ICTERICIA DEFINICION LA ICTERICIA COLOR AMARILLO DE LA

ICTERICIA

DEFINICION � LA ICTERICIA COLOR AMARILLO DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS DEBIDO AL AUMENTO DE LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE Y SE MANIFIESTA CUANDO LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE AUMENTA 2 A 3 mg/dl (EL VALOR NORMAL ES INFERIOR A 1 mg/dl).

ICTERICIA DEFINICIÓN: Signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, caracterizada por la acumulación en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degración del grupo heme de la hemoglobina.

ICTERICIA DEFINICIÓN: El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0, 3 y 1 mg/d. L (5, 1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/d. L se exterioriza clínicamente como ictericia Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/d. L La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bili rrubina supera los 10 mg/d. L y al 96% cuando es mayor de 15 mg/d. L Los valores entre 1 y 2 mg/d. L definen a la hiperbilirrubinemia subclínica

ICTERICIA DEFINICIÓN: La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina

ICTERICIA ETIOLOGÍA: CAUSAS POSHEPATICAS CAUSAS PREHEPATICAS anemia hemolítica CAUSAS HEPÁTICAS cirrosis hepática coledocolitiasis

ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas de ictericia en niños pueden ser Ictericia del recién nacido Ictericia por lactancia materna Hepatitis viral Anemia hemolítica Malaria Atresia biliar Hepatitis autoinmune

ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS Obstrucción de los conductos biliares Colestasis inducida por medicamentos Estenosis biliar HEPATOCELULARES Anemia hemolítica cirrosis alcohólica Hepatitis viral Hepatitis inducida por medicamentos

METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA • Producto de la degradación de la Hb. § Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces. ü 80% excretada por las heces. ü 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.

METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por vía biliar → → Intestino Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal

ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Circulo enterohepático Desconjugación en intestino Por la bglucoronidasa Reabsorción B-glucoronidasa

Sistema reticuloendotelial del HÍGADO 2/3 del total BAZO, Médula ósea y los capilares. 1/3 del total BILIRRUBINA 80 -85% Metabolismo de la hemoglobina 15 -20% Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA. - ES TÓXICA. ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. ES LIPOSOLUBLE. NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0. 2 - 0. 8 mg/100 ml.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS - DE LA BILIRRUBINA DIRECTA. NO TÓXICA. NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. ES HIDROSOLUBLE. EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN. EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES. NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0. 2 mg/100 ml.

La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a Formación excesiva de la bilirrubina Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

Aumento de la bilirrubina no conjugada Producción excesiva Déficit de la captación de la bilirrubina Falta de conjugación de la bilirrubina

Aumento de la bilirrubina conjugada v. Disminución de su eliminación a los conductos biliares v. Fugas retrógadas de bilirrubina

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS /. v � � CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA A. Prehepáticas Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas. Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave B. Hepáticas Alteración de la captación: síndrome de Gilbert Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. ◦ Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar ◦ Adquirida: fármacos, hepatopatía grave ◦ Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPÁTICAS � Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor � Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis � Por colestasis intrahepática: v ◦ Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio ◦ Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna v B. POSHEPÁTICAS �colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproducción: Incremento de la producción de bilirrubina: Hemólisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.

HEMOLISIS

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA b) Disminución en la captación de bilirrubina: Fármacos: Rifampicina, probenecid. Anomalías congénitas: Síndrome de Gilbert

Síndrome de Gilbert Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1 Disminución de la conjugación de la bilirrubina ØConcentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6 mg/d. L ØPresente en un 8% de la población ØPredominio de hombres ØLa acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert TIPO II

síndrome de Crigler-Najjar TIPO I Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Incapaces de conjugar bilirrubina q. Extraordinariamente muy raro q. Propio de recién nacidos q. No eliminan bilirrubina q. Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20 mg/d. L q. Produce lesiones neurológicas q. Muerte en lactancia o infancia

síndrome de Crigler-Najjar TIPO II Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Algo mas frecuente que el tipo I Los pacientes llegan a la edad adulta Bilirrubina sérica entre 6 y 25 mg/d. L La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteración en la excreción intrahepática por trastornos hereditarios: Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

