UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO Circulação com controle de Hemorragia Disciplina: Urgência e Emergência em Enfermagem Laboratório de Habilidade Profa. Dra. Renata Karina Reis 2016

Objetivos Discutir as competências necessárias do enfermeiro para às intervenções de enfermagem relacionadas aos diagnóstico de enfermagem: Volume de líquidos deficiente e risco para volume de líquidos deficiente

Problemática A hemorragia é a principal causa de morte evitável no paciente traumatizado. Responde por aproximadamente 40% da mortalidade precoce pós-trauma. A hemorragia, com consequente choque hemorrágico é a primeira causa de morte nas primeiras horas ATLS, 2007

Problemática A avaliação adequada é necessária, pois o diagnóstico é fundamentado na clínica de inadequada perfusão tecidual e na história do trauma ATLS, 2007

Fisiopatologia do Choque

Choque Hipovolêmico Volume sanguíneo diminuído Retorno venoso diminuído Volume sistólico diminuído Débito cardíaco diminuído ATLS, 2007 Perfusão tecidual diminuído

Choque Hipovolêmico hipoperfusão em territórios mais nobres Palidez cutâneomucosa Metabolismo anaeróbico taquipnéia Estímulo mecanoreceptores Sistema simpático Hipoperfusão renal Pele fria, úmida e pegajosa taquicardia oligúria

Reconhecimento do choque Atenção específica deve ser dirigida à: ü Frequência cardíaca, ü Frequência respiratória, ü Perfusão cutânea (Avaliar o leito ungueal do hálux ou do polegar dá a indicação mais precoce possível de que está ocorrendo hipoperfusão) ü Pressão de pulso (diferença entre a pressão arterial sistólica e diastólica). ATLS, 2007, MAST (2006)

Reconhecimento do choque Os sinais precoces de choque são: a) Taquicardia b) Vasoconstricção cutânea - palidez e frialdade de extremidades, com lentificação do enchimento capilar após compressão digital. ü A queda da pressão arterial ocorre após o esgotamento dos mecanismos fisiológicos compensatórios, quando já houve perda de 30 a 40% da volemia

Classificação do choque Classe III Classe IV Perda sanguínea (ml) adulto 70 kg Até 750 ml 750 -1. 500 ml 1. 500 -2. 000 ml Acima de 2. 000 ml % de perda sanguínea Até 15% 15 -30% 30 a 40% Acima de 40% Pulso (bpm) Até 100 bpm Acima de 120 bpm Acima de 140 bpm Pressão arterial (mm. Hg) Normal Diminuída Pressão de pulso (mm. Hg) Normal ou aumentada Diminuída Freqüência respiratória (ipm) 14 -20 20 -30 30 -40 Acima de 35 ipm Débito urinário (ml/H) Acima de 30 ml 20 -30 5 -15 Desprezível Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico Líquido reposto Cristalóide e sangue ATLS, 2007

Reposição volêmica ü Cristalóides ü A reposição volêmica agressiva deve ser iniciada precocemente - tão logo se tornem suspeitos ou aparentes sinais e sintomas de perda sanguínea ü Para reposição volêmica, a opção é uma solução isotônica e a preferência é a solução de ringer lactado e, em segundo lugar, a solução salina fisiológica (0, 9%). A solução salina pode ser causa de acidose metabólica hiperclorêmica

Reposição volêmica ü O volume líquido inicial é administrado tão rapidamente quanto possível. A dose é de 2 litros no adulto e até três “bolus” de 20 ml / kg em crianças previamente aquecidos a 39°C. ü Avaliar a resposta a infusão volêmica inicial através dos mesmos parâmetros clínicos utilizados para o diagnóstico de déficit de volemia. ü Parâmetro – débito urinário – acima de 50 ml/hora ATLS, 2007

Reposição volêmica ü Hemotransfusão ü Indicados na classificação de choque III e IV ü Restabelecer a capacidade de transportar oxigênio ü Concentrados de hemácias devem ser transfundidos em pacientes que permanecem instáveis após a administração de 2000 ml de soluções cristalóides no adulto e após o segundo “bolus” de 20 ml/kg quilo nas crianças

