Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal

Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal: desafios e respostas políticas Thereza de Lamare Diretora Substituta Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas Secretaria de Atenção à Saúde Ministerio da Saúde Brasília, 01 de julho de 2015

Morte Materna üProduzida por uma multiplicidade de variáveis, se configura como um evento complexo üAlto grau de evitabilidade – em torno de 92% das mortes são classificadas como evitáveis üNo Brasil perdura modelo de atenção ao parto e nascimento não respaldado por práticas recomendadas pelas evidências científicas üDesafios na integração e resolutividade da rede de atenção – “as 3 demoras”, não valorização das queixas das mulheres, falta de protocolos pactuados üA existência de violências institucional e de gênero indica necessidades de mudanças na cultura institucional e nas relações entre os sujeitos, no cotidiano dos serviços Racismo institucional

Mortes maternas segundo raça e cor Brasil, 2000 a 2012 2000 1800 1600 1400 Branca 1200 Parda 1000 Preta 800 600 400 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fonte: CGAIE/SVS/MS Indígena Amarela Ignorado

PRINCIPAIS CAUSAS DA MORTALIDADE MATERNA: • • hipertensão arterial hemorragias, complicações por aborto infecções puerperais. NEONATAL: • • Problemas Respiratórios e Circulatórios Prematuridade e Baixo Peso Infecções Perinatais Asfixia perinatal

PRINCIPAIS DETERMINANTES • Baixa qualidade da assistência prestada. • Oferta insuficiente de profissionais capacitados para atuar na atenção obstétrica e neonatal. • Reconhecimento restrito da magnitude da questão enquanto problema de Saúde Pública. • Precárias condições socioeconômicas.

Políticas Implementadas – MS, estados e municípios Brasil, 1990 -2012 1990 Criação do SUS (Lei 8. 080, 19/09/1990), expansão da rede pública de saúde 1994 -Programa Saúde da Família e lançamento de material institucional para organização da vigilância do óbito materno 2000 - Metas do milênio (ODM) - Programa Humanização do Pré – natal e Nascimento (Portaria/GM 569, 1/6/2000) 2007 - Pacto pelo Enfrentamento da violência contra a mulher Fonte: CGIAE/SVS/MS 2003 SAMU 1996 - Comissão Nacional de Morte Materna; - Projeto Maternidade Segura; - Programa de redução da mortalidade infantil 2004 - Pacto Nacional pela Redução da Morte Materna e Neonatal ( pactuado na CIT, 18/03/204) 1997 Aquisição de métodos anticoncepciona is com recursos do MS 1998 - Organização da atenção as mulheres em situação de violência, - Sistema de referência gestante de Alto Risco - Portarias que põem limites dos pagamentos-SUS dos partos cesárea, - Atenção Básica incorpora indicador de investigação de óbitos MIF 2005 -Lançamento norma do abortamento -Lei do acompanhante no parto (Lei 11. 108, 07/04/2005) 2008 - Regulamentação da vigilância do óbito materno - Pacto de redução da mortalidade Infantil no Nordeste e na Amazônia Legal 2009 - Plano de qualificação das maternidades AL e NE 2006 -Pacto pela Vida (Portaria /GM 399, 22/02/2006) 2011 Rede Cegonha

Em 2004. . . • Em cada 100 mil nascidos vivos, 74, 5 mulheres morriam devido a complicações na gestação, no parto e puerpério – se esperava uma relação de 20 por 100 mil. • Em cada mil nascidos vivos, 14, 3 crianças morriam nos primeiros 28 dias de vida. Em números absolutos, indicavam o óbito de mais de 2. 000 mulheres e 38. 000 recém-nascidos por ano.

Iniciativa Promover a melhoria da atenção obstétrica e neonatal por meio da mobilização e da participação de gestores das esferas Federal, Estadual e Municipal e da sociedade civil organizada - universidades, sociedades médicas e ONGs em um amplo diálogo social, para a promoção e o monitoramento das ações realizadas pelo Ministério da Saúde de modo a reduzir a mortalidade materna e neonatal. A Organização das Nações Unidas (ONU) considerou a iniciativa um modelo de mobilização social e diálogo para a promoção dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs).

