Severa hipernatremia neonatal estudo baseado em populao Severe

Severa hipernatremia neonatal: estudo baseado em população Severe neonatal hypernatraemia: a population based study Oddie SK, Craven V, Deakin K, et al. Severe neonatal hypernatraemia: a population based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98: F 384–F 387. doi: 10. 1136/archdischild-2012302908 Universidade Católica de Brasília Apresentação: Larissa Dutra, Felipe Rocha, Ana Raquel Azevedo e Bruna Alves Coordenação Paulo Roberto Margotto Brasília, 17 de junho de 2017 www. paulomargotto. com. br

Consultem o Artigo Integral! Severe neonatal hypernatraemia: a population based study. Oddie SJ, Craven V, Deakin K, Westman J, Scally A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Sep; 98(5): F 384 -7. doi: 10. 1136/archdischild-2012 -302908. Epub 2013 Mar 19. PMID: 23512226 Similar articles

O que já se sabe sobre esse tópico • ▸ A dificuldade de amamentação associada a hipernatremia ocorre onde a perda de peso, a dificuldade de amamentação e hipernatremia coexistem no recém-nascido • ▸ A dificuldade de amamentação associada a hipernatremia é amplamente relatada e em algumas vezes associa-se a morbidade

Introdução • Hipernatremia em recém-nascidos (RN) a termo ou próximo do termo têm sido observada em condições onde se têm hipernatremia + dificuldade de amamentação e catastrófica perda de peso com ou sem consequências severas. • A definição padrão de hipernatremia: sódio sérico ≥ 150 mmol/l

Introdução • Apesar de muitas fraquezas na literatura a respeito do tema, os autores optaram por concentrar-se no espectro grave de hipernatremia. Os autores tiveram como objetivo descrever a incidência, apresentação, tratamento e prognóstico a curto prazo da severa hipernatremia neonatal definida como sódio sérico≥ 160 mmol/L em crianças amamentadas ao seio ou o uso de fórmuma no Reino Unido e República da Irlanda.

Métodos • Casos de 1º de maio de 2009 – 1º junho de 2010 pela Unidade de Vigilância Pediátrica Britânica – Questionário de condições raras – > 90% dos pediatras respondem ao questionário • Definição de caso: bebê com até 29 dias de vida e mais de 34 semanas de gestação apresentando, durante internação, sódio sérico ≥ 160 mmol/l

Métodos • Casos em que a suspeita da hipernatremia se dava por uma condição urinária foram excluídos do estudo • Formulário de registro de caso foi completado com base em notas clínicas, amamentação, características clínicas e evolução a curto prazo

Métodos • Os dados sobre nascidos vivos foram retirados do Escritório Nacional de Estatísticas • Foram realizadas pesquisa na internet de práticas de pesagem em Maternidades através do envio de um link para parteiras e coordenadores de alimentação infantil.

Análise Estatística • Dados paramétricos: apresentados como média (DP) • Dados não-paramétricos: apresentados como mediana (IQR) – Teste U de Mann-Whitney • A correlação entre o dia da apresentação e a extensão da perda de peso e o sódio sérico foi acessada usando modelos de regressão linear. • Software usado: Stat. Corp, Texas, USA, 2006

Resultados • Taxa de resposta da. Unidade de Vigilância Pediátrica Britânica: : 93, 5% • 95 casos reportados – 18 casos reportados com erros – 5 casos duplicados – 6 casos de pediatras que não puderam ser contactados pela equipe do estudo – 4 casos de pediatras que não conseguiram recuperar os dados pacientes

Resultados • 62 casos confirmados • Total de nascidos vivos no Reino Unido e Irlanda: 880. 000 • Incidência de Hipernatremia Neonatal Severa(HNS): 7 por 100 mil nascidos vivos (IC 95%: 5, 4 – 9, 0)

Resultados • Parto – 27 partos vaginais – 26 partos cesarianos – 9 partos vaginais assistidos • Características das mães – 52 mães sem nascidos vivos prévios – Mediana de idade: 32 anos (IQR: 28 -35)

Resultados • Características dos neonatos – Média de peso: 3. 467 g (DP: 537 g) – Apenas 1 RN de baixo peso: < 2. 500 g – 3 RN prematuros: 35 -37 semanas – Alta hospitalar após nascimento: 2 dias (IQR = 13) • Aleitamento – Materno exclusivo: 61 neonatos – Fórmula infantil exclusiva: 1 neonato

