NUTRIO ENTERAL Paulo R Margotto Prof do Curso

NUTRIÇÃO ENTERAL Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www. paulomargotto. com. br (2/5/2007) Palestra administrada na Residência Médica de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Nutrição Enteral Início da via digestiva: - Estabilidade hemodinâmica - Ausência de disfunção respiratória grave - Ausência de distensão abdominal - Presença de ruídos hidro - aéreos - Eliminação de mecônio Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral Início : - Primeiros dias (já no 2º dia): Enteral mínima NPT: ↓ o crescimento intestinal e atrofia a mucosa 20% de nutrição enteral: crescimento intestinal e ↓ inflamação da mucosa - Leite Humano LH: ideal p/ RN a termo - Benefícios imunológicos - Tolerância - Fatores psicológicos - Aumento da dieta: monitorizar a tolerância Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral RN < 1000 g - 1 ml/Kg cada 6 h (2 º dia) - 1 ml/Kg cada 4 h (3 º dia) - 1 ml/Kg cada 3 h (4 º dia) - 1 ml/Kg cada 2 h (5 º dia) - 10 - 15 ml/Kg/dia → aporte total enteral (12 dias de vida) A incidência de ECN nestes RN varia de 12 -15% Schanler, 2001 Vain, 2001 Burrin, Stoll, 2002 Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral - Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994) Sem diferenças na incidência de ECN 31 RN - Dieta oral assim que estável ( média 2 º dia) - sepses - tempo de NPT (nutrição parenteral total) - fototerapia - Tempo de PICC 31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média 5º dia - episódios de dieta oral zero (maior tempo de NPT) Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo Autor(es): Andrew M Davey e cl

Nutrição Enteral Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus - Mais usada - Mais fisiológicos - Maior ganho de peso Bolus- Bolus rápido (10 – 15 min: ↓ motilidade intestinal) - Volume gástrico maior - Crescimento mais lento -Indicação: -RGE grave Continua -RN com D. Resp. prolongado -Intolerância à intermitente Sindrome do Intestino Curto Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos Autor(es): Richard Schanler (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Alimentação Precoce : - Contato pele - pele: - melhora a PSa. O 2 (saturação de O 2 pelo oxímetro de pulso) - melhora regulação da temperatura - produção de AC contra patógenos presentes no ambiente Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de sucção, deglutição e respiração (34 semanas) Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo de busca) - Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia) - 22 dias vida ( IGp. C de 31 sem) x 42 dias(controle) Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido 34 semanas X 36 semanas Schanler, 2001, Pickler, 2006

Nutrição Enteral Transição mais rápida da SOG →VO: - Estimulação neuro - sensorial Estimulação dos reflexos orais Estimulação da sucção nutritiva (SNN) Estimulação extra - oral Massagens leves na região peri-oral e bochechas reflexo de procura Margotto, PR, HRAS Estimulação da sucção nutritiva (peito) Estimulação intra - oral Estimulação da SNN Reflexo de sucção favorecer o canolamento da língua e o vedamento labial) Macri, 2002

• FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO (Oral motor function in the neonate) Clin Perinatol 1996; 23: 161 -78) Chantal Lau, Ph. D, e Richard J. Schanler MD (Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas) Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R 3 -Neonatologia-HRAS/SES/DF) www. paulomargotto. com. br Função motora oral no neonato Autor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior

Nutrição Enteral Sinais de intolerância alimentar: (técnica de aspiração: subestima RG em 25%) - Resíduo gástrico de 50% ou mais do volume administrado ou até 5 ml 2 a 3 X -Resíduo gástrico esverdeado <2 A 3 ml: não ↓ o avanço - Resíduos biliosos, Vômitos, distensão abdominal, diminuição de ruídos hidro-aéreos - Sangue oculto/macroscópico nas fezes Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo diminuem o refluxo gastroesofágico Margotto, PR, HRAS Mihatsh, 2003, Ewer, 1999

Consultem: • Posição prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos • Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto • O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta enteral precoce em recém-nascido de muito baixo peso • Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto

Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado Avaliar a eficácia da eritromicina como uma droga procinética em promover motilidade gastrintestinal em neonatos prematuros com intolerância alimentar.

