporte ativo, furosemida tem um efeito protetor, pois reduz o consumo de O 2 e a energia gasta pelas células tubulares, que estão vulneráveis ou já danificadas. • Antes do seu uso, especial atenção deve ser dada à correção da hipotensão e da acidose importante. • A droga deve ser administrada preferencialmente por via endovenosa, e a resposta diurética pode ser vista em 2 – 5 minutos após a infusão, com pico de 30 minutos (com função renal preservada). Na IRA, depois de uma dose adequada, a resposta pode ocorrer em 2 – 4 h. Dose recomendada in bolus: 0, 5 a 1 mg/Kg. -Para RN com IG >= 32 semanas, a droga deve ser administrada a cada 12 horas -Para RN < 32 semanas, a droga deve ser administrada de 24/24 horas, devido a meia vida longa. Assim, o risco de ototoxicidade pode ser evitado. • Infusão contínua ou de horário? • Estudos em pós-operatório de cirurgia cardíaca em RN demonstraram que infusão contínua é segura e melhora o débito urinário. Em pacientes com IRA não há indicação para infusão contínua a menos que haja resposta depois de uma dose inicial de furosemida in bolus. Dose inicial: 0, 1 mg/Kg/hora. Considerando-se o conhecimento sobre a liberação e ação da droga na IRA, a administração in bolus é mais comumente utilizada

O uso da furosemida é benéfico no tratamento da lesão renal aguda na população Pediátrica incluindo neonatos? Lethaby D et al. Apresentação: Isabela Testi, Paula Migowski, Paulo R. Margotto

OBRIGADO Dr. Paulo R. Margotto e Ddas Danielly, Angélica, Valéria, Sarah e Fernanda.