Neonatal trombositopeni Dr Bar Kukonmaz HTF ocuk Hematoloji

Neonatal trombositopeni Dr Barış Kuşkonmaz HÜTF Çocuk Hematoloji

Neonatal trombositopeni-kriter Trombositopeni: Trombosit sayısı<150. 000/mm 3 § Pretem bebekler başta olmak üzere trombositopeni eşik değeri yenidoğanlarda net değil § Bu konuda 47. 000 hastayı içeren bir çalışmada trombositopeni için alt sınır (5. persentil); ≤ 32 haftada doğanlarda 104. 000/mm 3 Geç preterm ve termlerde 123. 000/mm 3 Wiedmeier SE, J Perinatol 2009. 1

Neonatal trombositopeni-sınıflandırma Trombosit sayısına göre: Hafif: 100. 000 -149. 000/mm 3 Orta: 50. 000 -99. 000/mm 3 Plazma pıhtılaşma faktörleri ve diğer faktörler aşırı prematürelerde kanama riskini etkilediği için sınıflandırma zayıf olarak değerlendirilir Ağır: <50. 000/mm 3 § <20. 000 kanama riski artar § 100. 000 -1500. 000 arasında ise klinik önemi tartışmalı

Neonatal trombositopeni insidansı § Doğumda trombositopeni (<150. 000) insidansı: %0. 12 -0. 24 § Yenidoğan döneminde trombositopeni insidansı: %0. 1 -2. 4 § Yenidoğan yoğun bakımlarda insidansı: %18 -35 (en sık görülen hematolojik bozukluk) § Aşırı düşük doğum ağırlklı (<1000 gr) %73’e kadar çıkar Ağır trombositopeni %40

Yenidoğanda trombosit fonksiyonları-1 § Hemoztaz prokoagülan ve antikoagülan faktörler arasındaki hassas dengeye bağlıdır § Trombositler primer hemostazdan sorumludur § Sağlıklı yenidoğanlarda tromboist agonistlerine daha düşük yanıt -Yüzeylerinde α 2 -adrenerjik reseptör daha az, kalsiyum mobilizasyonu azalmış, tromboxan reseptör sinyalizasyonunda farklılık § PFA daha kısa (Hct, MCV daha yüksek, v. WF daha fazla ve çoğunluğu daha uzun v. WF multimerleri) -Kanama ve kapanma zamanları gestasyonel yaş ile ters orantılıdır

Yenidoğanda trombosit fonksiyonları-2 § Trombosit hipoaktivitesi bir gelişimsel eksiklik değil; hassas dengedeki neonatal hemostatik sistemin tamamlayıcı parçasıdır. § Pretermlerde trombosit hipoaktivitesine karşı, yeterli primer hemostaz sağlanır. § ÇDDA olanlarda PFA-100 kapanma zamanı, tek başına trombosit sayısına göre kanma riskini daha iyi öngörür Deschmann E, www. clinicaltrials. gov

Kanama sınıflaması Major kanama § Pulmoner veya serebral kanama Minör kanama: § Oral, nazogastrik veya endotrekeal sekresyonlar veya gaitada leke şeklinde kanama § Hematüri § Peteşi § Girişim bölgerinden sızıntı şeklinde kanama

Trombositopeni-etyolojisi § Azalmış yapım § İntravasküler tüketim artışı § Trombositlerin ekstravasküler kaybı; kanama veya trombosit fragmentasyonu (ECMO, exchange transfüzyon) Tek birine bağlı olmasından çok birlikte Özellikle hasta pretermlerde; uzun süreli uyarı nedeniyle megakaryositlerde tükenme, KC fonksiyonlarında bozukluk nedeni ile yetersiz trombopoetin sentezi

Fizik muayenede dikkat edilecek noktalar/laboratuvar Tanısal yaklaşım kanama bulguları açısından muayene ile başlar § Konjenital enfeksiyon bulguları § HSMG § Sarılık § Kromozomal bozukluk bulguları § Diğer malformasyonlar (kol, bacak, parmak, başparmak) Başlangıç laboratuar testleri CBC-PY, koagülasyon testleri

Trombositopeni değerlendirmesinde anahtar noktalar 1. Başlangıç zamanı Erken trombositopeni: Doğum sonrası ilk 72 saat içinde ortaya çıkarsa Geç trombositopeni: 72 saatten sonra ortaya çıkarsa 2. Primer orjin maternal/plesental, neonatal/fötal 3. Hastaya özel kanama riski