Resultados • Apresentação da hipernatremia – Antes da alta hospitalar: 8 RN – Após a alta hospitalar: 54 RN (mediana de 6 dias com IQR: 5 -8): -6/54 readmitidos desenvolveram severa hipernatemia, com um caso apresentando 181 mmol/L a 187 mmol/L

Resultados • Mediana da perda de peso: 19, 5% (IQR: 16, 2 -22, 6). (Figura 1; a perda de peso na apresentação foi significantemente associada com a idade da apresentação (r=0, 46 -p<0, 0001)

Resultados Oddie SK, Craven V, Deakin K, et al. Severe neonatal hypernatraemia: a population based study. 2013; 98 : F 384 – F 387.

Resultados • A maior mediana do sódio sérico foi de 164 mmol/L (IQR: 160 -168) • Correlação [Na+ ] com idade de apresentação: r = 0, 69 (p < 0, 005) • Correlação [Na+ ] com perda de peso: r = 0, 63 (p < 0, 0001) (Figura 2) Eletrólitos urinários foram coletados em somente 10 casos com osmolaridade urinária variando entre 357 a 845 mosmol/L a as concentrações de sódio urinário variaram de 44 a 214 mmol/L Na apresentação apenas 25 bebês haviam evacuado na 24 horas anteriores. Na Tabela 1, a lista de preocupações

Resultados

Resultados • Quatorze crianças apresentavam sinais neurológicos ao exame na apresentação (confinada a sonolência ou letargia); • Os valores de sódio sérico excederam os de bebês que não manifestaram esses sinais (mediana 166 vs 163, p = 0, 04). • Não foram observadas convulsões na apresentação ou durante o tratamento.

Resultados Tratamento • 14 bebês receberam fluidos intravenosos em forma de bolus na admissão • 31 bebês já admitidos com fluidos intravenosos Bebês conhecidos por terem sido tratados com líquidos intravenosos tiveram maior teor máximo de sódio sérico do que o restante (Mediana 166 vs 162, p <0, 01). Nenhum deles foi dualizado Tratamento usando uma linha venosa central ou foram transferidos para outro Hospital para cuidados. Um bebê foi ventilado

Resultados • Em 24 horas o sódio sérico caiu em média 12, 7 mmol/L SD DE 6, 5) • Alterações neurológicas : 3 pacientes – Irritabilidade e nervosismo • Tempo de internação (média): 5 dias (variou entre 2 -14 dias)

Resultados • A pesquisa de práticas de pesagem obteve uma resposta de 75% das Maternidades. • Comparação de práticas de pesagem entre as Unidades que fizeram, e não, tiveram um caso de HNS que não sugere a intenção de realizar uma pesagem de rotina anterior naqueles casos de HNS que não ocorreu (ver Tabela 2)

Resultados

Resultados • Atendidos em Hospitais amigo da criança: – 6 de 49 pacientes nascidos na Inglaterra – 17, 5% dos bebes nascem nestes Hospitais • Alta hospitalar: – Aleitamento materno (10 pacientes) – Todos ganharam peso (média 440 gramas) – Não ocorreram mortes

Discussão • HNS: é rara e não foi associada a morte intrahospitalar. – Baixo tempo de morbidade • A causa mais comum foi : – Hipernatremia + dificuldade na amamentação + perda de peso (Houve um excesso de primípara, cesariana e maior idade materna, fatores conhecidos associados a dificuldade de amamentação) – Apenas 1 paciente com Hipernatremia fez uso de fórmula infantil

Discussão • Outros sinais clínicos: – Icterícia: não predominante – Parada de eliminação de fezes: não predominante • 25 pacientes tinham defecado nas últimas 24 horas – Diminuição no débito urinário: não predominante

Discussão • Estudo Holandês (Pelleboer RA et al) – HNS (sódio sérico>150 mmol/L): 1, 5/ 100. 000 • Reino Unido: Baixa adesão e manutenção da amamentação – Hospital amigo da criança: menor incidência de dificuldade de amamentação