Diagnósticos de Enfermagem ü Volume de líquidos deficiente ü Risco para volume de líquidos deficiente ü Observação: Os diagnósticos de enfermagem poderão estar associados, de acordo com o grau e /ou evolução da perda volêmica (Risco para função respiratória alterada, Padrão respiratório Ineficaz, etc. ) NANDA (2012)

Intervenções de Enfermagem ü ü ü ü Controle de volemia Controle do choque hipovolêmico Monitorização hídrica Terapia endovenosa Monitorização dos sinais vitais Punção venosa Prevenção do choque Redução do sangramento Cyrillo, 2009

Avaliação Inicial no Choque Hipovolêmico • Estabelecer • Controle via aérea permeável • Suplementação de oxigênio para manter saturação de O 2 acima de 90% da hemorragia externa • Acesso Via aérea e respiração Circulação e controle da hemorragia venoso calibroso • Infusão cristalóides de e/ou colóides • Inserir sonda gástrica – descompressão, prevenir aspiração e monitorar saída de líquidos e/ou sangue Sondagem Gástrica Monitorização hídrica Sondagem vesical • Permite monitorar a presença de hematúria e monitorizar o débito urinário

Acesso venoso periférico de grosso calibre Membros superiores Jugular externa Femural Intraósseo

Membros Superiores ü Preferência: localização e calibre ü Dois acessos ü Calibre: 14 ou 16 gauge http: //www. semiologiaortopedica. com. br/2013/04/anatomia-de-superficie-do -membro. html

Punção jugular externa Parecer Coren-SP 45/2013 ü Responsabilidade de cuidados diretos pacientes críticos ou mais graves ü Habilidade, competência técnica e científica http: //legal-anatomical. medicalillustration. com/generateexhibit. php? ID=27782

Punção jugular externa ü Trauma - atenção a movimentação do pescoço ü Um dos profissionais deverá manter a cabeça do paciente em posição neutra, para impedir movimentos que comprometam a coluna cervical; ü Retirar o colar cervical com cuidado ü Fazer antissepsia do local;

Punção jugular externa ü Pressionar, com um dedo, a jugular no ponto logo abaixo onde será realizado a punção para que seja facilmente visualizada; ü Puncionar à 45º a jugular externa com cateter nº 14 ou nº 16; ü Coletar sangue para hematócrito, hemoglobina, tipagem e contraprova;

Punção jugular externa ü Fazer a infusão de acordo a indicação e classificação do choque; ü Fixar o cateter na pele do paciente.

Punção Veia femural ü Palpar a artéria femoral; ü Anatomicamente a disposição é a seguinte: Nervo, Artéria Femoral e veia ü Veia femoral – está medialmente à artéria femoral cerca de 1 cm http: //www. tooloop. com/femoral-artery-facts/

Punção veia femural ü Realizar a antissepsia do local; ü A agulha deve ser inserida neste ponto paralelamente à artéria femoral, em direção ao umbigo, com inclinação de 45 graus em relação ao plano da pele. ü Introduzir o cateter de teflon nº 14 ou 16, inclinado à 45º, conectado à uma seringa de 20 ml de SF 0, 9%;

Punção veia femural ü Ao aspirar sangue, trocar a seringa e aspirar sangue para exames: hematócrito, hemoglobina, tipagem e contraprova; ü https: //www. youtube. com/watch? v=Obyz 2 h. Msb 8&feature=fvwrel

Punção Veia femural ü Fazer a infusão de acordo a indicação e classificação do choque; ü Fixar o cateter na pele do paciente ü Contraindicação: presença de instabilidade pélvica – possível fratura de bacia

Punção Intraóssea ü Consiste na introdução de uma agulha na cavidade da medula óssea, possibilitando acesso à circulação venosa para a infusão soluções de medicamentos e soluções em situação de emergência http: //www. amaconsultoria. com. br/curso-puncao-ossea. asp ü Pode ser colhido amostras de sangue