Documento Fundador do Pacto Nacional, que definiu estratégias e metas, foi elaborado coletivamente por: • Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO • Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP • Rede Feminista de Saúde e Direitos Sexuais e Reprodutivos • Associação Brasileira de Enfermagem Obstétrica – ABENFO • Conselho Federal de Medicina – CFM • Rede de Humanização do Parto e Nascimento – REHUNA • Organização Pan-americana de Saúde – OPAS • Fundo das Nações Unidas para a Infância – UNICEF Pactuado na Comissão Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Saúde.

PRINCÍPIOS • Respeito aos Direitos Humanos de Mulheres e Crianças. • Política de Estado – Enfrentamento do problema com base em uma visão estratégica (efetivação a médio e longo prazo). • Sustentabilidade. • Processo de construção coletiva. OBJETIVO • Articular ações de governo e da sociedade civil, envolvendo diferentes atores sociais na qualificação da atenção às mulheres e recém-nascidos, visando a redução da mortalidade materna e neonatal. META • Redução da mortalidade materna e neonatal em 15% até o final de 2006, salvando vidas de 300 mulheres e 5. 700 recém-nascidos, buscando alcançar a médio e longo prazo os índices aceitáveis pela OMS.

RESULTADOS • Adesão de 21 Unidades Federadas Realização de 28 seminários de implementação do Pacto, sendo um no Distrito Federal, 20 estaduais (RR, RO, AC, AM, AP, MA, PI, CE, RN, PB, AL, SE, BA, ES, RJ, GO, MT, MS, TO e RS), 7 municipais (Macapá/AP, Maceió/AL, Vitória da Conquista/BA, São Paulo/SP, Uberaba/MG e Marabá/PA; Cajazeiras/PB), além de 73 debates em 23 unidades federadas.

QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO COM AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL • Qualificadas equipes de 31 maternidades de todos os estados brasileiros em atenção obstétrica e neonatal humanizada, em parceria com DFID, OPAS, CLAP, FEBRASGO. • Realizado o Seminário Nacional de Urgências e Emergências Pediátricas, com cerca de 200 profissionais, para discussão e proposição de protocolos clínicos de atenção ao recém-nascido, à criança. • Capacitados 1. 538 profissionais na atenção humanizada a criança de baixo peso - Método Canguru - em parceria com BNDES e Fundação Orsa. • Capacitados 1. 237 profissionais em reanimação neonatal e 1. 226 em auxiliares de reanimação, em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria. • Qualificadas 157 Parteiras Tradicionais dos estados do AC, AM, AP, PA, MA, AL, PB, GO, MG e PB.

QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO COM AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL • Adesão de 842 novos municípios, no período de 2003/2004, ao Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento - PHPN, totalizando 4. 825 municípios e 1. 189. 209 de gestantes atendidas. • Regulamentada a Notificação Compulsória dos Casos de Violência Contra Mulheres e Crianças. • Apoio à organização de 38 serviços de atendimento a mulheres vítimas de violência sexual e doméstica. • Lançada a proposta nacional de Vigilância do Óbito Infantil e Fetal e posse do Comitê Nacional de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal. • Lançado o ensaio clínico e da produção nacional de Surfactante, em parceria com o Instituto Butantã e Departamento de Pediatria da USP.

QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO COM AÇÕES PARA A REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL • Lançada a “Agenda de Compromisso Saúde Integral da Criança” e da Caderneta de Saúde da Criança, com distribuição de 3, 5 milhões de cadernetas para as crianças nascidas em 2005. • Implementada a Política de Atenção à Saúde Integral do Adolescente que cumpre medida sócio-educativa e elaborado marco referencial de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes e jovens. • Implantadas 4. 777 Equipes de Saúde da Família, totalizando 21. 475 equipes em 4. 785 municípios, atendendo a 60. 884. 206 pessoas. • Implantados 92 SAMUs em municípios com 100 mil hab. • Implantados 2. 555 novos leitos de UTI

• Instalada a Comissão Nacional de Monitoramento e Avaliação da Implementação do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, Composição: Gestores Federais e Representações da Sociedade Civil Objetivos: Propor estratégias de ação, diretrizes, instrumentos legais e princípios éticos que concretizem a implementação do Pacto.