Síndrome de Dubin-Johnson Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP 2). q. Desorden raro autosómico recesivo q. El paciente está usualmente asintomático q. Puede haber una leve hepatoesplenomegalia q. Presenta un curso benigno con buen pronóstico q. Con hiperbilirrubinemia directa de 2 -5 mg/ d. L pero en ocasiones, hasta 25 mg/d. L. q. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I

Síndrome de Rotor q. Desorden autosómico recesivo q. Clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson q. Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/d. L. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLINICO � En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: � a) los datos obtenidos por la anamnesis; � b) el examen físico; � c) los exámenes de laboratorio � d) los métodos por imágenes no invasivos(ecografía) � e) los estudios invasivos y endoscópicos.

Edad: • <30 años--hepatitis viral • >50 años--litiasis biliar, el cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. Sexo • Hombres: colangitis esclerosante primaria • Mujeres: cirrosis biliar primaria, litiasis biliar Hábitos y tóxicos Exposición y contactos Ingesta de medicamentos • la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales) drogadicción y alcoholismo. • riesgos laborales • tratamiento odontológicos • Tatuajes, piercing • Lugar de origen, viajes(HVB-HVA)

Métodos por imágenes no invasivos: ØEcografía ØTomografía computarizada ØColangiorresonancia Estudios invasivos y endóscopicos: ØColangiografía transparietohepática percutánea (CTP) ØColangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)

HEMOGRAMA La anemia es habitual en el cirrótico La pancítopenia en los casos de hiperesplenismo La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej. , por colangitís) En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de las células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos) La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por fármacos

ENZIMAS HEPÁTICAS ØTranssaminasas ØTransaminasa glutámico-pirúvitica (TGP) ØTransaminasa Glutámico-oxalacética (TGO) ØFosfatasa Alcalina (FA) ØGamma-glutamiltranspeptidasa (y. GT) ØPseudocolinesterasa ØGlutámico deshidrogenasa (GLDH) ØLáctico deshidrogenasa (LDH) ØFactores de coagulación ØProteinograma electroforético

TRANSAMINASAS La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se observan en las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia En la hepatitis viral es característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO Cuando la elevación de transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar hepatitis alcohólica En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).

FOSFATASA ALCALINA Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilíar (colestasis) u ósea Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa y. GT En el síndrome de colestasis, la FA y la y. GT superan en 3 -10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas).

LÁCTICO DESHIDROGENASA Francamente elevada en un paciente ictérico sugiere hemolisis debe ser complementada con otros marcadores de hemolisis GT La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas

FACTORES DE COAGULACIÓN En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios factores de la coagulación, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X) Paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) Prueba de Koller

PROTEINOGRAMA Albúmina (sus niveles disminuyen como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante La existencia de necrosis hepatocítica por el aumento de la alfa 2 -globulinemia

MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS Ecografía, TC Colangiorresonancia Para evaluar: ØEcoestructura hepática (esteatosis) ØEl tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple) ØLas características de la vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis, colecistitis) ØLa estructura del páncreas.

TC

COLANGIORRESONANCIA

ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS ØColangiografía transparietohepática percútanea (CTP) ØColangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ØBiopsia hepática CPRE puede usarse con fines no sólo diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos, esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.

FÁRMACOS E ICTERICIA Este tipo de agresión al higado puede ser: Hepatocelular, Colangítica Mixta El diagnóstico de daño hepático por fármacos, sin pruebas específicas que permitan corroborarlo, se basa en: 1) Sospecha clínica. 2) Exposición al fármaco involucrado en un período de hasta 6 meses previos a la aparición de la ictericia. 3) Existencia de un síndrome clínico compatible con la lesión hepática generalmente producida por el fármaco involucrado. 4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofília. Sin embargo, su ausencia no la excluye.