Prematuridade Extrema Predico prognstica Paulo R Margotto Prof

Prematuridade Extrema Predicção prognóstica Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde SES/DF www. paulomargotto. com. br pmargotto@gmail. com

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica Prematuridade extrema: 22 -28 semanas* q RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos → > 85% sobrevivência Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas q RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos q RN < 1000 g (NIH Neonatal Research Network) • 17% - paralisia cerebral • 37% - problemas cognitivos • 2% - surdez • 2% cegueira *Novais HMD, 2002: Untitled Woodward LJ, 2006 Schimidt B , 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Objetivo da Palestra: Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas? ) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Ø Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco: q. Displasia Broncopulmonar q Sepse q Retinopatia da prematuridade q Hemorragia Intraventricular/leucomalácia q Crescimento inadequado Margotto PR (ESCS) Woodward LJ et al, 2006 Abbasi, 2004

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco para prognóstico ruim Crescimento inadequado - RN < 1000 g intolerância fisiológica a alimentação – retardo na alimentação (com freqüência a dieta é suspensa por 12 h (distensão abdominal) não repondo o que perdeu) - Nutrição parenteral precoce: limitada pela intolerância a glicose/lipidio Resultado: retardo do crescimento na Alta Cals/Kg q< 65 nas 1ª 2 – 4 sem: com 1 ano, cabeça abaixo do tam. normal q> 95 nos 1 os 2 – 10 dias de vida: recuperação do crescimento da cabeça com 1 ano de vida. Margotto PR (ESCS) Abbasi S, 2004 Cooke R, 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco Crescimento inadequado - Diretamente relacionado a um diferente crescimento na idade 1 a 3 e 7 anos e deficiente neurodesenvolvimento - Crescimento dos meninos > que meninas - Como otimizar o crescimento -Inicio precoce de aminoácidos; (1ª, 12 – 24 h) -1, 5 g/Kg/dia (equilíbrio nitrogenado negativo), níveis mais altos de insulina evita a hiperglicemia -Enterocolite Necrosante: 7, 4 (1, 5 – 36, 1) -Mortalidade 13, 1 (1, 2 – 143) Cooke R, 2006 Kao LS, 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco Crescimento inadequado - Iniciar a enteral (NE) mínima (com 48 h) - o retardo do inicio – vamos ter mais intolerância (atrofia da mucosa intestinal) - Ao suspender a NE iniciar a Nutrição Parenteral (NP) - Ganho de peso adequado: gramas/dia - Necessidade protéica: 3, 6 g/kg/dia - Leite humano fortificado: menos doença metabólica melhor crescimento “ Somos o que comemos” Margotto PR (ESCS) Cooke R, 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hemorragia peri/intraventricular/ q Infarto hemorrágico periventricular/ q Leucomalácia periventricular/ q Dilatação ventricular (DV) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hemorragia peri/intraventricular Seqüelas: - comprometimento parenquimatoso cerebral - hidrocéfalo pós-hemorrágico q Grau I: hemorragia periventricular RM – redução de 16% na substância cortical a termo - perda das cels. precursoras astrocíticas - Destruição da matriz germinativa (MG) Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995 Vasileiadis,

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q MG – 10 a 24 sem fonte de precursores neurais > 24 sem: migração neuronal completa q Percursores gliais oligodendrócitos/astrócitos (estágio tardio da gliogênese: astrócitos migram para camadas sup. cortex e são cruciais para a sobrevivência neuronal e desenvolvimento normal do córtex Vasileiadis, 2004 Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Infarto Hemorrágico Periventricular (“ hemorragia parenquimatosa”, “hemorragia intrav. grau IV”: infarto secundário a obstrução da veia terminal ipsilateral a hemorragia intraventricular -Pico de ocorrência: 4º dia de vida -Lesão assimétrica -Necrose hemorrágica da substância branca periventricular Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Infarto Hemorrágico Periventricular Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Infarto Hemorrágico Periventricular: 710 g, 28 semanas 4 dias vida Lesão cerebral no recémnascido prematuro Autor(es): Paulo R. Margotto

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Infarto Hemorrágico Periventricular: 1140 g. 28 semanas 19 dias de vida Lesão cerebral no recémnascido prematuro Autor(es): Paulo R. Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Leucomalácia periventricular q Papel das citocinas: produzidas nos leucócitos e células endoteliais estimulados pela endotoxina -TNF – α - Interleucina (IL) – 2; IL - 1β; IL – 6 Induzem degeneração da mielina e apoptose oligodendrócita RPM (OR = 6, 9) Corioamnionite (OR = 6, 7) (rotura prolongada de membrana) Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Leucomalácia periventricular q Necrose da substância branca periventricular focal (ao redor dos cornos anteriores e trígonos dos ventrículos laterais). q RN < 32 semanas: deficiente desenvolvimento das vasculaturas cerebrais penetrantes e periventriculares Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Leucomalácia periventricular (LPV) q. Ultra-som: - hiperecogenicidade periventricular (flare) q Flare curto: 6 dias q Flare intermediário: 13 dias q Flare prolongado ≥ 14 dias q. Follow up: paralisia cerebral (8, 3% - flare prolongado x 62 % - LPV cística) q Localização fronto parieto-occipital: pior prognóstico q. LPV cística Margotto PR (ESCS) Dammann, Leviton, 1987 De Vries, 1988