Erken başlangıçlı trombositopeni § Sık nedenler; İntrautetin enfeksiyonlar ile ilişkili yenidoğan hastalıkları veya maternal bozukluklar § Altta yatan mekanizmalar: akut ve kronik plesental yetmezlik ilişkili maternal HT veya preeklemsi -Stres hematopoezi sonucu çok sayıda çekirdekli eritrositler -Eritropoeze doğru şift olması megakaryopoez ve granülopoezde azalmaya yol açar -Benzer mekanizma diabetik anne bebekleri için de geçerlidir

Erken başlangıçlı trombositopeni § Ağır trombositopeninin en önemli nedeni enfeksiyonlar (hasta yenidoğan) ve alloimmün trombositopenidir (trombositopeni dışında sağlıklı görünen infant). § Fetal enfeksiyonlar (viral, bakteriyel, parazitik) ağır trombositopeniye neden olabilir Özellike; toksoplazma gondi, rubella, HSV, HIV, CMV’de hastaların 1/3’ünde toksoplazmada %20’sinde ağır trombıositopeni HIV, CMV ve diğer viral enfeksiyonlar aynı hastada olabilir

Erken başlangıçlı trombositopeni nedenleri Ağırlık Seyir Nedenler Sık Nadir Hafif-orta trombositopeni, nadiren ağır Yavaş, kendini sınırlar Maternal/plesental Preeklemsi/eklemsi, plesental yetemezlik, HELLP sendromu, HT, gestasyonel diabet Rh hemolitik hastalığı Ağır trombositopenide Bakteriyel enfeksiyon Asfiksi Konjenital, çoğunlukla viral enfeksiyonlar Alloimmün trombopsitopeni Alloimmün hepatit Konjenital Trizomi 13, 18, 21 Trombositopeni, radius yokluğu sendromu Konjenital amegakaryositik trombositopeni Wiskott-Aldrich sendromu Bernard-Soulier ensdromu MHY 9 -ilişkili hastalıklar Kalıtsal metabolizma hastalıkları (Gaucher hastalığı, MMA) Kasabach Merrit, hemanjiyoendotelyama

Trombositopenili yenidoğanda genel tanısal yaklaşım § Annede trombosit sayısı düşükse maternal ITP düşünülür, diğer etyoloji kalıtsal trombositopeni gibi maternal trombositopeni § ITP nedeni ile splenektomi yapıldı ise annede trombosit sayısı normal olsa da dolaşımdaki antikorlar nedeni ile neonatal ITP olabilir § Gestasyonel trombositopeni (normal doğumlarda %10’a kadar çıkabilir) trombosit sayısı 50. 00070. 000’e kadar düşebilir fakat neonatal trombositopeniye oldukça nadir olarak sebep olur. k

Trombositopenili yenidoğanda genel tanısal yaklaşım § Diğer yönden sağlıklı olan yenidoğanda yaşamın ilk günü trombosit<50. 000/mm 3 ise FNAIT düşünülmeli ve uygun laboratuar testleri yapılmalı Görüntüleme trombosit sayısı ve kinik bulgulara göre gerekir. § Sonraki en sık erken ağır trombositopeni nedeni TORCH enfeksiyonları Klinik bulgular değişken; ateş, mükrosefali, IUGR, komjonktivit, işitme kaybı, HSMG, nadiren ‘blueberry muffin’ döküntüsü § Bebek hasta görünümde ve trombosit <50. 000 ise altta yatan hastalığa bağlı olabilir (ör; RDS, sepsis, DIC) Altta yatan hastalık düzelirse trombositopeninin de düzlemesi beklenir § Persistan trombositopeni varsa kalıtsal trombositopeniler düşünülmelidir Konjenital amegakaryositik trombositopeni, TAR sendromu, thrombocytopenia-korpus kallosum agenezisi, radyoulnar sinositoz ile amegakaryositik trombositopeni, diskeratozis kojenita; WAS, Bernard- Soulier sendromu, May-Hegglin anomalisi

XLT, X-linked thrombocytopenia; CAMT, congenital amegakaryocytic thrombocytopenia; THC 2, autosomal dominant non-syndromic thrombocytopenia, chromosome 10 associated; GPS, gray platelet syndrome; MYH 9 -RD, myosine heavy chain 9 -related disease; XLTT, X-linked thrombocytopenia with b-thalassemia.