Discussão • Convulsão durante a reidratação – Taxa recomendada de queda de Na: 12 mmol/l /24 h – Taxa máxima de queda do estudo: 17 mmol/l /24 h Como não ocorreram complicações entre os 40 tratados com a taxa de queda do sódio sérico acima relatada, é possível estimar com 95% de confiança que a taxa de convulsão entre um grupo maior de bebês similarmente rehidratados e tratados não excede 8%:

Discussão • Amamentação – Pesagem diária – Busca ativa por erros na amamentação – Avaliação das eliminações fisiológicas do RN • Em busca de: – Menos hospitalização – Complicações neonatais

Conclusão • A hipernatremia neonatal severa está associada a – Perda de peso – Após tentativa de iniciar amamentação • Pouco comum • Não se associa a graves morbidades

O que estudo acrescenta • ▸ Severa hipernatremia em bebês a termo é rara • ▸ A maioria dos lactentes com hipernatremia apresentam-se com perda de peso e dificuldade de tratamento de amamentação. • Além da necessidade de hospitalização, de curto prazo, os resultados clínicos da hipernatremia associada a amamentação parecem ser bons

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também! Aqui e Agora! Estudando Juntos!

Recém-nascido prematuro extremo Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende (Capítulo do livro Assistência ao RN de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013) PREMATURIDADE EXTREMA E ESTADO HIPEROSMOLAR - No neonato com menos de 27 semanas de idade gestacional e menos de 800 g ao nascer, os fatores fisiológicos e ambientais complicam o tratamento hídrico e eletrolítico - Nas primeiras 24 -48 horas de vida: síndrome de desidratação, acompanhada de hipernatremia, hiperglicemia, hipercalemia, sem oligúria, acidose ou colapso cardiovascular Diante desta situação, uma administração excessiva de fluidos com eletrólitos poderá levar a uma aceleração da hiperglicemia e hipernatremia - risco da insuficiência cardíaca, edema pulmonar e lesão do SNC - Fator contribuinte mais importante para esta síndrome: evaporação transcutânea de água - Outros fatores contribuintes: limitada função renal e um compartimento comparativamente expandido do fluido extracelular - O neonato extremo não tem capacidade de excretar o excesso de sódio endógeno, em razão da filtração glomerular e fluxo plasmático renal, que são limitados, logo, a grande perda transepidérmica de água, isenta de sódio, leva a decréscimo do volume circulatório e hipernatremia, azotemia e hipercalemia secundária - O pequeno neonato é relativamente insulino- insuficiente e insulino- resistente Maior risco de hiperglicemia quando há administração de glicose em concentrações superiores a 6 mg/Kg/min. A hipernatremia pode ser um fator contribuinte para a intolerância de glicose. - Quando se tenta corrigir o estado hiperosmolar, aumentando a taxa de administração dos fluidos sem reduzir as concentrações de sódio e de glicose há agravamento na evolução clínica desses neonatos - Os RN pré-termos extremos cuja mãe fez uso do corticosteróide apresentaram menor perda insensível de água (pelo aumento da maturação das células epiteliais da pele), menos hipernatremia, maior diurese precoce e natriurese. Estes RN apresentam também maior reabsorção do líquido pulmonar devido ao aumento da atividade da Na+-K+ ATPase. Com o aumento da expansão do extracelular, ajuda a prevenir a hipernatremia e a hipercalemia não oligúrica pela estabilização da membrana celular que resulta em diminuição da saída de K+ do intracelular para o extracelular.

EVITAR A PERDA TRANSEPIDÉRMICA • • • Preservar a integridade da pele é essencial no tratamento do pequeno prematuro e todo o esforço deve ser empreendido nesse sentido. As propriedades de barreira da pele são dependentes do estrato córneo e, certamente, sua eficácia está na dependência de sua integridade. Contudo, o estrato córneo dos RN menores que 27 semanas está pobremente desenvolvido e funcionalmente incompetente. Por outro lado, mesmo o mais imaturo dos bebês, quando exposto à vida extrauterina, processará rápida maturação de sua pele de sorte que, em duas semanas ocorrerá a maturidade não somente da estrutura da pele como também de sua função, independente da idade gestacional pós-concepcional. Tem sido descrita alta PTEA nos RN extremamente prematuros. Por exemplo, a perda de água através da evaporação aumenta em 100% em um RN de 26 semanas quando a umidade relativa do ar (UR) declina de 60% para 20%. Certamente este problema é significativo na cidade de Brasília que, nos meses de junho a setembro experimenta umidade relativa do ar tão baixas quanto 16%. Para reduzir a perda trans-epidérmica de água Usar incubadora com dupla parede e que disponha de mecanismo para controle interno da UR; Manter a UR em 90% no primeiro dia, 80 % no segundo dia e 70% até completar duas semanas;