Razão de Mortalidade Materna (por 100. 000 NV) segundo estimativa do Ministério da Saúde. Brasil, 1990 a 2012 RMM-corrigida 160 RMM - 2012: 61 mortes maternas por 100. 000 N. V. RMM-corrigida/suavizada 143, 0 Avancços : 1990 - 2012 = 57% 2000 – 2008 = 16% 2009 – 2010 = 9% 2010 – 2011 = 9% 2011 – 2012 = 5% 140 120 100 97, 3 80 68, 6 76, 7 69, 8 76, 0 60 63, 9 40 61, 5 20 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 0 REDUÇÃO DE 57% Desafio: Chegar a 35 mortes maternas por 100. 000 NV Fonte: CGIAE/SVS/MS € Em 2009, aumento de óbitos maternos pela epidemia de H 1 N 1.

PACTO NACIONAL PELA REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL NO NORDESTE E AMAZÔNIA LEGAL PELA MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DAS MULHERES E CRIANÇAS BRASILEIRAS

• Compromisso do governo federal para acelerar a redução das desigualdades no Nordeste e na Amazônia Legal. • Reduzir em, no mínimo, 5% ao ano a mortalidade infantil (crianças menores de um ano de idade), especialmente o componente neonatal (até 27 dias de nascido), nos anos de 2009 e 2010.

RESULTADOS • Qualificação da Atenção ao Pré-Natal, Parto e Recém-Nascido, por meio da expansão de 289 Equipes da Estratégia Saúde da Família, • Ampliação do Programa de Suplementação de Vitamina A para todas as crianças e puérperas dos municípios da Amazônia Legal em articulação com a Saúde Indígena e de suplementos de ferro para 60% de gestantes e crianças dessas regiões. • Fortalecimento das ações de Atenção à Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva das Adolescentes no “Pacto pela Redução da Mortalidade Infantil” • Qualificação de 607 leitos de UTI e 1. 279 leitos de UCI e 884 ambulâncias/SAMU, qualificadas e garantia de sulfato de magnésio, surfactante pulmonar, corticoide, nipedipina/hidralazina • Implantação de 8 BLH e 10 Postos de Coleta de Leite Humano.

RESULTADOS • Elaboração de dois módulos do curso de Saúde da Família para médicos e enfermeiros a ser viabilizado pela Una. SUS-UFMG. • Qualificação dos profissionais das Maternidades, UTI Neonatal e SAMU • Capacitação de obstetras na metodologia ALSO: 624 profissionais qualificados • 256 Parteiras Tradicionais qualificadas

RESULTADOS • Avanços das coberturas do SIM, SINASC e redução dos óbitos por causas mal definidas – 2008: • Aumento na Cobertura (%) do SIM: - Nordeste: PI (75), CE (80), RN (75), PB (79), PE (84), AL (71), SE (85), BA (79). - Amazônia Legal: RO (75), AC (85), AM (84), RR (63), PA (86), AP (61), TO (78), MT (92), MA (61). • Aumento na Cobertura (%) do SINASC: - Nordeste: PI (79), CE (87), RN (86), PB (89), PE (95), AL (75), SE (86), BA (78). - Amazônia Legal: RO (86), AC (111), AM (107), RR (73), PA (109), AP (81), TO (99), MT (95), MA (95). • Diminuição (%) de Causas Mal Definidas: - Nordeste: PI (3), CE (5), RN (3), PB (8), PE (5), AL (7), SE (7), BA (15). - Amazônia Legal: RO (8), AC (12), AM (16), RR (3), PA (14), AP (14), TO (4), MT (3), MA (7).