Geç başlangıçlı trombositopeni § Bu tip bir trombositopeni sıklıkla ağırdır ve majör kanamaya neden olabilir § Geç başlangıçlı trombositopeni özellikle trombosit sayısı hızlı bir şekilde düşüyorsa, ağır bir hastalığın habercisi § Trombosit sayısının hızlı bir şekilde düşmesi tüketime bağlıdır § En önemli nedenler; bakteriyel veya fungal sepsis ve NEC § Enfeksiyon ile ilişkil trombositpeni sepsis prezentasyonun habercisi (24 saat içinde gelişecek)

Geç başlangıçlı trombositopeni § Geç başlangıçlı trombositopenide, trombosit sayısının yavaş düzelmesi nedeni ile erken başlangıçlaya göre daha fazla transfüzyon yapılır § Viral enfeskiyonlar (CMV, HIV, HSV), NEK, ilacın indüklediği trombositopeni (anti-viral ilaçlar, heparin) ve tromboz (özelikle santral venöz kateter, arteryel veya umblikal venöz kateter kullanılıyorsa)

Persistan trombositopeni § Tanım: 14 günden uzun sürmesi § Kronik hastalığı olan preterm infantları etkiler § Mortalite riski ile ilişkili Sebepler § Kronik trombosit tüketimi § KC disfonksiyonu sonucu yetersiz trombopoetin üretimi § konjenital trombosit üretiminin bozuklukları (nadir) § Çok düşük doğum ağırlıklı infantları içeren küçük bir seride trombosit yaşam ömrünün 10 günden 2. 5 güne düştüğü gösterilmiştir § Kronik KC disfonskiyonu, özellikle uzamış parenteral nutrisyon veya kolestazın eşlik ettiği NEC için yapılan cerrahi sonrası, trombositopeniyi agreve eder

Persistan trombositopeni § Başka açıdan sağlıklı görünen bir yenidoğanda trombositopeni persistan ise kalıtsal hastalıklar en başta gelen etyoloji § Kalıtsal trombositopenide MPV ve periferik yayma önemli § Bu testler mikro- ve maktrombositopeni ayrımı, trombositopeni ile ilişkili eritrosit ve lökosit üretimi ile ilgili anormalliklerin belirlenmesinde çok önemli § Anormal trombosit morfolojisi (gri platelet sendromu) ve nötrofilde sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri (Döhle cisimcikleri) myozin ağır zincir 9 -ilişkili hastalıklarda (MYH 9 -RD) saptanabilir. Gri platelet Döhle cisimciği

Persistan trombositopeni § Kalıtsal trombositopenilerde 24 farklı gende mutasyon gösterilmiştir. § Kalıtsal trombositopenilerde hastalığa neden olan mutasyonun araştırılmasını gerektirir. § Mutasyonların belirlenmesi uzun dönem prognozda önemlidir

Neonatal trombositopeni-yaklaşım § Yaklaşım için yeterli bilimsel kanıt eksik § Hedef major kanamanın, özellikle prematürelerdeki IVH, önlenmesi § Yenidoğan YBÜ’ne kabul edilen hastaların %5 -9’u trombosit transfüzyonu alır, bunların yaklaşık yarısı en az 2 kez transfüzyon § Vakaların çoğunda, infantlar proflaktik olarak transfüzyon alır trombosit sayısı eşik değerin (isteğe bağlı, merkez tercihi) altına düştüğünde § Eşik değer değişkenlik gösterir, büyük çocuk ve yetişkinlere göre sınır önemli derecede daha yüksektir

Trombosit transfüzyonu § Trombosit sayısı <20. 000/mm 3 olanların %91’inde majör kanama (hızlı ve uzun süreli bakım gerektiren kanama) olmamış § Major hemorajisi olanlarda trombosit sayısı § IVH olanların %88’i <28 haftalık ve trombosir sayısı >60. 000/mm 3 § Major kanamsı olanların %60’ı TDP almış (pıhtılaşma faktörü eksiklğini düşündürür) Stanworth SJ, Pediatrics, 2009 § Prematürelerde yapılan bir başka çalışmada trombosit eşiği iki grupta 50. 000 ve 150. 000 olaraj belirlenmiş (propektif). § İlk hafta sonunda İVH rasında fark yok § Trombosit sayısı 50. 000 üzeinde olanlarda proflaktik transfğyına gerek yok denmiş Andrew M, J Pediatr 1993 § Bir başka çaşışmada eşik değerin stabil hastalarda (proflaktşk) 30. 000 olmasınıngüvenli olduğu