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hiperecogenicidade periventricular (flare) 15 dias de vida 28 dias de vida Margotto PR (ESCS) Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hidrocéfalo pós-hemorrágico q 65% : Dilatação ventricular não progressiva (leve a moderada hemorragia) q 35%: Dilatação ventricular progressiva (hidrocefalia obstrutiva) Margotto PR (ESCS) Volpe, 1995

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hidrocéfalo pós-hemorrágico 11 dias de vida 26 dias de vida Margotto PR (ESCS) Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonata Autor(es): Paulo R. Margotto

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico: q 42 crianças seguidas entre 15 m – 15 anos com DVP permanente – 33% com desenvolvimento normal. q. Por quê o prognóstico é ruim? (Reinprecht et al, 2001) q Estiramento neuronal e gliose – infusão de LCR na subst. Branca lesão cerebral isquêmica q Alterações na maturação -dendrítica -neurônios corticais -dist. Nos neurotransmissores e na sinaptogênese Alterações reversíveis com correção precoce Roland (1997); Suda (1994); Hunt (2003); da Silva(1995); Mc Allister Jo, (1985)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Hidrocéfalo pós-hemorrágico: Prognóstico: q Prognóstico: - O Nível de pressão e a duração do aumento de pressão do LCR – determinantes da lesão parenquimatosa intrínseca e atraso na maturação cerebral - Falha da derivação – destruição da mielina (os axônios e a mielina são alvos primários da lesão) O conteúdo da mielina pode ser aproximar do normal se não houver lesão permanente dos axônios Margotto PR (ESCS) Van der Knaap (1991); Del Bigio ( 2001); Del Bigio (2004)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Dilatação Ventricular (DV) q Há evidência patológica (presença de lesão na substância branca) e prognóstico (semelhante risco) de que a DV reflete algum grau de lesão na subs. Branca Paneth N, 1999 q A DV é melhor vista com uma forma de lesão da subst. branca (risco de 50 x de ecogenicidade ou ecoluscência parenquimatosa Kuban K, 1999 q 29/30 com DV a termo: Paralisia Cerebral Pierrat V, 2000 Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Dilatação Ventricular (DV) -Ment e al (1999): - DV moderada (10 – 15 mm) e severa (> 15 mm) a termo em RNPT -QI < 70: OR = 19 (4, 5 – 80, 6) - Paralisia Cerebral: 45 % x 7% (crianças sem DV) -Déficits: mais nos testes de avaliação da habilidade visual e motora Fatores de Risco: -RN com hemorragia intraventricular parenquimatosa -DBP (insulto hipóxico crônico – compromete a corticogênese) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Dilatação Ventricular (DV) - Tang el al (2004): - RN com 30 sem com desproporcional aumento do trígono ou corno occipital; -Mais a esquerda – sem alterações no desenvolvimento; - 88% resolução - pode ser outra variante do desenvolvimento cerebral (nos casos de destruição da migração neuronal – a parede e a forma dos ventrículos são irregulares) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Ultra-sonografia (US) x Ressonância Magnética (RM) - RM: exame caro, transporte ao aparelho sedação - US: exame de baixo custo, beira do leito, pode ser repetido varias vezes - realizar US sequencial até a alta e repetir com 40 sem de IGPC : aumenta os achados alterados em 79% das crianças que desenvolveram paralisia cerebral (PC) - 29% (1/3) das crianças ≤ 32 sem com PC – sem diagnóstico se a US fosse restrito nas 1 as 4 sem de vida Anormalidades ao ultra-som precedendo a paralisia cerebral nos recém-nascidos pré-termos de alto risco Autor(es): de Vries et al