RESULTADOS Aumento na Vigilância do Óbitos Infantis e fetais • Em 2009, o percentual de investigação nos municípios prioritários investigados foi: - Nordeste: PI (79), CE (100), RN (78), PB (71), PE (85), AL (100), SE (100), BA (67). Produção de Conhecimento e Pesquisas • Pesquisa “Condições de nascimento, de assistência ao parto e aos menores de um ano em uma amostra de municípios de médio e pequeno porte nas regiões Norte e Nordeste, e no Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais”. • Pesquisa “Chamada Neonatal”: avaliação da atenção ao pré-natal e aos menores de um ano na Região Nordeste e na Amazônia Legal.

Estratégias da RC no enfrentamento da MM: ü Vinculação da gestante, desde o pré-natal ao local de parto (mapa de vinculação pactuado), em uma rede integrada de cuidados: “gestante não peregrina”. . . ”Vaga Sempre” ü Acesso e qualidade do cuidado - Acolhimento com classificação do risco em rede, boas práticas de atenção ao parto e nascimento, com ambiência adequada ü Garantia do direito a acompanhante de livre escolha da mulher ü Cogestão com corresponsabilização dos trabalhadores, gestores e usuários (na maternidade e na rede) ü Fóruns Perinatais Rede Cegonha e Comitês de Morte Materna – espaços de discussão e de formação de compromissos Apoio institucional à gestão e às maternidades prioritárias

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio - ONU Brasil atingiu, já em 2012, a meta 4 dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM 4) de reduzir em dois terços, até 2015, a mortalidade de crianças menores de 5 anos (com uma das maiores velocidades de redução do mundo) O governo brasileiro assumiu o compromisso de realizar ações de cooperação internacional com outros países do mundo que ainda não conseguiram cumprir o ODM 4

Taxa de mortalidade na infância COMPARATIVO REDUÇÃO TAXA DE MORTALIDADE NA INFANCIA (<5 ANOS) - BRASIL e MUNDO Brasil - redução de 77% em 22 anos América Latina-Caribe – 65% Leste da Ásia e Pacífico – 65% Europa Central – 60% Sul da Ásia – 54% África Subsahariana – 45% Leste Europeu e Norte da África – 30%

REDUÇÃO DA MORTALIDADE INFANTIL 1990 -2012 POR COMPONENTE (Desafio de maior redução da mortalidade neonatal) 50 45 40 Taxa (por mil NV) 35 30 25 20 15 10 5 0 Neonatal Precoce Neonatal Tardia Pós-Neonatal 1990 17. 7 5. 4 24. 0 1992 16. 6 4. 6 20. 7 1994 15. 3 4. 2 17. 7 1996 15. 5 4. 0 13. 6 1998 13. 8 3. 7 11. 9 2000 13. 1 3. 6 9. 4 2002 11. 9 3. 5 8. 0 2004 10. 9 3. 3 7. 2 2006 10. 2 3. 0 6. 4 2008 9. 3 2. 8 5. 6 2010 8. 5 2. 6 4. 9 2012* 7. 8 2. 5 4. 3

DIMINUIÇÃO DAS DESIGUALDADES REGIONAIS NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL 1990 – 2012 (EM ESPECIAL REGIAO NORDESTE ) 2010 2011 2012 2013 TMI 16, 0 15, 3 14, 9 14, 5 TM neonatal 11, 1 10, 6 10, 3 10, 1 80 70 60 Norte Nordeste Sul Centro-Oeste Brasil 50 40 30 20 10 0 1995 2000 2005 2010 AVANÇOS: Redução em 70% ( ODM) e Diminuição das Desigualdades regionais. DESAFIO: Reduzir TMI para menos que 10. Reduzir os óbitos preveníveis. Diminuir óbitos neonatais. Diminuir desigualdades regionais e em grupos vulneráveis ( exemplo: crianças indigenas).

