PHYSIOPATHOLOGIE DES ICTERES 3me Anne Mdecine Anne Universitaire

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PHYSIOPATHOLOGIE DES ICTERES • 3ème Année Médecine • Année Universitaire 2016 -2017 • Dr

PHYSIOPATHOLOGIE DES ICTERES • 3ème Année Médecine • Année Universitaire 2016 -2017 • Dr REBAHI F

DÉFINITION L’ictère est caractérisé par une coloration jaune à bronze, généralisée des téguments due

DÉFINITION L’ictère est caractérisé par une coloration jaune à bronze, généralisée des téguments due à une augmentation de la bilirubinémie La bilirubinémie normale est inférieure à 20 µmol/L. lorsque la bilirubinémie dépasse 40 µmol/L. Un ictère léger, ou débutant, est visible en regard de la sclère oculaire

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE

Chez le sujet normal la bilirubine est trouvée dans le plasma sous deux formes

Chez le sujet normal la bilirubine est trouvée dans le plasma sous deux formes : vune forme non conjuguée dont la concentration ne dépasse pas 15 µmol/l vune forme conjuguée à l’acide glucuronique dont la concentration ne dépasse pas 5 µmol/L.

la principale source de bilirubine plasmatique : la dégradation de l’hémoglobine Mais deux autres

la principale source de bilirubine plasmatique : la dégradation de l’hémoglobine Mais deux autres sources : la myoglobine les cytochromes

Chez le sujet normal la bilirubine totale plasmatique est presque exclusivement non conjuguée. très

Chez le sujet normal la bilirubine totale plasmatique est presque exclusivement non conjuguée. très peu soluble en milieu hydrique totalement liée à l’albumine De ce fait, la bilirubine non conjuguée ne peut franchir la barrière glomérulaire normale. Il n’y a donc pas de bilirubine non conjuguée dans les urines.

La bilirubine est un produit toxique et pour peuvent être éliminé de l'organisme est

La bilirubine est un produit toxique et pour peuvent être éliminé de l'organisme est métabolisée dans les hépatocytes est convertie dans un produit hydrosoluble dans un processus en 3 étapes

I. La captation: survient au pôle sinusoïdal dès hépatocytes La conjugaison: est mise en

I. La captation: survient au pôle sinusoïdal dès hépatocytes La conjugaison: est mise en œuvre dans le réticulum endoplasmique de l'hépatocyte sous l'action de deux enzymes: • la glucuronyltransférase • la trans-glucuronidase II. III. L'excrétion biliaire:

Une part de la bilirubine conjuguée formée dans l’hépatocyte (mais non encore excrétée) peut

Une part de la bilirubine conjuguée formée dans l’hépatocyte (mais non encore excrétée) peut refluer dans le plasma. La bilirubine conjuguée plasmatique: hydrosoluble non liée aux protéines plasmatiques passe librement à travers la barrière glomérulaire. Elle est donc trouvée dans les urines

Quand la bilirubine atteint l’iléum terminal et le gros intestin les glucuronidases bactériennes intestinales

Quand la bilirubine atteint l’iléum terminal et le gros intestin les glucuronidases bactériennes intestinales spécifiques enlèvent les glucuronides. La bilirubine est ensuite réduite par la flore fécale en urobilinogène incolore.

Dans l’intestin une petite fraction des urobilinogènes sont réabsorbés et excrétés vers le foie

Dans l’intestin une petite fraction des urobilinogènes sont réabsorbés et excrétés vers le foie : c’est le cycle entéro-hépatique des urobilinogènes Normalement, la plus grande partie des urobilinogènes sont oxydés en stercobiline qui composés colorés éliminés dans les fécès. Ou réabsorbés et éliminés sous forme d urobilines dans les urines

Classification

Classification

Signes cliniques On peut retrouver en plus: - Prurit - Asthénie - Amaigrissement -

Signes cliniques On peut retrouver en plus: - Prurit - Asthénie - Amaigrissement - Vomissements - Fièvre - Modification de la couleur des selles - Modification de la couleur des urines

et en fonction de l’étiologie: - douleurs abdominales (surtout hypocondre droit) - hépatomégalie et/ou

et en fonction de l’étiologie: - douleurs abdominales (surtout hypocondre droit) - hépatomégalie et/ou splénomégalie

Diagnostic biologique Dosage du taux de bilirubine totale: confirme le diagnostic de l’ictère Evaluer