Prevenção pós-natal da hemorragia peri/intraventricular do recém-nascido prétermo (Encontro em Fortaleza, 26/3/2015; 22 o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 19 a 22/11/2014) Paulo R. Margotto Hipernatremia e Hemorragia intraventricular no pré-termo

Hipernatremia neonatal severa • A despeito de um caso clínico de um recém-nascido (RN) com severa hipernatremia na UTI Neonatal que culminou em óbito: RN de 25 semanas, peso ao nascer de 725 g, tempo de bolsa rota de 15 dias. Apresentou no 2º dia de vida sódio sérico de 161 mmol/L e no 3 o dia, 165 mmol/L. Iniciado a correção com água livre, caindo para 153 mmol/L 24 horas depois e no 5 o dia de vida, 148 mmol/L. O RN apresentou calemia de 9, 04 m. Eq/L com 2 dias de vida, assim como hiperglicemia (184 mg/d. L). A ultrassonografia craniana mostrou hiperecogenicidade. O RN veio à óbito no 6º dia de vida por complicações sépticas. Observem que trata-se provavelmente de um estado hiperosmolar!

Hipernatremia neonatal severa Hypernatremia in children Authors: Michael J Somers, MD, Avram Z Traum, MD Section Editor: Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP Deputy Editor: Melanie S Kim, MD Official reprint from Up. To. Date www. uptodate. com © 2017 Up. To. Date Apr 201 7 • Crianças e crianças pequenas são mais vulneráveis à hipernatremia do que indivíduos mais velhos por causa de maiores perdas de água insensível e devido a sua incapacidade de comunicar sua necessidade de fluidos e acesso fluidos, independentemente

Hipernatremia neonatal severa • Os achados clínicos geralmente são manifestados por sintomas neurológicos em pacientes com hipernatremia aguda • À medida que a água se move para fora das células cerebrais, levando à contração cerebral a presença e gravidade dos sintomas correlacionam-se com o grau de elevação do sódio no plasma ou soro sérico e sua taxa de aumento, e varia de achados inespecíficos (por exemplo, irritabilidade, agitação, fraqueza, vômitos, espasmos musculares, febre e, em bebês, choro e taquipnéia de alta intensidade) para achados neurológicos graves de estado mental alterado, letargia, coma, convulsões, hemorragia intracerebral e subaracnóidea e desmielinização. • A maioria dos pacientes com hipernatremia crônica (definida como hipernatremia que está presente mais de um dia) é assintomática à medida que a adaptação cerebral restaura o volume cerebral • O diagnóstico de hipernatremia é feito pela detecção de um nível elevado de plasma ou soro de sódio acima de 1 50 m. Eq / L

Hipernatremia neonatal severa Como corrigir: • A correção da hipernatremia requer tanto a administração de fluidos diluídos para corrigir o déficit de água e, quando apropriado, intervenções para limitar a perda de água adicional. • Nos casos em que a hipernatremia sozinha é a principal anormalidade, a terapia visa corrigir o sódio sérico, fornecendo água livre e determinando uma taxa de correção desejada.

Hipernatremia neonatal severa Cálculo do déficit de água livre Com a restauração do volume intra-arterial efetivo, ou nos casos em que não há necessidade de expansão de volume urgente, o foco se volta para fornecer o fluido necessário para corrigir qualquer hipovolemia existente e água livre suficiente para corrigir a hipernatremia O volume de água livre a ser fornecido pode ser calculado usando as 2 seguintes abordagens: 1 -Déficit de água livre em mililitros = Água total do corpo x ([plasma atual Na / 140] -1) • Para esta equação, estimar a água corporal total como 80 por cento do peso da criança em quilogramas (0, 8 L / kg) • É um ponto de partida razoável para fins de cálculo da substituição do fluido. A proporção exata varia conforme a criança progride desde a infância até a adolescência, sendo menor nos indivíduos obesos (Figura). Assim, em um RN de 1 kg com um sódio plasmático de 165, o déficit de água livre é: (0, 8 L / kg) x (1 kg) x ([165/150*] - 1) = 0, 080 litros ou 80 m. L *Para o RN prematuro extremos aceitamos uma Na normal até 150 m. Eq/L