• A cavidade medular age como um vaso nãocolapsável sendo extremamente importante quando o paciente está em choque, em PCR, ou em qualquer situação em que o sistema vascular periférico se torna inacessível • A via IO deve ser considerada precocemente na ressuscitação de pacientes críticos, adultos ou crianças ROSENBERG; CHEUNG, 2013

Quando utilizar? Pacientes críticos com rede vascular limitada ou sem condições para acesso periférico

Dispositivos Agulha de Cook

Dispositivos

Dispositivos FAST

Dispositivos

Sítios de Inserção Tíbia proximal e distal Rádio distal Esterno Úmero Crista ilíaca LUCK; HAINES; MULL, 2010

Protocolos de utilização American Association of Critical-care Nurses AACN (2010) Emergency Nurses Associtation ENA (2009) American Heart Association AHA (2005) International Committee on Ressuscitation ILCOR (2005) Infusion European Nurses Society Ressuscitation - INS (2009) Council (2010)

Protocolos de utilização

Protocolos de utilização A Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, indica que se não for possível o estabelecimento de acesso intravenoso, é aceitável o estabelecimento de um acesso intraósseo GONZALES et al. , 2013

Técnica de inserção • • • Definição do local Preparo do material Antissepsia do local A agulha deve ser direcionada levemente inclinada (15 a 30º) para a parte distal evitando a punção da cartilagem de crescimento metafisária Ao se sentir a ponta da agulha atravessando a córtex óssea, não mais se deve aprofundá-la Aspira para garantir o retorno A infusão de bolus de 5 a 10 m. L de solução fisiológica com uma seringa Conecta o equipo de soro Realiza fixação

Infusão por pressão

Amostra sanguínea • Exames de bioquímica • Cultura de sangue • Tipagem sanguínea • Dosagem de drogas • Dosagem de eletrólitos • Gasometria venosa

Cuidados com o acesso IO • Manter por no máximo 24 h • Até que estabilize o paciente e obtenha um CVC, PICC ou dissecção venosa • A dor tem sido relacionada ao aumento da pressão intramedular, o que não é problema com infusões mais lentas ou em pacientes inconscientes • Pacientes responsivos ou conscientes, deve ser administrado solução de 2% de lidocaína IO antes da liberação de fluidos ou medicamentos • Pacientes críticos (Glasgow < 6), dispensa o uso de lidocaína • Cuidados com pele peri-acesso

Complicações • Estudos apontam incidência menor 0, 6% para complicações relacionadas ao acesso IO • A mais comum – extravasamento para o subcutâneo • Entre elas estão celulite, osteomielite, extravasamento, síndrome compartimental e embolia gordurosa VIZCARRA; CLUM, 2010

Referências ü Cyrillo, R. M. Z. Intervenções de enfermagem para situações de volume de líquidos deficiente: aplicabilidade da NIV no atendimento Avançado Pré-hospitalar. Tese de Doutorado. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, 2009. ü Módulo VIII – Linha de Cuidado nas Urgências/Emergências Traumatológicas. Autores : Maria Celia Barellos Dalri; Sayonara de F. Barbosa; Lucieli Dias Pedreschi Chaves; Regilene Molina Zacarelli Cyrillo; Camila Rosalia Antunes Baccin. Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem. Florianópolis (SC): Universidade Federal de Santa Catarina/Programa de Pós. Graduação em enfermagem, 2013. 182 p. ISBN: 978 -85 -88612 -61 -7 ; Meio digital

Referências ü Lane, JC. ; Guimaraes, HP. Acesso venoso pela via intraóssea em urgências médicas. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 20, n. 1, 2008. ü Parecer Conselho Regional de Enfermagem. N. 45/2013. Ementa sobre punção de jugular externa. ü Parecer Conselho Regional de Enfermagem n. 01/2009. Realização de punção intraóssea por enfermeiro.