Trombositopenik yenidoğanlarda kanama riski için klinik index skoru Faktör Kanama semptomları Kanama yok Minör kanama Major kanama Gestasyonel yaş >28 hafta 26 -28 hafta ≤ 26 hafta Postnatal yaş >7 gün 3 -7 gün ≤ 3 gün NEK/sepsis Hayır Evet Skor 0 2 5 0 3 5 1 2 3 0 5 Faktör Major cerrahi Hayır Evet Nörocerrahi: evet ECMO: evet IPF ≥ 2/n. L <2/n. L Alloimün trombositopeni Hayır Evet Skor 0 5 10 10 0 1 0 2 Transfusion sınırı Skor ≥ 10: trombosit sayısı 100. 000/mm 3 Skor 6 -9: trombosit sayısı 50. 000/mm 3 Skor 3 -5: trombosit sayısı 30. 000/mm 3 Skor 0 -2: trombosit sayısı 20. 000/mm 3 Cremer M, Semin Fetal Neonatal Med, 2016

Fetal ve neonatal alloimmün trombositopeni (FNAIT) § 1/1000 canlı doğum § Fetüs ve yenidoğanlarda ağır tromboistopeni (tromboist sayısı<25. 000) ve İKK’nin en sık sebeplerinden § FNAIT tipik olarak 2 -4 hafta içinde düzelir § İlk bebekte etkilenme oranı %25 -50 § Daha sonraki gebeliklerde klinik ağırlaşır ve antenatal tedaviyi gerektirir k

FNAIT-Patofizyoloji-1 § Rh uyumsuzluğunun trombosit analoğu olarak düşünülebilir § FNAIT’ın Rh uyumsuzluğundan farkı; ilk doğumlarda da bulgu verebilir, § antijenik maruziyetin Rh’ın tersine (doğumda maruziyet) gebeliğin erken evrelerinde olduğunu düşündürür. § Babadan kalıtılan, maternal alloantikorların hedefi olan, tromboist spesifik antijenlerin fetal trombositlerde eksprese edilmesiyle ortaya çıkar k

FNAIT-Patofizyoloji-2 § 20’den fazla antijen sorumlu § Neden olan en sık antijen HPA-1 a (%75) § HPA-5 b’ye karşı maternal senstiziasyon vakaların %10 -20’sinde § HLADR tip DRB 30101 pozitif olan annler HPA-1 a sensitziasyonu geliştirenlerin >%90’ını oluşturur § Ig. G yapısındaki antikorlar plesentayı geçer ve fetal trombosit yüzeyine yapışır, platelet yıkımına ve belki üretimini inhibe eder

FNAIT-klinik § Tipik olarak, diğer açılardan sağlıklı, zamanında doğan bebeklerde semptomatik trombositopeni yaygın peteş ekimoz, sefal hematom, umblikal kanama, girişim bölgelerinden sızıntı şeklinde kanama, ve/veya GIS veya renal tract kanması § Etkilenen yenidoğanlarda IKH oranı %10 -20’lere kadar çıkar. IKH ağır ve intraparankimal olma eğiliminde IKH’n sıklıkla in utero olduğu düşünülmekte, komplike olmayan gebeliklerde USG ile saptanabilir Ölüm gelişebilir § Trombosit sayısı doğumda çok düşük, genellikle <50, 000/mm 3. § HPA-5 b uyumsuzluğu ola vakalar daha hafif seyirli k

FNAIT’de tanı-1 § Trombositopenisi olan tüm yenidoğanlarda düşünülmelidir. § HPA-1 a uyumsuzluğu olanların %90’ında trombosit <50. 000/mm 3; FNAIT için tarama testi mantıklı. § Trombosit sayısı >50, 000/mm 3 olasa da NAIT’den şüphelenilecek diğer 2 neden • Trombositopenin neden olacak diğer sebeplere ait klinik bulguların olmaması. • Geçici tromboistoğeni için aile hikayesi. § Random trombosite cevap olup olmaması tanıda anlamlı değil § Tanının kesinleştirilmesi etkilenen bebekte ve sonraki gebeliklerde yaklaşım açısından önemli § Laboratuar testleri HPA-1, 3, ve 5 antikorları taramasını, asyalılılarda HPA-4 antikoru taramasını içermeli. § HPA-9 ve 15 uyumsuzlulta bunlardan sonra diğer sık rastlanan antijenler k