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Ressonância Magnética (RM) q Na idade pós concepcional de 40 sem evidenciou moderada a severa anormalidade da substância branca em 21% das crianças que nasceram com ≤ 30 sem sendo predictor aos 2 anos de: q. Atraso cognitivo (OR: 3, 6) q Atraso Motor (OR: 10, 3) q Paralisa Cerebral (OR: 9, 6) q Deficiência Neurosensorial (OR = 4, 2) Margotto PR (ESCS) Woodward LJ, 2006; Dammann O Leviton A, 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral US sequencial: q 1ª : 3 – 4 dias de vida Se anormal: repetir semanalmente 2ª: se normal: cada a 15 – 21 dias q Repetir com 36 – 40 sem de IG pós concepcional Margotto PR (ESCS) de Vries (2004)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Ultra – sonografia (US) X Ressonância Magnética (RM) q US: provê a melhor informação prognostica disponível na UTI Neonatal q HIV parenquimatosa – lesão na substância branca prognóstico ruim q HIV grau II – depende da DV ( reflexo de lesão difusa da substância branca ) q Área de ecoluscência na substância branca – bem indicada de lesão focal da substância branca Margotto PR (ESCS) Dammann O Leviton A, 2006

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q US x RM q Inder TE, 2003: q No moderno tratamento intensivo, a LPV cística (identificada pelo US) é achado incumum (RN < 26 sem): 4% x 35, 4% dos RN com lesão difusa da substância branca q Maalouf EF (1999): 79% destes RN a termo – lesão da susbstância branca não cística q Dammann e Leviton (2006): A ventriculomegalia: é melhor vista como uma forma de lesão da subst. branca lesão na substancia branca cerebral – mais comum do que você pensa ultrasonografia / ressonância Autor(es): Paulo R. Margotto

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q US x RM q Dos 5 componentes do escore da substância branca analisadas pela RM: 1. Natureza e a extensão das anormalidades 2. Perda do volume da substância branca periventricular 3. Anormalidade Cística 4. Dilatação ventricular 5. Espessamento do corpo caloso 4 podem ser avaliados pela US, exceto o 1 e ainda mais: a informação prognostico deste achado permanece incerto e necessita de mais estudos com 40 sem de IG pós-concepção: RM nos pré-termos extremos quais a DV persiste ou aumenta Margotto PR (ESCS) Dammann O, Leviton A (2006)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Dilatação Ventricular (DV) q RN de 27 sem, 980 g, hemorragia intraventricular grau III O acompanhamento da DV mostrou aumento aos 3 e 5 meses. 2 meses 3 meses 5 meses Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Dilatação Ventricular (DV) RM evidenciou aos 3 e 5 meses: redução volumétrica do hemisfério cerebral esquerdo; atrofia do trato cortico – espinhal hemiatrofia esquerda das estruturas do tronco cerebral Margotto PR (ESCS) Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Schimidt B (2003): 910 RN – 500 – 999 g sobreviventes até a IGPc de 36 sem (Canadá, EUA, Austrália, N. Zelândia, Hong Kong): 1996 – 1998 - Prognóstico ruim aos 18 meses: - DBP: 2, 4 (1, 8 – 3, 2) (38%) - Lesão Cerebral: 3, 7 (2, 6 – 5, 3) (51%) - RP severa: 3, 1 (1, 9 – 5, 0) (50%) - Nos RN livres dessas morbidades o prognóstico ruim ocorreu em 18% Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Lesão Cerebral q Schimidt B (2003): - Combinação de morbidades: % de prognóstico ruim - DBP + lesão cerebral: 62% - DBP + severa RP: 60% - Lesão cerebral + severa RP: 78% - DBP + Lesão cerebral + severa RP: 88% Assim, a combinação de 3 morbidades comuns a este RN – forte predição de morte ou deficiência neurosensorial Melhorar a habilidade do neonatologista para aconselhar os pais e para antecipar necessidades especiais. Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Infecção Nosocomial q Stool BJ (2004): RN de 401 – 1000 g (1993 – 2001) q Seguimentos dos 18 – 22 meses q P. Cerebral: OR: 1, 4 – 1, 7 q Desenv. Mental adverso: OR: 1, 3 – 1, 6 q Desenv. Psicomotor adverso: OR: 1, 5 – 2, 4 q Desenv. Visual adverso: OR: 1, 3 – 2, 2 Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais q Metanálise de O Shea el al, Yeh el al e Shinwell e at PC: OR de 4, 86 (2, 73 - 8, 65) (para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol. ) Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzenta Barrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN: PC: RR: 2, 86 (1, 95 - 4, 19) (NNT=7) Sugere: abandonar Distúrbios neurológicos: 1, 66 (1, 26 -2, 19) (NNT=11) Rede Vermont Oxford (42 Unidades): dexametasona (1ª 12 h): <1 kg LPV: RR de 2, 23 (0, 99 - 5, 04) - Hiperglicemia, perfuração intestinal - sem redução da DBP com IGp. C de 36 sem Margotto PR (ESCS) Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais q Dexametasona na prevenção/Tratamento da DBP - Yeh e cl (2004) : aos 8 anos de idade (inicio: 1 as 12 h, 28 dias) - da DBP no grupo da Dexametasona {21% X 35% (p=0, 08)} - Significativa do perímetro cefálico no grupo da dexa (p=0, 04) { do volume substância cinzenta: explica o deficiente prognóstico cognitivo (Hack, 1991)} Criança com menor PC – maior desabilidade Margotto PR (ESCS) Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Os estudos diferem, principalmente na dosagem e no tempo de uso: - Estudos iniciais: Altas doses (longo tempo / 42 dias) - Que RN devem receber esteróide? - RN com 14 – 21 dias de vida, dependentes do respirador/lesão pulmonar progressiva - Objetivo: EXTUBAR dentro de 3 dias - Se não ocorrer a extubação - suspender Margotto PR (ESCS) Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Dose preconizados (Alan Jobe) Dexametasona; 0, 1 mg/kg/dia por 3 dias Evolução: a extubação foi possível ( RN respondeu) 0, 1 mg/Kg por 3 dias 0, 05 mg/kg por 3 dias Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Tem estudos de follow-up com estas pequenas doses? Experiência em animais: - apoptose neuronal - redução da divisão celular - redução da diferenciação das cel neuronais - Redução da mielinização Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Dados de 2007: com o uso destas pequenas doses (regime conservador) Parikh NA et al (2007) 41 RN ≤ 1000 g: - 30 RN não receberam esteróide - 11 RN receberam dexametasona - > 28 dias - Duração média: 6, 8 dias (2 – 14 dias) - Dose acumulativa (média): 2, 8 mg/Kg (1, 2 a 5, 9) - Ressonância Magnética : IGpc de 39 sem e 5 dias Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Dados de 2007: com o uso destas pequenas doses Parikh NA et al (2007) Resultados: volume tecidual cerebral: 10, 2% volume tecidual cortical: 8, 7% substância cinzenta subcortical (19, 9%) cerebelo (20, 6%) Alterações significativas mesmo com controle de IGPc, peso ao nascer e DBP Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Where are we now? (Waterberg KL, 2007) - os efeitos do corticoterapia podem ser: - Conseqüência das drogas - Dose - Época de inicio - Duração da terapia Quem? Quando? Quanto? Até quando? - Doyle LW el al (2007): baixas doses de dexametasona após 7 dias de vida – não associado na morbidade (2 anos) - (29 RN - dexa x 27 RN placebo): necessário em definitivo ensaio com poder suficiente (814 RN) Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Fatores de Risco - Esteróides pós-natais Melhores Práticas - A prevenção continua sendo a melhor cura - Uso cuidadoso de O 2 - Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0, 4) - Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível - Ao usar VM: Quais os objetivos - Uso precoce de CPAP Nasal Uso de esteróide de 42, 4 x 13, 9 Margotto PR (ESCS) Kaempf e cl, 2003 Aly, 2007

