NOTAS DE ENFERMERA CON ENFOQUE AL PAE OBJETIVO

NOTAS DE ENFERMERÍA CON ENFOQUE AL PAE

OBJETIVO TERMINAL • Reforzar conocimientos sobre anotaciones de enfermería en pacientes con aplicación de PAEP • Generar cambios significativos en la elaboración de los registros narrativos de enfermería en los diferentes servicios de salud

Concepto de notas de enfermería Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos

NOTAS EN PACIENTES CON PAEN INCLUYEN Valoración Diagnostico de enfermería Intervenciones Evaluación del resultado esperado

DEBE SE ORDENADO LAS NOTAS DESORDENADAS NO AYUDAN, CONFUNDE Murphy, Burke 1990 establecieron el siguiente orden. S SUBJETIVO O OBJETIVO A ANALISIS O DIAGNOSTICO P PLANEAMIENTO U OBJETIVO DEL PLAN I INTERVENCIONES E EVALUACION O RESULTADO ESPERADO

ESQUEMA DE REGISTRO DE ENFERMERÍA S Datos subjetivos: se obtiene de la entrevista a la persona familia, otros profesionales. O Datos objetivos: se obtiene de la observación (examen físico céfalo-caudal), registros. A Análisis o diagnostico de enfermería P Planificación: se realiza con el objetivo de diseñar un plan de cuidados I E Intervención: se registra la acción/es realizados en la persona Evaluación o resultado esperado: se registra en presente Concluye con la firma y sello de la enfermera(o) que atendió a la persona.

CONTESTANDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS Subjetivos Objetivo ¿Que refiere el paciente ? ¿Que se le observa? Análisis o diagnostico Plan u objetivo Intervenciones Evaluación ¿Como lo encuentro? ¿Qué cuidados se implementaran? ¿ Que le hago? ¿Como lo dejo?

VALORACIÓN Valoración tomando en cuenta lo que me refiere el paciente y lo que observo ejemplo: Subjetivo: no he dormido toda la noche por el dolor. . . Objetivo: facies de dolor

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES Son las intervenciones que el profesional de enfermería esta autorizado a realizar según sus conocimientos e iniciativa, a si como cuidados especiales o educación del paciente. Que dan respuesta a los resultados propuestos en el plan.

INTERVENCIONES DEPENDIENTES Son las intervenciones de cumplimiento de medicamentos, tratamientos especiales y reacciones adversas ocasionadas por estos.

PROCEDIMIENTOS REALIZADOS Registra oportunamente cada uno de los procedimientos realizados Ejemplos; colocación de catéter venoso, terapia física, atención psicológica y nutricional, entre otros.

EVALUACIÓN DE LAS INTERVENCIONES La enfermera debe registrar la eficacia de las intervenciones ejecutadas tomando en cuenta los resultados esperados propuestos en el plan de cuidados.

EJEMPLO DE NOTA DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON PAE 24 de Octubre 2016 6. 15 pm Recibo niña G de 26 días de edad, en brazos de la madre, traída del área de emergencia para ingreso con diagnostico medico de sospecha de neumonía al momento despierta, con buena apertura de ojos, presencia de secreciones purulentas y edema bipalpebral, respirando aire ambiente, abrigada con ropa de casa, la piel se observa marmórea, con disnea al reposo de leve intensidad, mas retracciones intercostales superficiales, le escucho congestión nasal, tos húmeda con indicación medica de mantener nada por boca aparentemente hidratada…. . Pasa…. .

Viene…. Trae líquidos endovenosos pasando en catéter periférico en miembro superior derecho, regulados en bomba de infusión a 21 cc/hora, al interrogar a la madre refiere que ella tenia tos y gripe y que posteriormente la niña se enfermo también, le asigno cunero colocando respaldo a 30° mas rodete bajo hombros; realizo aseo ocular con solución salina normal y aplico oxitetraciclina en crema, oriento a la madre sobre las medidas de aislamiento en el área, cuantifico temperatura corporal encontrando 37. 2°C Frecuencia respiratoria de 68 X’ saturación de oxigeno de 86%

8: 30 p. m. Identifico diagnostico de enfermería de limpieza ineficaz de las vías aéreas procediendo a aplicar los siguientes cuidados: aplico solución salina normal en ambas fosas nasales, aspiro con perilla extrayendo escasas secreciones espesas, coloco en drenaje postural y doy vibro terapia, niña quejumbrosa con llanto continuo, hay presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, taquipnea y cianosis peri-bucal saturación de oxigeno de 82% la reporto con medico de turno. Firma_______