Diagnostic biologique Dosage du taux de bilirubine totale: confirme le diagnostic de l’ictère Evaluer le rapport : bilirubine non conjuguée / conjuguée bilirubine

Le reste du bilan permet plus une orientation étiologique §FNS §Dosage sérologiques des hépatites

Le reste du bilan permet plus une orientation étiologique §FNS §Dosage sérologiques des hépatites A, B ou C §Exploration de la fonction hépatique • Dosage : Transaminases Phosphatases alcalines Taux de prothrombine • Dosage des protides totaux et de l'albumine

La cholestase se manifeste principalement par une augmentation du taux sérique : §phosphatases alcalines

La cholestase se manifeste principalement par une augmentation du taux sérique : §phosphatases alcalines §la Gamma Glutamyl Transpeptidase

Les ictères se différencient en : ØIctères à bilirubine non conjugués (BNC) ØIctères à

Les ictères se différencient en : ØIctères à bilirubine non conjugués (BNC) ØIctères à bilirubine conjuguée (BC)

I. Ictère par augmentation prédominante de la bilirubine non conjuguée (BN) A. Ictère par

I. Ictère par augmentation prédominante de la bilirubine non conjuguée (BN) A. Ictère par l’hyperproduction de BN B. Ictère par l’altération du captation BN C Ictère par l’altération de la conjugaison BN

L’ictère hémolytique: C’est la cause de l’hyperproduction de BN secondaire d’une hémolyse pathologique: intra

L’ictère hémolytique: C’est la cause de l’hyperproduction de BN secondaire d’une hémolyse pathologique: intra vasculaire (anémie hémolytique, les accidents transfusionnels, empoisonnement aux champignons) extravasculaire (résorption d’un hématome) La surproduction de BN dépasse la capacité de métabolisation hépatique donne une hyper bilirubinémie non conjuguée une bilirubinurie absente A niveau hépatique il ya une augmentation de la production de la BC qui est excrété par la bile dans l'intestin est une hyperproduction intestinale de l’Ubg avec 2 conséquences: • augmentation de l’élimination d’Ubg par les matières fécales avec pleiochromie des selles • augmentation de l’absorption intestinale de l’Ubg avec urobilinogenurie augmenté.

Ictère par l’altération du captation BN • Le syndrome de Gilbert est une affection

Ictère par l’altération du captation BN • Le syndrome de Gilbert est une affection bénigne fréquente (3 -10% de la population) dans laquelle existe un défaut de la captation BN par déficience génétique (primaire) de ligandine et/ou de la conjugaison par la diminution de l'activité glucuronyltransférase L’hyper bilirubinémie est principalement non conjuguée et apparaisse dans les épisodes déclenchés par une maladie intercurrente, l'exercice, le stress.

Ictère par l’altération de la conjugaison BN • Le syndrome Crigler-Najjar est caractérisé par

Ictère par l’altération de la conjugaison BN • Le syndrome Crigler-Najjar est caractérisé par le déficit primaire de la conjugaison en raison d'une déficience génétique de glucuronyl-transférase. On décrit deux types: • Type I (forme sévère, létale) est caractérisée par l'absence totale de glucuronyl- transférase avec une hyperbilirubinémie significative (20 -40 mg/dl) et l'absence de réponse à l'induction enzymatique par le phénobarbital. le nouveau né va mourir par ictère nucléaire dans la deuxième année de vie en l'absence de transplantation hépatique • Type II (forme modéré, non-létale) est caractérisée par le déficit modéré de glucuronyle transférase avec l'hyperbilirubinémie modérée, un bon pronostic et la réponse favorable à l'induction enzymatique par le phénobarbital

 • Ictère néonatal caractérisé par un déficit secondaire de la conjugaison hépatique déterminé

• Ictère néonatal caractérisé par un déficit secondaire de la conjugaison hépatique déterminé par: l'immaturité des systèmes enzymatiques hépatiques avec hyperproduction de la bilirubine par une hémolyse physiologique. C’est un ictère physiologique transitoire avec le début à 48 heures après la naissance et qui disparaît en 7 -10 jours chez le n. n. au terme et dans 21 jours chez les prématurés avec l'augmentation de BN ≤ 12 mg/dl. La maturation de la glucuronyltransférase peut être induite par des médicaments (phénobarbital).