FNAIT’de tanı-2 § Tanının doğrulanması için ideal olan, hem trombosit antijenınin hem de buna karşı gelişmil antikorun gösterilmesi § Ağır konjenital tromboistopeniye (<50, 000/mm 3) ek olarak faydalanılacak kriterler: -Hamilelik öncesi trombosit sayısının normal olması ve maternal ITP olmaması Diğer tanıların ekarte edilmesi 2 -3 haftada trombosit sayısının düzelmesi Daha önceki gebelikte NAIT hikayesi Yapıldı ise Kİ’de megakaryosit artışı k

FNAT’de tedavi-1 1. Trombosit transfüzyonu (10 -20 ml/kg). Maternal veya uyumlu trombositler etkin tedavi için nadiren zorunlu, çünkü uyumlu olmayan trombositler ile de sıklıkla iyi sonuç alınır. 2. Elde edilebilirse uyumlu trombositler veya matenal trombositler kullanılabilir, özellikle diğer trombositler etkili değilse. 3. IVIG, 1 -3 gün, 1 g/kg/day, özellikle random trombosit transfüzyonu ile, cevaba bağlı olarak (hedef trombosit 30. 000 -50. 000/mm 3). 4. MPZ (1 mg iv) 8 satte bir IVIG ile, IVIG kesilene kadar (doz azaltılarak kesme şart değil) k

FNAT’de tedavi-2 5. Görüntüleme § Trombositopenik yenidoğanda baş USG zorunlu. § Herhangi bir nörolojik anormallik varsa CT veya MR yapılmalı. § USG ile İKH saptanırsa: hedef trombosit sayısı >100. 000/mm 3 olmalı § kanmanın daha iyi tanımlanması için. CT be MR ile yapılmalı § Görüntüleme stabilizasyon/iyileşmeyi göstermek için tekrarlanmalı § Sonrasında, baş çevresi ölçümü ile beraber, hidrosefaliyi erken tanımak için 3 ay süre aylık yapılmalı. 6. Tedavi verilsin verilmesin, kalıtsal trombositopeniyi atlamamak için trombosit sayısı normale gelene kadar izlem

Sonraki gebeliklere yaklaşım-1 § FNAIT riski olan ailelerin belirlenmesi, antenatal yaklaşım için (fetal ve neonatal IKH’yi engellemek için) çok önemli. § Önceki yaklaşımlar, antijen ekspresyonu ve trombosit sayısı için fetal kan örneği alınması yapılırdı, fakat işlemin invazivliği ve ciddi riskleri nedeni ile, günümüzde non-invazif testler kullanılır. § Maternal-fetal tıp uzmanı tarafından gebeliğin izlemesi § Önceki gebelikte serolojik olarak tanı almış FNAIT kardeş varsa, fetusun etkilenme ihtimali babanın trombosit tipine bağlı § Baba antijen açısından homozigot ise (HPA-1 A’lı erkeklerde vakaların %75’inde olduğu gibi) sonraki fetüs etkilenecektir. § Baba heterozigot veya tiplendirme yapılamıyor veya sonuç kesin değilse, amniyosentez veya maternal kan fetüsün riskini belirlemek için kullanılabilir k

Sonraki gebeliklere yaklaşım-2 IVIG § IKH olmadan FNAIT hikayesi olan annelerde 20 hafta, IKH olanlarda 12 haftada başlanır § Doz: haftalık 0. 5 -2 g/kg § Pahalı § Fetal IKH’yi önlemede etkisi? Steroid § Ağır tromboistopenin önlenmesinde tek başına IVIG yerine IVIG+steroid ile daha etkili § 30 -32 haftada başlanır (prednizon; 0. 5 mg/kg/gün); kardeşte IKH hikayesi varsa tedavi 16 -18 haftada § Sezeryan IKH önlenmesinde önemli § Tüm hastalar veya antikor titresine göre yaklaşım