Via da motilina ↑ Amplitude e freqüência das contrações antrais ↑ Tônus gastrintestinal proximal ↓ Pressão esfíncter pilórico ↓ Tônus pilórico ↑ Freqüência de contrações duodenais

• Presente estudo utilizou abordagem mais simples: Dose baixa + Administração via enteral – Benéfico ao diminuir a intolerância alimentar em neonatos prematuros > 32 semanas. – Entretanto baixa dose parece ser insuficiente para o tratamento de RN ≤ 32 semanas Eritromicina e intolerância alimentar em RNs prematuros: um estudo randomizado Autor(es): H Aly et a. Apresentação: Paula Veloso Aquino, Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Tipo de Leite: LEITE HUMANO - Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico) ( síntese cerebral/retina) - Proteínas de defesa: lactoferrina, Ig. A secretora (menor sepse) - Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado) esvaziar o outro seio antes da troca - Transferência de memória imunológica - Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas - Mãe que amamenta: ↓ peso-pós parto, ↓ hemorragia pós parto efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007), ↓ osteoporose na menopausa, ↓ câncer de mama Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral Contra indicações do Aleitamento - Galactosemia - HIV - Tuberculose ativa (isolar o RN da mãe até que não seja mais contagiosa ) - Abuso de Drogas - Drogas quimioterápicas Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral Leite Humano Fortificado : ( LHF ) - Proteína: LMPT = 1, 5 g% LMT = 1, 1 g% Diferença desaparece aos 15 dias - Necessidades proteícas: até 4 g/Kg/dia - Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T) ( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia P = 60 – 75 mg/Kg/dia - LHF c/ o objetivo de: - Acelerar taxa de crescimento - Melhorar a mineralização óssea - ↓ o tempo de hospitalização Margotto, PR, HRAS Shanler, 2001 Vain, 2001

Nutrição Enteral Leite Humano Fortificado: ( LHF) - RN < 1500 g - a partir de 15 dias de vida ou ingesta oral atingir 100 ml/Kg/dia - Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno - Término: RN mamando predominantemente ao seio -Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12, 9% -*IGpc: idade gestacional pós-concepção Margotto, PR, HRAS Schanler, 2001 Vain, 2001

Nutrição Enteral Uso do fosfato tricálcico à 12, 9% 1 ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg RN de 1300 g - LH = 20 ml X 8 - P = 100 mg/Kg/dia = 1, 3 X 100 = 130 mg - P do LH : 1 ml = 0, 14 mg% 20 X 8 = 160 X 0, 14 = 22, 4 mg - Descontar a ingesta da quantidade queremos suplementar: 130 - 22, 4 = 107, 6 mg - Fosfato tricálcico à 12, 9% a ser administrado 6/6 h com a dieta em LH não fortificado - 1 ml de Fosfato tricálcico à 12, 9% = 25 mg P 107, 6 ÷ 25 = 4, 3 ÷ 4 = 1, 1 ml de 6/6 h (recebendo 196 mg/Kg/Ca) Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral Doença Óssea Metabólica - RN de risco: < 1500 g / < 32 semanas 3 ª semana: investigar - urina de 6 h (15 ml) - Hipofosfatúria < 1 mg /Kg/dia - Calciúria elevada: > 4 mg/Kg/dia Adequar a oferta de Ca/P -Se P (fósforo) Urinário > 1 mg/Kg/dia e Ca++urinário < 4 mg/Kg/dia repetir com 2 sem - Fósforo sérico < 4, 5 mg% / cálcio normal ou ↑ / FA > 500 UI Margotto, PR, HRAS Leone, 2001

Nutrição Enteral - Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até 12 - 15 meses) * < 1000 g: 4 mg/Kg/dia; * 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia; * 1500 - 2000 g - 2 mg /Kg/dia (Sulfato ferroso: 1 gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs) -Vitamina: a partir do 7 º dia de vida (Protovit: 6 gtas de 1212 hs) - Exposição solar: 30 min 3 x semanas (Vit D) - Follow- up RN < 1000 g com 1 ano Vain, 2001 Schanler, 2001 - 45% - PC / Estatura abaixo P 3 - 45% - não havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anos