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Prematuridade Extrema: um dilema continuo - Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70) - > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem) - O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação: ” Faça tudo de bom para o meu filho” - Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: - Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia - Guia para decisão: dados de seguimento Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS) Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Prematuridade Extrema: um dilema continuo - Marlow et al (2005): Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT Taxa de sobrevivência na alta com desabilidade 22 sem 1% 100% 23 sem 11% 99% 24 sem 26% 97% 25 sem 44% 92% Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Margotto PR (ESCS)

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Prematuridade Extrema: um dilema continuo - RN 22 – 25 semanas - Respiram através de bronquíolos terminais Alto risco para lesão cerebral: Hipoxia Isquemia Desnutrição Sepse Cascata de eventos Hemorragia Cerebral – lesão na subst. branca (LPV/VM) Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Prematuridade Extrema: um dilema continuo q Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem: Terapia Experimental q Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados q Unidade de Neonatologia do HRAS: Margotto PR (ESCS) Vohr, Allen, 2005

• RN pré-termo: • Recomendação: -< 23 seman : Não são Reanimados – Conforto -24 -25 seman : Depende: Resposta a Reanimação Inicial/Estabilização Se na UTI: CPAP Nasal - >= 26 seman : Reanimar sempre A Sala de Parto é o local mais inadequado para decidir. Dê ao RN o benefício da dúvida Margotto PR

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q Objetivo da Palestra: Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas? ) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Ø Importante: identificar os RN de risco Meios diagnóstico: Ecocerebral, ressonância magnética, Fatores de Risco: q. Displasia Broncopulmonar q Sepse q Retinopatia da prematuridade q Hemorragia Intraventricular/leucomalácia q Crescimento inadequado Margotto PR (ESCS) Woodward LJ et al, 2006 Abbasi, 2004

Prematuridade Extrema / Predicção prognóstica q. Obrigado a todos! Margotto PR (ESCS)