Neonatal otoimmün trombositopeni § ITP’li anneden otoantikorların fetüse pasif transferi sonucu § SLE ve lenfoproliferatif hastalıklarda da ilişkili olabilir § Otoimmün trombositopenili anneden doğan bebekler, tipik olarak, komplike olmayan doğum sonrası iyi görünen yenidoğanlardır § Maternal hikaye ve trombosit sayısı tanıda önemli, fakat gestasyonel trombositopenide (GTP), ayrım zor olabilir -Hamilelik sırasında maternal trombositopeni maternal ITP için tanısal değil -GTP hamileliklerin %5 -10’unda görülür -Her zaman hafiftir (70. 000 -100. 000/mm 3) ve doğum sonrası trombosit sayısı normale döner

Neonatal otoimmün trombositopeni § Maternal ITP’li annesi olan yenidoğanlarda trombositopeni ağırlığı NAIT’ye göre daha azdır. § Sadece %10 -15’inde trombosit sayısı <50. 000/mm 3 § Kanama riski daha az ve IKH nadir olarak rapor edilmiştir § Doğum sırasında trombosit sayısı normale yakın (ör; 90. 000/mm 3) fakat sonraki 1 -3 günde klinik olarak önemli olacak düzeye kadar geriler

Nenonatal ITP-patofizyoloji § FNAIT olduğu gibi, maternal antikorların plesentadan pasif transferi sonucu § Antikorlerın hedefi fetal plateletlerde de bukunan maternal plateletlerdeki antijen (alloimmün tromboistopeninde anrijen maternat trombositde bulunmaz) § En sık olan antijenler; GPIIB/IIIA veya GPIb/IX kompleksleri § Annede ITP nedeni ile splenektomi hikayesi dikkatlice sorgulanmalı (transplesental antikor geçimi olabilir)

Nenonatal ITP-tanı Otoimmün trombositıopenili bebek doğurma riski olan hamileler § Etkilenmiş bebek hikayesi § ITP nedeni ile splenektomi yapılan anneler (trombositopeni olmadan antikor olabilir) § Mevcut gebelikte annede trombositopeni (<100, 000/mm 3), özellikle trombosit sayısı <50, 000/mm 3 § SLE, hipotroidism, preeklemsi, HELPP sendromu (hemolitik anemi, KC enzimlerinde artış, düşük trombosit sayısı) § Annede ilaç alımı (ör; tiazid)

Nenonatal ITP-tedavi § Follow the platelet count (as the initial count may be near normal) until 37 days of life to capture nadir and monitor until stable or a rising count to. 150, 000/mm 3 without intervention. § Tüm trombositopenik infantlarda IKH’yi dışlamak için kafa USG yapılmalı § Tedavi trombosit sayısı <30. 000/mm 3 veya önemli kanama varsa § Tedavi NAIT’dekine benzer, IVIG ve MPZ § Fakat URD tromboistleri sadece apır kanama ceta maksimum bakıma rağmen tromboist sayısı <30. 000/mm 3 ise § Yaklaşık 3 hafta sürer § Anne sütü alanda dirençli ise anne sütüne ara verilmesinin denenmesi § NAIT tersine olağan dışı durumlar dışında hamilelik sırasında maternal tedaviye gerek yok

Alloimmün ve otoimmün trombositopeninin patogenez ve klinik farklılıkları Trombosit antijenleri fetal tromboistlerde bulunur, maternal trombositlerde değil (genelikle HPA 1 -A VEYA HPA-5 b) Trombosit sayısı Sıklıkla<20. 000/mm 3 Hem fetal hem mayternal trombositlerde antijen (genellikle GPIIB/IIIA VE GPIb/IX kompleksi) Doğumda sayı sıklıkla >50. 000/mm 3 Prezentasyon zamanı Doğumda normale yakın sonra düşer Maternal hikaye Normal tromboist sayısı, ITP, SLE, hipotroidi Düşük tromboist sayısı (unless hiakyesi olmaması, may have GTP splenektoni) (unrelated) ITP, SLE, hipotroidi hiakyesi olması IKH %10 -20 %1 -2 Tedavi Random trombosit, IVIG±MPZ, matched IVIG±MPZ, random tromboist (if trombosit kanama) Trombositopeninin Genelikle 2 -4 hafta içinde Genellilke 3 -12 hafta düzelmesi