II. Ictère par augmentation prédominante de la bilirubine conjuguée (BC) A. Ictère par déficit

II. Ictère par augmentation prédominante de la bilirubine conjuguée (BC) A. Ictère par déficit primaire de la fonction d'excrétion B. Ictère par déficit secondaire de la fonction d'excrétion

§Ictère par déficit primaire de la fonction d'excrétion syndrome de Dubin-Johnson Le syndrome de

§Ictère par déficit primaire de la fonction d'excrétion syndrome de Dubin-Johnson Le syndrome de Rotor §Ictère par déficit secondaire de la fonction d'excrétion Ictère mécanique (la cholestase extrahépatique) Ictère hépatocellulaire (la cholestase intrahépatique)

 • Ictère par déficit primaire de la fonction d'excrétion Le syndrome de Dubin-Johnson

• Ictère par déficit primaire de la fonction d'excrétion Le syndrome de Dubin-Johnson est caractérisé par: déficit primaire de l'excrétion de la BC, secondaire a la mutation d’une protéine (appelée MDR 2 Multidrug Resistance Protéine 2) des canalicules biliaires avec le rôle de transport pour la BC (et les anions organiques) dans la bile, qui est associé à une hyper bilirubinémie conjuguée asymptomatique chronique (jaunisse chronique) et la présence de dépôts granulaires de pigment noir dans les hépatocytes Le syndrome de Rotor est caractérisé par: Déficit primaire d’excrétion et hyper bilirubinémie conjuguée asymptomatique chronique (jaunisse chronique)

Ictère par déficit secondaire de la fonction d'excrétion Ictère hépatocellulaire (la cholestase intrahépatique) C’est

Ictère par déficit secondaire de la fonction d'excrétion Ictère hépatocellulaire (la cholestase intrahépatique) C’est le résultat de la destruction des hépatocytes dans les hépatites (A, B, C) la cirrhose du foie Caractérisé par une diminution de la capacité d’excrétion de BC dans les canalicules biliaires qui est responsable : 1. Régurgitation de la BC dans le sang avec : hyperbilirubinémie mixte prédominant conjuguée et bilirubinurie

2. Diminution variable de la quantité de la BC au niveau de l'intestin mais

2. Diminution variable de la quantité de la BC au niveau de l'intestin mais la production intestinale de Ubg va baisser ou non en fonction de la gravité des lésions hépatocellulaires avec des selles normalement colorées ou décolorées. bien que l'absorption intestinale de Ubg est réduite en raison de la diminution de sa production, la présence des lésions hépatocellulaires va diminue la capacité d'absorption hépatique de UBG et donc, une plus grande quantité de UBG arrivera dans l'urine avec hyperurobilinogenurie

3. Présence des marqueurs enzymatiques du syndrome d’hépato cytolyse avec augmentation transaminases (ASAT, ALAT)

3. Présence des marqueurs enzymatiques du syndrome d’hépato cytolyse avec augmentation transaminases (ASAT, ALAT) , ornitin-carbamyle transfer (OCT ), lactique déshydrogénase (LDH)

Ictère mécanique (la cholestase extrahépatique) : principalement causé par la lithiase biliaire le cancer

Ictère mécanique (la cholestase extrahépatique) : principalement causé par la lithiase biliaire le cancer de la tête du pancréas ; le carcinome des voies biliaires des sténoses du cholédoque L’obstruction des voies biliaires a deux conséquences:

1. La régurgitation de la bile dans les capillaires sinusoïdaux avec • une hyperbilirubinémie

1. La régurgitation de la bile dans les capillaires sinusoïdaux avec • une hyperbilirubinémie prédominant conjuguée et une bilirubinurie • La présence de marqueurs enzymatiques du syndrome de cholestase: augmentation de la phosphatase alcaline, 5'-nucléotidase • augmentation de Cholestérol et des sels biliaires (les sels biliaires sont déposés dans la peau et sont responsables de l'apparition d'un prurit)

2 La réduction de l'excrétion de la bile dans l'intestin avec: • Diminution de

2 La réduction de l'excrétion de la bile dans l'intestin avec: • Diminution de production de l’Ubg donne des selles décolorés et l’absence d’urobilinogenurie • l’absence de sels biliaires dans l'intestin est responsable pour la malabsorption des lipides avec stéatorrhée et celle des vitamines liposolubles avec une carence en vitamine K la prolongation du temps de prothrombine et le risque des hémorragies