Figura

Hipernatremia neonatal severa Temos usado esta Cálculo do déficit de água livre abordagem 2 -Déficit de água livre em m. L = (4 m. L / kg) x (peso em kg) x (alteração desejada no sódio sérico) • Esta abordagem usa a estimativa de que a provisão de 4 m. L / kg de água livre irá baixar o teor de sódio no plasma aproximadamente 1 m. Eq / L. Assim, em um RN de 1 kg com um sódio plasmático de 165, o déficit de água livre é: (4 m. L / kg) x (15 )* = 60 m. L *Para o RN prematuro extremos aceitamos uma Na normal até 150 m. Eq/L. Assim a alteração desejada no sódio sérico seria: 165 -150: 15 m. Eq/L)

Hipernatremia neonatal severa Líquido a ser prescrito • Cálculos de água livre prevêem uma estimativa da quantidade de água sem o sódio necessária para retornar o sódio plasmático a uma concentração normal. • No entanto, na maioria das configurações clínicas, o líquido administrado geralmente contém sódio, mas é hipotônico para o plasma do paciente, proporcionando assim água. • A solução salina normal (solução salina a 0, 9 por cento) é isotônica em pacientes com sódio plasmático normal, no entanto, é um líquido hipotônico para crianças com hipernatremia e conseqüentemente, pode ser usado como fluido de reidratação inicial para pacientes com hipovolemia hipernatrêmica. • Fluidos enterais, incluindo a terapia de reidratação oral também são tipicamente fluidos hipotônicos

Hipernatremia neonatal severa Taxa de correção • • É importante determinar a cronicidade da hipernatremia ao determinar a taxa de correção. Em pacientes com hipernatremia crônica, adaptação cerebral a hipernatremia ocorre nos primeiros dias com a restauração do volume cerebral. Nesses pacientes, há um risco de edema cerebral com provisão rápida de água livre. Mesmo nos casos em que a hipernatremia é conhecida por ocorrer de forma aguda, taxas de correção similares geralmente são usadas com cautela, especialmente com mais aberrações pronunciadas no sódio sérico. Para crianças com hipernatremia crônica (soro sérico ≥ 150 m. Eq / L por mais de 24 horas) ou aqueles com hipernatremia grave aguda (sódio sérico> 160 m. Eq / L), os especialistas recomendam uma taxa de correção que não exceda uma queda de sódio superior a 0, 5 m. Eq / L por hora (ou seja, 10 a 12 m. Eq / L por dia). Taxas mais rápidas de correção estão associadas a um maior risco de Edema Cerebral

Hipernatremia neonatal severa EM RESUMO. . . • A hipernatremia, definida como sódio sérico ou plasmático superior a 1 50 m. Eq / L (ou 150 mmol/L) e é incomum. • A hipernatremia pediátrica é mais comum no período do recém-nascido devido a ingesta inadequada de neonatos na amamentação. • Em crianças mais velhas, a causa mais comum de hipernatremia é o excesso de perda de água por gastroenterite ou infecção sistêmica.

Hipernatremia neonatal severa Como fizemos no nosso caso • Peso: 725 gramas (0, 725 kg) – Na sérico: 165 mmol/L • Aceitando o sódio sérico de 150 mmol/L, deveríamos baixar 15 mmol/L (165 menos 150 mmol/L). No entanto, os especialistas recomendam uma taxa de correção que não exceda uma queda de sódio superior a 0, 5 m. Eq / L por hora (ou seja, 10 a 12 m. Eq / L por dia). Assim, vamos baixar 12 mmol/L. • Fórmula: 4 ml/kg para cada m. Eq que deseja baixar em 24 -48 horas • Cálculos: 12 x 4=48 x 0, 725=34, 8 m. L÷ 24 h=1, 45 m. L/h (Usamos soro fisiológico por tratar-se de uma hipernatremia hipovolêmica) É IMPORTANE EVITAR A PERDA TRANSEPIDÉRMICA