2009 Investigação de óbitos MIF (%). Municípios do Brasil, 2009 e 2012 A Vigilância do Óbito - VO Infantil e Materno Investigação >= 85 % 71% 44% Investigação de óbitos infantis (%). Municípios do Brasil, 2009 e 2012 Investigação >= 70% Fuente: CGAIE/SVS/MS 15% 64%

Razão de morte materna estimada pelo Ministério da Saúde. Brasil 1990 a 2012 160 AVANÇOS: Redução 57% 143. 0 140 RMM-corrigida/suavizada 120 97. 3 100 68. 6 80 76. 7 69. 8 76. 0 61. 5 40 20 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 0 1991 Número absoluto de óbitos maternos declarados 2010: 1. 719 2011: 1. 610 2012: 1. 583 2013: 1. 567 (preliminar) http: //svs. aids. gov. br/dashboard/ mortalidade/materna. show. mtw 60 1990 Reduzir os óbitos preveníveis 63. 9 2012 DESAFIOS: Atingir uma RMM de 35 (Meta ODM) 92% dos óbitos são considerados evitáveis segundo OMS Peregrinação, demora para o cuidado efetivo, não valorização das queixas da mulher, más práticas de atenção ao parto e nascimento, intervenções desnecessárias e desaconselhadas são fatores determinantes

META PRÉ-NATAL 100% dos municípios aderidos ao componente pré-natal SITUAÇÃO ATUAL 98, 5% municípios aderidos, com 49% dos municípios com adesão a Rede Cegonha. 90% dos municípios com gestantes cadastradas no SISprenatalweb Ampliação de exames laboratoriais do pré-natal em tempo 55% das gestantes cadastradas no SISprenatalweb com oportuno na AB para 100% das gestantes pelo menos 5 exames do pré-natal até a 20ª semana de gestaçao. Ampliar a oferta de métodos contraceptivos Ampliação em: 52% de contraceptivo injetável mensal 87% de injetável trimestral 100% da pílula de emergência 100% dos municípios com caderneta da gestante 41% (1. 074. 989) cadernetas entregues municípios) – em processo de distribuição Distribuição de 44. 000 sonares e 9. 900 balanças para UBS 73% (31. 999) de sonares entregues 68% (6. 767) de balanças antropométricas entregues (1. 024

PRÉ-NATAL META Oferta do teste rápido de HIV em gestante SITUAÇÃO ATUAL Oferta MS: 120% (2. 677. 320) de TR distribuídos com 5% (109. 478) de TR registrados Oferta do teste rápido de Sífilis em gestante Oferta: 60% (1. 351. 835) de TR distribuídos com 5% (110. 594) de TR registrados Implantar teste rápido de gravidez na Atenção Oferta: 100% de repasse $ para aquisição local Básica com 30% (673. 253) de TRG registrados Realização do exame de Ultrassonografia Obstétrica Repasse de recursos para US 100% gestantes (USG) para 100% das gestantes 22% das gestantes cadastradas com registro de USG Fonte: Sisprenatalweb

PARTO E NASCIMENTO Suficiência de leitos e infra-estrutura relacionada à adequação de modelo de atenção Leitos Situação Atual UTIN novos 156% da meta (1. 065 leitos) UTIN qualificados 97% da meta (2. 499 leitos) UCIN novos 129% da meta (1. 540 leitos) UCIN qualificados 84% da meta (2. 219 leitos) GAR qualificados 55% da meta (2. 120 leitos) DESAFIOS: UTIN: 17 estados com insuficiência de leitos. UCINco: 21 estados com insuficiência; UCINca: todos estados com insuficiência. GAR: Recursos humanos e infra-estrutura insuficientes para habilitação em GAR.

Rede Cegonha Fortalecer o trabalho em rede e alterar as práticas de cuidado materno e neonatal (mudança do modelo de atenção ao parto e nascimento) • Qualificação da atenção pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde • Oferta de testes rápidos de HIV, sífilis; • Ampliação da oferta do teste rápido de gravidez: proporcionar a ampliação da oferta de métodos e prevenir a gravidez não planejada • Vinculação da gestante ao local do parto • Sisprenatal web • Novos Exames • Qualificação da atenção ao parto e nascimento • Acompanhante de livre escolha • Apoio à qualificação da Ambiência (Maternidades, CPN, CGBP) • Apoio às Boas práticas de cuidado materno e neonatal • Enfermeira obstétrica no cuidado • Incentivo ao parto normal

OBRIGADA! Thereza. lamare@saude. gov. br (61) 33159114