Aplicación del SOAPIE S Recibo niña Génesis de 26 días de edad, en brazos de la madre, traída del área de emergencia para ingreso con diagnostico medico de sospecha de neumonía, al interrogar a la madre refiere que ella tenia tos y gripe y que posteriormente la niña se enfermo O al momento despierta, con buena apertura de ojos, presencia de secreciones purulentas y edema bi- palpebral, respirando aire ambiente, abrigada con ropa de casa, la piel se observa marmórea, con disnea al reposo de leve intensidad, mas retracciones intercostales superficiales, le escucho congestión nasal, tos húmeda con indicación medica de mantener nada por boca aparentemente hidratada…. . Trae líquidos endovenosos pasando en catéter periférico en miembro superior derecho, regulados en bomba de infusión a 21 cc/hora A Identifico diagnostico de enfermería de limpieza ineficaz de las vías aéreas P procediendo a aplicar los siguientes cuidados: I Le asigno cunero colocando respaldo a 30° mas rodete bajo hombros; realizo aseo ocular con solución salina normal y aplico oxitetraciclina en crema, oriento a la madre sobre las medidas de aislamiento en el área, cuantifico temperatura corporal encontrando 37. 2°C Frecuencia respiratoria de 68 X’ saturación de oxigeno de 86% aplico solución salina normal en ambas fosas nasales, aspiro con perilla extrayendo escasas secreciones espesas, coloco en drenaje postural y doy vibro terapia, E niña quejumbrosa con llanto continuo, hay presencia de estertores crepitantes en ambos campos pulmonares, taquipnea y cianosis peri-bucal saturación de oxigeno de 82% la reporto con medico de turno.

GRACIAS

EJEMPLO DE NOTA DE ENFERMERIA Fecha 18 de septiembre 2017 8 am Joven A. . M. . de 21 años de edad que sufrió abuso sexual quien al momento callada, con facies de tristeza, ojos rojos e inflamados en posición fetal, con bata hospitalaria y ropa de calle, esta pendiente ser vista por medicina legal y médico forense, me expresa “ quiero bañarme para limpiarme porque me siento sucia”, se orienta que deberá esperar hasta ser vista por médico forense. Se gestiona inter- consultas con psicología y trabajo social Viene Licda. Menéndez Psicóloga para valorar y dar apoyo emocional y luego Dra. Archila Psiquiatra , quien agrega medicamentos para cumplimiento posterior al peritaje, el cual se tramita con trabajo social. firma______

NOTAS DE EVOLUCION 11 am Se lleva a ciudad mujer para peritaje, es acompañada de personal de ese centro de atención firma______ 1. 30 Paciente es traída de ciudad mujer en el camino, los padres encuentran a la joven y la acompañan un momento, ella solicita se le permita a la suegra entre al hospital para visitarla coordino con personal de portería firma_____

NOTA EVOLUTIVA 2 pm Joven se realiza aseo corporal y cambio de ropa hospitalaria se procede a cumplir 1° dosis de Diazepan EV indicada y se da apoyo emocional , expresa “me siento frustrada, con deseos de venganza e impotencia, siento que no podre salir de esta y no quiero que se enteren mis parientes para evitar problemas”, se le escucha atentamente y fortalezco su esperanza , oriento que hable con Dios y confié que el le ayudara a superar lo sucedido. …. . .

CONTINUACIÓN DE NOTA EVOLUTIVA Se establece diagnostico de enfermería síndrome del trauma post violación, con un plan de cuidados para darle continuidad. Firma _______

EJEMPLO DE NOTA APLICANDO SOAPIE S 8 am - Sra. A. . . de 25 años de edad con diagnostico medico de embarazo de 36 semana, mas amenaza de parto prematuro quien al momento se encuentra en reposo absoluto, consciente y orientada en tiempo lugar y persona, niega visión borrosa, mareos, nauseas, vómitos, asegura percibir cefalea del 1 al 10 lo califica con 5 de intensidad, describe percibir buenos movimientos fetales O Se observa que no presenta edema en cara y manos pero si en miembros inferiores tiene fóvea positiva, no hay salida de liquido vaginal de ningún tipo, sus signos vitales tomados fueron TA 100/80 mmhg, frecuencia cardiaca fetal 120 X' tiene sello de heparina en mano derecha, no signos de flebitis A Identifico diagnostico de riesgo de alteración de la diada materno fetal P Se mantendrá en el turno en reposo Monitoreo de signos vitales maternos C/6 hrs y frecuencia cardiaca fetal C/4 hrs Vigilancia de la actividad uterina Reportar cambios significativos en la sra y el producto I Se realiza aseo en cama y cambio de ropa, se le ofrece dieta la cual tolera parcialmente E 10: 30 am- Sra mantiene el reposo en cama, reporta no percibir dolores lumbo -pélvicos la frecuencia cardiaca fetal es de 120 X'