Vejam também HIPONATREMIA COM HIPOVOLEMIA Como corrigimos Peso(kg) X [Na desejado (125) – Na encontrado] X 0. 7 (usar esta fórmula para correção de sódio menor ou igual a 120 m. Eq/l) • Valor encontrado: infundir em 2 h como Na. Cl a 1, 8%(transformar Na. Cl a 20% em 1, 8% diluindo-o em 11 X). Não usamos o Na. Cl a 3% (este se obtém diluindo o Na. Cl a 20% em 7 X), como usado nas crianças maiores, devido à alta osmolaridade da solução (veja a seguir). • Ex: RN com peso de 1200 g 9º dia de vida – Na = 120 m. Eq% 1. 2 X (125 -120) X 0. 7 = 4, 2 m. Eq de Na+ = 1, 2 ml Na. Cl 20% (1 ml de Na. Cl 20% = 3. 4 m. Eq de Na+) 1, 2 X 11 = 13, 2 ml. A solução fica: Água destilada 13, 2 ml Na. Cl 20% 1, 2 ml (osmolaridade desta solução: 567 m. Osm/l; com o Na. Cl a 3%: 850 m. Osm/l Correr 14, 4 ml em 2 h em Y com a hidratação venosa)

HIPONATREMIA COM HIPOVOLEMIA • • Devido à alta osmolaridade da solução 3%, na Unidade de Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília, diluímos em 11 vezes, com o objetivo de oferecer MENOR osmolaridade da solução. Lógico que se diluirmos mais, a osmolaridade será ainda menor, mas ao se corrigir uma hiponatremia de instalação aguda, é importante que seja feita sem um excesso de líquido, pois o organismo só vai aproveitar deste sódio depois de se livrar da água administrada concomitantemente. E por isto que não se faz uma correção desta hiponatremia aumentando o sódio na solução e também não se usa o soro fisiológico. Segundo José de Magalhães Carvalho (Distúrbios Hidreletrolíticos extra e intracelulares em Pediatria, Guanabara Koogam, 1974), a natremia só cai a valores tão baixos quando o organismo sofre uma espoliação aguda de sódio maior do que o de água, ou quando se lhe administra muito mais água do que sódio. O único meio de corrigir com presteza é inverter as condições de instalação, dando ao paciente mais sódio que água em relação com a composição do fluido extracelular. Se a proporção normal é de 152 m. Eq/L de H 2 O de sódio no plasma, a solução a ser dada deverá conter pelo menos o dobro de sódio em relação com o solvente, a fim de se colocar sódio "livre" a disposição do organismo. Se usarmos soro fisiológico, não reverteremos o processo em curso e o organismo só poderá contar com o sódio "livre" quando conseguir eliminar a parte da água com que foi administrado. Enquanto isto estaremos perdendo tempo.

E não deixe de consultar excelente artigo sobre Hiponatremia na infância Avaliação e manejo da hiponatremia nas crianças Zieg J. Apresentação: Thiago Taya Kobayashi , Vinícius Lelis Bastos, Paulo R. Margotto • A hiponatremia é um assunto comum na prática de um pediatra • Compreender a etiologia e como fazer uma história detalhada e exame físico, a escolha de exames laboratoriais adequados e estabelecer um diagnóstico correto são necessários para o tratamento adequado. • A restrição hídrica é o tratamento de escolha em pacientes com excesso de água livre, mas isso poderia causar danos às crianças com perda de sal. • Manejo agressivo com solução hipertônica de sódio é reservado para crianças com encefalopatia hiponatrêmica sintomática. • No entanto, a supercorreção da hiponatremia deve ser evitada para impedir a desmielinização. • Progresso na genética molecular tem auxiliado na compreensão dos distúrbios do equilíbrio de água geneticamente determinados. • Além disso, novos medicamentos estão disponíveis para hiponatremia pediátrica. Infelizmente, estudos randomizados e controlados são necessários para confirmar a sua eficácia e segurança. A hipocalemia deve ser corrigida em pacientes hiponatrêmicos para prevenir o movimento de potássio para dentro da célula

Agradecimentos • Ao Dr. Alexandre Serafim , Unidade de Terapia Iintensiva Pediátrica do HMIB/SES/DF • A R 3 da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF Dra. Déborah Carneiro Nunes de Lima

OBRIGADO! Ddas Ana, Larissa, (Dr. Paulo R. Margotto), Felipe e Bruna