Nutrição do RN Pré termo Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT) - Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso na alta - Principio fundamental do suporte Nutricional: a ingesta que atende as necessidades garante melhor resultado - Déficit nutricional piora quando: - Interrompe-se a dieta (várias razões) - Ao retornar, 12 h após , não se repõe perda - Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III (graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente) Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo Desnutrição do pré-termo (PT) - Será que os RN são pequenos e doentes e não se consegue alimentá-los? - Será que são pequenos e doentes porquê não estamos alimentando corretamente? - Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos - A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas - Ingestão protéica adequada: - RN < 1200 g: 4 g/kg/dia - RN 1200 – 1500 g : 3, 9 g/Kg/dia Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - Práticas de alimentação: variam entre neonatologistas (preocupação com a enterocolite necrosante – ECN) - Uso de esquemas de alimentação padronizada; ↓ 29% a ECN (RR: 0, 71; IC 95%: 0, 52 – 0, 97) - Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN - Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e energia -atraso no Inicio da Nutrição Parenteral - 1 g/Kg x 3 g/Kg de aminoácidos - deficiência significativa no balanço nitrogenado (p < 0, 00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg - Sem diferença de toxicidade com alta ingesta - Inicio com 1, 5 g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivo Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - O Ganho de peso adequado: g/kg (e não por kg) - Os prematuros são diferentes: - Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de proteína de acordo com a uréia sanguínea se o ganho de peso fosse inadequado/fortificante de leite humano) - Melhor medida de adequação proteína: com função renal normal: uréia (40 – 45 mg%) - BUN (blood urea nitrogen) x 2, 14 = uréia Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006

Consultem: • Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a diferença? • Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - Leite Humano: - Não atende os requerimentos nutricionais para o RN prétermo (é desenhado ara RN de termo) - Recomendado a sua fortificação - Enigma: crescimento lento talvez não seja ruim - Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal não é bom - Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - No Alojamento Conjunto: RN com DBP (temos que nutrir o pulmão) , RN com ganho de peso deficiente - LM fortificado ou - LM alternado com fórmula para pré-termo O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe. Apresentação: Moema Campos, Carlos Zaconeta Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Singhal A, 2004 Malaloum MM, 2006 Jobe A, 2006

Nutrição do RN Pré termo RN < 1000 g - Não crescer bem, pois não toleram fisiologicamente a alimentação - Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da alimentação - Crescimento da cabeça: - Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas com 1 ano, o perímetro cefálico é > do tamanho normal - > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho da cabeça com 1 ano - Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento aos 15 meses Margotto, PR, HRAS Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo Crescimento da cabeça - RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça - 67% problemas neurológicos - 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o crescimento da cabeça se recupera melhor desfecho do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal nutridas Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação Neurológica Autor(es): Soraya Abbasi (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto, PR, HRAS Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal - RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal Curvas de Dancis e cl (1948)

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal Perímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O’ Neil, 1961) RN PRÉ-TERMO RN A TERMO

Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de peso para os RN com peso ao nascer < 2500 g de acordo com a Idade Gestacional, quando AIG e PIG. Peso/Id. INTERVALO Tempo de perda % da perda Gest. (dias) P 10 P 50 P 90 AIG 1000 -1500 4 6 13 4 10 16 1501 -2025 2 5 8 2 9 14 PIG 1000 -1500 0 3 4 0 3 10 1501 -2025 1 4 8 2 4 6 Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a sua classificação havendo menor tempo de perda e menor percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)

Consultem: Nutrição do Recém-nascido Crescimento pós-natal Autor(es): Paulo R. Margotto Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pós-alta Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição enteral Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento MOREIRA Leite humano exclusivo para o RN prétermo: a necessidade da adição Autor(es): Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Obrigado pela! Atenção!

Nutrição Enteral Agradeço a Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides!