RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS NEONATAL Miguel Ángel Osorio Ruiz Neonatología

Estado actual de nuevos productos en desarrollo y su repercusión • Muchos antibióticos nuevos para infecciones por organismos Gram positivos – SARM. • Pocas novedades para infecciones por BGN. • Vital que los antibióticos actuales se conserven para el futuro. • Deben iniciarse nuevos programas y estilos de administración eficaz de antibióticos. Current Opinion in infectious Diseases 2008 21: 174 – 178 Jordi Rello Resistencia Bacteriana – Cartagena marzo de 2008

Introducción Retos para el médico • La sepsis posible" es uno de los diagnósticos más comunes en las UCIN. • Los signos de sepsis son inespecíficos, y múltiples síndromes de origen no infeccioso son similares a los de la sepsis neonatal. 1. Identificación de RN con alta probabilidad de sepsis, y el inicio antimicrobiano, lo más pronto posible 2. Identificar los RN de "alto riesgo" y diferenciarlos con los de apariencia saludable que no requieren tratamiento, 3. La interrupción del tratamiento antimicrobiano una vez la sepsis se considera poco probable Richard A. Polin, MD -PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Causas de mortalidad neonatal en el mundo 7% Otros Congénita 7% Congenita Sepsis / Neumonía 26% Asfixia Infecciones 36% 23% 7% Prematurez Diarrea 3% Tetano Sepsis / Neumonia 27% Lawn J et al. 20025, 365: 891 -900 Miami Neonatology 2012; Conference // Global Disabilities: A neonatology perspective , Yvone Y. Vaucher, MD

Resultados adversos asociado a a uso de antibióticos en UCI neonatal Uso excesivo o inapropiado: • Microorganismos multi drogo resistentes • Infecciones endémicas o epidémicas • Incremento en tasas de infección por Cándida • Incremento de ECN • Mayor mortalidad Alteración del microbioma neonatal • Disminución de diversidad genetica del microbioma • Incremento de proteo bacterias • Disminución de firmicutes Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261. Antibiotic Stewardship Reassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 42 (2015) 195– 206.

Mecanismo de resistencia en gram negativos y antibiótico afectado Anton Y. Peleg. And David C. Hooper - N Engl J Med 362; 19 May 13, 2010

Efectos adversos asociados con sepsis en RNP MORTALIDAD Stoll (2002) Makhuol (2002) 18 vs 7% 17 vs 9% Pobre Neurodesarrollo De Haan (2013) Mitha(2013) Schlapbach(2011) Stoll (2004) OR 4. 8(1. 5 -15. 9)* OR 2. 2(1. 5 -3. 1) OR 3. 2(1. 2 -8. 5) OR 1. 4(1. 3 -2. 2 Estancia Hospitalaria Stoll (1996) Stoll (2002) Makhoul (2002) Atif (2008 19 -22/ aumento días 18. 6/ aumento días 27/aumento días 9. 2/aumento días Incremento de costo Payne (2004) Donovan (2013) Incremento $54, 539 Incremento $16. 800 Bloodstream infections epidemiology and resistance - Clin perinatol 42 (2015) 1– 16

Retos diagnósticos • Sepsis neonatal tiene presentación inespecífica. • Examen físico normal no excluye sepsis. • No existen paraclínicos con sensibilidad suficiente que puedan descartar infección. • Umbral diagnostico muy corto para obtener cultivos e iniciar manejo antibiótico en pacientes sintomáticos.

Retos diagnósticos • Sepsis con cultivos negativos • Pretérminos tienen signos clínicos propios de su inmadurez que son indistinguibles de sepsis. • Antecedente de antibióticos profiláctico en la madre: • Pueden enmascarar sepsis haciendo el cultivo del neonato falsamente negativo. • Duración de tratamientos inespecífico.

Variación en duración de tratamientos para infecciones • Uso de antibioticos en unidades de alto volumen de pacientes es hasta 3 veces mayor. • Uso de protocolos de factores de riesgo objetivo + cultivos pueden ayudar a reducir el uso excesivo de AB. • Aun se requieren estudios para determinar la duración apropiada de los tratamientos AB (neumonía - ECN).

Perfil epidemiológico para definir sepsis neonatal Historia Clínica (factores de riesgo específicos). Infección materna durante el embarazo y el parto • Infección urinaria • Corioamnionitis • Colonización materna por SGB, herpes, N gonorrea • Prematures. • RPM > de 18 h. • Taquicardia fetal. Evidencia de enfermedad Local o Sistémica • Apariencia general y estado neurológico. • Signos vitales anormales. • Pobre alimentación. • Compromiso sistémico. Intervenciones Medicas • Catéteres centrales • Intubación endotraqueal • Nutrición parenteral • Cirugías Estudios de Laboratorio Evidencia de infección • Cultivo de sitio estéril positivo en sangre, orina, LCR. • Detección molecular en sangre, orina, LCR. • Serología materna o neonatal (sífilis, toxoplasma). • Autopsia. Evidencia de inflamación. • Alteración en el hemograma. • Reactantes de fase aguda. • Citoquinas. • Pleocitosis en LCR, sinovial y pleural. • Pruebas de coagulación alterada. Evidencia de Otras Enfermedades • Malformaciones congénitas • Síndrome de dificultad respiratoria • Broncoaspiración de meconio. • Enterocolitis necrotizante. • Enfermedad metabólica (galactosemia). Evidencia de Falla Multisistémica • Acidosis metabólica. • Alteración pulmonar. • Alteración renal. • Alteración Hepática. • Alteración Medula ósea. www. thelancet. com Publishedonline. April 20, 2017

Signos y Síntomas del RN con Sepsis General Inestabilidad térmica, no luce bien, pobre alimentación, edema. Sistema Gastrointestinal Distención abdominal, vomito, diarrea, hepatomegalia. Sistema Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria. Sistema Renal Oliguria. Sistema Cardiovascular Palidez, moteado, hipotérmico, taquicardico, bradicardico, hipotenso. Sistema Nervioso Central Irritable, hipoactivo, hiporreflexico, hipotónico, fontanela abombada, convulciones. Sistema Hematológico Ictericia, esplenomegalia, petequias, purpuras o sangrado. www. thelancet. com Publishedonline. April 20, 2017

Criterios de severidad en sepsis neonatal de acuerdo WHO Neurológico Convulsiones, fontanelas abombadas, disminución de la actividad. Respiratorio Síndrome de dificultad respiratoria con cianosis. Cardiaco Hipoperfusión con mal llenado capilar. Gastrointestinal Ictericia, pobre succión, distención abdominal y vomito. Dermatológico Pústulas, eritema y pus periumbilical. Musculoesquelético Edema o eritema en articulaciones o huesos. Otros Temperatura > 37. 7 o < 35. 5 www. thelancet. com Publishedonline. April 20, 2017

Parto pretermino analisis estudio ELGAN ETIOLOGIES Infection Ischemia Uterine Distension Cervical Disease Allograft Rejection Allergy Endocrine DEMOGRAPHICS Race/Ethnicity Age Education Marital Status Insurance Means of Support CLINICAL FACTORS Smoking BMI Gravidity Parity Interpregnancy Interval Intended Pregnancy Assisted Reproduction Fever in Pregnancy Vaginitis UTI Periodontal Disease Leukocytosis PHENOTYPES PTL PROM Cery Insuff Abruption Preeclampsia Fetal Indications PLACENTAL PATHOLOGY Organisms (Culture, 16 S) Inflammation, chorionic plate Inflammation, membranes Vasculitis, cord Thrombosis, fetal stem vessels Infarct Syncytial knots Hemorrhage/fibrin, decidua Mc. Elrath et al, Am J Epidemiol 168: 980 -989, 2008

Corioamnionitis materna • Condición que lleva a alto uso de antibióticos. • La mayoría de recomendaciones sobre manejo se hicieron antes de la implementación de profilaxis intraparto. • Es poco clara la necesidad de tratamiento antibiótico en neonatos con buen aspecto (4% de todos los nacimientos requerirán antibióticos). • Se requieren mas estudios para determinar riesgo en infantes de buen aspecto si la madre recibió antibiótico intraparto.

Las definiciones de corioamnionitis Histológico Las citoquinas en líquido amniótico Bioquímicos Infiltración de neutrófilos en: placenta, membranas cordón umbilical Microbiológico Clínica Fiebre materna Taquicardia Leucocitosis PCR Descarga vaginal Dolor uterino. Taquicardia fetal Citoquinas pro inflamatorias sangre de cordón umbilical • Cultivo positivo • PCR positiva Vasculitis en cordón umbilical o en la placa coriónica Síndrome fetal de respuesta inflamatoria Thompson & Speer, Neonatology 99: 177 -87, 2011

Invasion microbiana, rutas potenciales Romero et al, Sem Perinatol 12: 262 -79, 1988

Fisiopatología Clinical perinatology 2014

Síndrome de respuesta inflamatoria fetal SRIF Adapted from Romero New England J. Of Medicine mayo 18, 2000

Thompson & Speer, Neonatology 99: 177 -87, 2011

Órganos blancos en el SRIS fetal Anormalidades Hematológicas Activación Endocrina Disfunción Cardiaca Injuria Pulmonar Disfunción Renal Semianrs in fetal Et Neonatal Medicine Oct 2006 Enzimas Digestivas Piel Cerebro

Clin. Microbiol. Rev. 2014, 27(1): 21, DOI: 10, 1128/CMR, 00031 -13

Dosificación y monitoria terapéutica de medicamentos • Actividad renal y hepática irregular. • Ausencia de estudios de efectividad antibiótica en neonatos. • Monitoria antibiótica puede limitarse por perdida iatrogénicas de volumen sanguíneo.

Profilaxis antibiótica perioperatoria • Vacío en el conocimiento con respecto a uso de antibióticos perioperatorios. • Recomendaciones no aplicables a neonatos.

Definición del problema SEPSIS NEONATAL

Sepsis temprana • Infección con cultivo positivo que ocurre en los 3 primeros días de vida posnatal. • CDC infección con cultivo positivo en sangre o en LCR en los 7 primeros días de vida. • NICHD infección neonatal que requiere manejo por 5 o mas días. • GBS continua siendo la principal causa de sepsis temprana en RN a termino mientras que E. coli es la mas prevalente entre los prematuros. Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261. Antibiotic Stewardship Reassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis. Clin Perinatol 42 (2015) 195– 206.

Sepsis de aparición temprana en los Estados Unidos 4% 4% 20% E. Coli 26% GBS Other Streptococci* Enterococcus S. aureus 46% *S pneumoniae, S bovis, Smitis, Peptostreptococcus, and viridans streptococci Neo. Reviews Vol. 13 No. 2 February 2012

Sepsis de aparición temprana en los Estados Unidos en prematuros 9% 11% Other gram positive*** Other streptococci ** 49% 14% GBS Co. NS Ecoli 17% ** S pneumoniae, S mitis, viridnas dtreptococci, and group A Streptococus *** Bacillus, Corynebacterium, Staphylococcus aureus Neo. Reviews Vol. 13 No. 2 February 2012

Sepsis de aparición temprana en América Latina 9% 10% 35% GBS Pseudomonas E. coli 21% S. aureus Klebsiella 25% Neo. Reviews Vol. 13 No. 2 February 2012

Evaluación de RN Asintomático < 37 SS, con Riesgo de Sepsis Factores de Riesgo Corioamnionitis RPM>18 horas o profilaxis antimicrobiana indicada pero inadecuada Examenes DX Hemocultivo Hemograma PCR De 6 a 12 horas Antibióticos TTO con antibióticos de amplio espectro Manejo Hemocultivo positivo Continuar antibióticos Realizar PL Hemocultivo negativo RN luce bien Datos de laboratorio anormal Hemocultivo negativo RN luce bien Datos de laboratorio normal Continuar antibiótico Si la madre recibía antibióticos durante trabajo de parto y nacimiento Descontinuar antibióticos PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Evaluación de RN Asintomático > 37 SS, con Riesgo de Sepsis Factores de Riesgo Corioamnionitis Examenes DX Hemocultivo Hemograma PCR De 6 a 12 horas Antibióticos TTO con antibióticos de amplio espectro Manejo Hemocultivo positivo Continuar antibióticos Realizar PL Hemocultivo negativo RN luce bien Datos de laboratorio anormal Hemocultivo negativo RN luce bien Datos de laboratorio normal Continuar antibiótico Si la madre recibía antibióticos durante trabajo de parto y nacimiento Descontinuar antibióticos y salida a las 48 horas PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Evaluación de RN >37 semanas Asintomático con RPM Examenes DX Factores de Riesgo Hemograma PCR De 6 a 12 horas RPM> 18 horas o PAI indicada pero inadecuada Antibióticos No antibióticos Observación estricta Evaluación de RN Asintomático con RPM Datos de laboratorio anormal Manejo Datos de laboratorio normal RN luce bien Descarga a las 48 horas Hemocultivo negativo, RN luce bien Descarga a las 48 horas PEDIATRICS Volume 129, Number 5, May 2012

Flujograma para la prevención de sepsis neonatal temprana por SGB signos de sepsis neonatal? si Evaluación diagnóstica completa + terapia con antibióticos si Evaluación Limitada + terapia con antibióticos No corioamnionitis materna? No Profilaxis para SGB indicada a la madre? Si Madre recibió IV. penicilina, ampicilina, cefazolina > 4 horas antes del parto? No > 37 ss duración de RPM <18 horas? No si si Atención clínica de rutina Observación por ≥ 48 horas No <37 ss o RPM > 18 horas? si Evaluación Limitada Observación por ≥ 48 horas Antibiotic Stewardship. Reassessment of Guidelines for Management of Neonatal Sepsis - Clin Perinatol 42 (2015) 195– 206 CDC 2012. Morven Edwards, Clinical Features, evaluation and diagnosis of sepsis in term and late preterm infants, up date 2016

Factores de riesgo para sepsis neonatal temprana por EGB Factores obstétricos: • Parto prematuro • Ruptura prolongada de membranas • Corioamnionitis Previo neonato con enfermedad por EGB Factores demográficos • Etnia Afro-Americana en USA; Embarazadas jóvenes EGB en orina materna durante embarazo • Presente en 2%-7% • Marcador de abundante colonización recto-vaginal • Terapia AB durante embarazo no elimina EGB de tracto GI o GU • Recolonización frecuente después de tratamiento • Ginecólogos deben alertar al laboratorio Perinatal Group B Streptococcal Infections: Current Status and Future Directions. 2013; 14; e 306 Neoreviews Purificacion F. Tumbaga and Alistair G. S. Philip

Cultivo para SGB en vagina y recto a las 35 -37 ss para todas la embarazadas Profilaxis intraparto • Previo RN con enfermedad invasiva por SGB. • Bacteriuria por SGB durante el actual embarazo. • Tamizaje positivo para SGB durante el actual embarazo. • Estado desconocido para SGB y positivo para: • Parto < de 37 ss. • RPM ≥ de 18 horas. • Temperatura intraparto > 38 C°. No profilaxis intraparto • • • Embarazo previo con cultivo positivo para SGB. Parto planificado por cesaría sin RPM. Tamizaje negativo en vagina y recto para SGB en la gestación tardía. Perinatal Group B Streptococcal Infections: Current Status and Future Directions. 2013; 14; e 306 Neoreviews Purificacion F. Tumbaga and Alistair G. S. Philip

Sepsis temprana y tardía por EGB en USA 1990 -2008 (CDC 2009) Sepsis temprana Sepsis tardía Antes de guías Transición Prevención universal

Rev Chil Pediatric 2013; 84 (5): 513 -521 - Luis A. Mendoza T. , Miguel Osorio R. , Martha Arias G. , Laura Mendoza T.

Dispositivos médicos en sepsis asociada a cuidado de la salud Tipo de soporte Estudio OR 95%. Ventilación mecánica Stoll (2002) Makhoul (2002) Smith (2010) 6. 8 (5. 9– 7. 8) 1. 7 (1. 4– 2. 1) 4. 2 (1. 4– 12. 4) Línea central Stoll (2002) Perlman (2007) 6. 1 (5. 0– 7. 4) 9. 3 (5. 9– 14. 8) Línea central por más de 7 días Stoll (2002) Mahieu (2001) 6. 2 (5. 0– 7. 6) 3. 5 (1. 3– 9. 2) Línea central por más de 21 días Stoll (2002) Graham (2006) 6. 1 (4. 6– 8. 0) 80. 6 (6. 9– 944. 6) Catéter Umbilical por más de 7 días Stoll (2002) 1. 9 (1. 7– 2. 1) Percutáneo más de 7 dias Stoll (2002) 2. 9 (2. 5– 3. 3) Hiperalimentación por más de 7 días Holmes (2008) Stoll (2002) Mahieu (2001) Perlman(2007) 14. 2 (8. 8– 22. 9) 12. 9 (9. 7– 17. 2) 7. 1 (2. 8– 18. 1) 4. 7 (2. 2– 9. 9) Vancomicina Smith (2010) 6. 1 (1. 9– 20. 1) Dexametasona Stoll (1999) Mahieu (2001) 1. 8 (1. 0– 3. 3) 4. 8 (1. 7– 13. 2) Inhibidor de Bomba de protones y Bloqueador H 2 Bianconi (2007) Stoll (1999) Smith (2010) Graham (2006) 6. 7 (3. 8– 12. 9) 3. 1 (1. 3– 7. 6) 7. 9 (2. 8– 21. 1) 3. 1 (1. 0– 10. 2)

Estrategias de manejo • Medir uso de antibióticos. • Adjudicar uso de antibiótico. • Maximizar el rendimiento de cultivos. • Uso de estudios auxiliares. • Elección de terapia empírica. • Reevaluación del uso de antibióticos una vez iniciados. Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Medición del uso de antibióticos Evitar el Uso redundante de antibióticos REDUCIR EL TIEMPO DE ANTIBIOTICO Reducir el espectro de los antibiótico usados Evitar las terapias inadecuadas Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

Adjudicación de antibióticos Diagnostico Guías institucionales Terapia empírica Conocer flora institucional para establecer tratamientos Optimización de dosis Alertas en farmacias para identificar dosis inadecuada, reajustar en meningitis. Auditoria Retroalimentación, identificación y tratamiento oportuno de patógenos Duracion Protocolos institucional para suspender ATB con cultivos negativos Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

Maximizar el rendimiento de los cultivos • Volúmenes adecuados para cultivos ( 1 ml = 5 -1000 UFC). • Interpretación cautelosa de cultivos obtenidos de sitios no estériles. • Evitar tratar colonización vs infecciones reales. • Por lo menos 2 cultivos en sangre (diferenciar entre contaminación o colonización vs infección) especialmente cuando hay catéteres.

Tiempo de crecimiento bacteriano Rev Chil Pediatric 2015; Luis A. Mendoza T. , Miguel Osorio R. , Marisol Fernandez, Claudia Henao, Martha Arias G. , Laura Mendoza T.

Laboratorio en sepsis neonatal Cultivo Parámetro Condiciones Optimas para toma de muestra Aplicabilidad para Sepsis Sangre Cultivo. 0. 5 - 1 ml de dos sitios diferentes. Gold estándar para bacteriemia. LCR Cultivo. 1 ml cuando este indicada. Optimiza la terapia antimicrobiana. Orina Cultivo. En > de 72 h de vida 1 ml. No usar en sepsis temprana solo en tardía. Aspirado Traqueal Cultivo. Obtenido en el inicio de una infección respiratoria. Usualmente refleja colonización. Función Inmune MHC ll TN Alfa. Investigación. Ambos disminuidos en corioamnionitis y sepsis. Índice de Neutrofilos Neutropenia Conteo absoluto de neutrófilos inmaduros. Después de 12 h de vida, consideración de edad gestacional, modo de nacimiento, altitud, arteria vs venoso y tiempo de nacimiento. Neutropenia mejor predictor para sepsis que leucocitosis. Marcador de Neutrófilos CD 64. Incrementado 24 h después de la infección, requiere 50 microlitos de sangre. Puntos de corte entre 2. 38 -3. 63 Optima sensibilidad y especificidad. VPN para EOS. Conteo de Plaquetas Trombocipenia y Trombocitosis. Hallazgo tardío después de 72 h de inicia de las manifestaciones clínicas. Trombocitopenia asociada a infecciones micoticas. Conteo de de Células en LCR Leucocito en LCR. En neonatos no infectados hasta 20 células. No prueba una meningitis. Química de LCR Concentración de proteína y glucosa en LCR. Dos terceras partes de la glucosa cerica Proteínas incrementada en meningitis micotica, glucosa baja especifica para meningitis bacteriana. Reactantes de Fase Aguda PCR Procalcitonina PCR incrementada 8 – 24 h d la infección Procalcitonina 2 - 12 h después de la infección. Buen VPN www. thelancet. com Publishedonline. April 20, 2017 Mejor sensibilidad pero menor especificidad que la PCR.

Estudios auxiliares de laboratorio Hemograma completo • Valor predictivo negativo del índice séptico + cultivos negativos, es del 100%. • Valor predictivo positivo es pobre. • Proteína c reactiva (Seriada). • Pro calcitonina. • Citoquinas – interleucina 6 y 8. • Combinación puede mejorarla sensibilidad. • No existen modelos de predicción de riesgo lo suficientemente seguros.

Escogencia de terapia empírica • GBS y E. coli causas mas comunes de sepsis temprana. • Combinación de ampicilina y gentamicina. • Bacilos Gram - , Cándida y estafilococos son causas frecuentes de sepsis tardías. • Terapia empírica puede incluir penicilinas semisinteticas (oxacilina o nafcilina) + aminoglucosido. • Alternativas cefepime, piperacilina tazobactam (vigilar candidiasis invasiva). • Cefalosporinas de 3 generación deben ser evitadas en ausencia de meningitis. • Vancomicina debe reservarse para bacteriemias por estafilococos coagulasa negativos y para infección por S. Aureus meticilino resistente.

Tratamiento y prevención de sepsis neonatal Terapia Consideraciones adicionales Sepsis Neonatal Temprana Ampicilina + aminoglocosido 10 d para bacteremias no complicadas y entre 14 y 28 d para complicadas. Considerar cefalosporinas de tercera generación o carbapenen para meningitis. Sepsis Tardía Vancomicina + aminoglocosido. Duración del tratamiento depende del germen aislado. Considerar cefalosporinas de tercera generación o carbapenen para meningitis y amfotericina B para casos de hongo. G-CSF Recombinante GM- CSF Recombinante Aumentar la función y el número de neutrófilos y macrófagos. Poca evidencia para soportar su uso clínico como profilaxis y tratamiento. IVIG Aumentar los anticuerpos y mejorar la función de los neutrófilos Poca evidencia para soportar su uso clínico como profilaxis y tratamiento. Administración de penicilina o ampicilina 4 h antes del parto. Evidencia suficiente para reducir sepsis temprana mas no la tardía. Profilaxis con Fluconazol Administración en menores de 1000 gr, 6 mg/kg dosis dos veces por semana. En unidades con incidencia de candidiasis mayor del 10%. Suplementación con Lactoferrina Bovina + Prebiótico LGG Ambos mejoran la inmunidad del recién nacido Reducen la sepsis neonatal tardía. Manejo empírico Estrategias no Antimicrobianas Estrategias de Prevención Profilaxis para SGB www. thelancet. com Publishedonline. April 20, 2017

Uso de vancomicina Obtener cultivos en sangre y LCR Que reciban terapia Inicial con Oxacilina/gentamicina. Si tenemos factores de riesgo microorganismos meticilino resistente. Si cultivos negativos a las 48 hrs • Si no hay clínica suspender • Si se sospecha y hay clínica continuar ATB. • Si hay deterioro tomar nuevos cultivos y reiniciar Vancomicina/gentamicina • Si segundos cultivos negativos suspender ATB Si tenemos crecmiento de Staphylococcus oxacilino resistente • iniciar solo Vancomicina • Tomar nuevos cultivos • Considera retiro de cateter Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

Reevaluación de uso de antibiótico una vez iniciado el TTO • AB deben descontinuarse si los cultivos permanecen estériles a las 48 H asociados a mejoría del paciente. • Con aislamiento de bacteria = cambiar antibióticos a los de espectro mas cercano con actividad sobre el patógeno en la zona afectada (Descalonar). • FALLA EN DESCALONAMIENTO = una de las causas mas comunes de uso inadecuado de AB. • Estrategia: Parada fuerte en historia electrónica a 48 h de TTO con cultivo estériles. Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Programa: GET SMART • Evitar surgimiento de microorganismos resistentes. • Preservar la actividad de antibióticos existentes. • Objetivo: optimizar resultados clínicos mientras se minimizan las consecuencias del uso de antibiótico incluyendo toxicidad y resistencia. Promover el uso de antibióticos oportuno y adecuado en pacientes hospitalizados - (empírico y definitivo). • Determinar necesidad de AB • Selección de regímenes apropiados • Optimización de la dosis, ruta y duración de TTO Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Inicio de AB - Selección de terapia empírica • Orientada según datos locales e investigación de brotes. • Antibiogramas acumulativos - específicos de cada unidad. • Recomendaciones basadas en aislamientos. • Evitar tratamientos con agentes que sobrepongan un mismo espectro. • Aislamiento bacteriano: manejo con un solo antibiótico (tratamiento combinado no ha demostrado reducción en mortalidad o disminución de resistencia). Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Revaluación de régimen antibiótico • Revisión de régimen antibiótico según datos clínicos • Antibiograma: continuar , modificar o terminar AB. Tener en cuenta • Sitio de donde el cultivo positivo de obtuvo (estéril o no). • Antibiótico según sensibilidad: espectro mas cercano, menor toxicidad, mayor eficacia. • El MIC puede guiar el tratamiento de infecciones de regiones aisladas (pulmón, snc) - evitar el uso de agentes con MICs cercanos al breakpoint clínico. • Tener en cuenta el tiempo y hora de crecimiento - 97% de los crecimientos bacterianos significativos: 48 h. Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Monitoria de toxicidad • Esquemas de tratamiento adecuados para edad gestacional, edad cronológica, y peso actual. • Monitoria de función renal (TTOS prolongados o compromiso renal). • Vancomicina: (aun se desconoce la concentración optima neonatal) monitoria terapéutica - mantener concentraciones entre 15 -20 mg/L. Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261.

Implementación de profilaxis cortas perioperatorias • Es común la profilaxis prolongada. • Aun se desconoce la duración optima de profilaxis peri operatoria. • Recomiendan periodos cortos: 24 h (48 h en cx cardiaca adultos).

Desarrollo del equipo de administración de antibióticos Equipo de infectología Enfermería Epidemiólogo Neonatologo Optimizar uso antibióticos Personal de control de infecciones Equipo de farmacia Microbiólogo Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

Implementación de estrategias de administración de antibióticos • Deben ser sostenibles y alineadas con: recurso humano infraestructura tecnológica. Estrategias clave: • Formulación restringida. • Pre autorización y y auditoria prospectiva con retroalimentación a los formuladores. Otras estrategias: • Educación a formuladores. • Guías y protocolos. • Biomarcadores. • Formatos para ordenamiento de AB. Antimicrobial Stewardship in the NICU - Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

Monitoria del éxito de administración de antibióticos • Medición de éxito y seguridad mas que ahorro económico. • Monitoria de AB mas usados y los de mas costo. • Monitoria de los agentes mas tóxicos. • Monitoria de agentes con mayor riesgo de inducción de resistencia antibiótica. • Medición de días de tratamiento (medida ideal). Antimicrobial Stewardship in the NICU. Infect Dis Clin N Am 28 (2014) 247– 261

12 pasos para prevenir resistencia bacteriana En pacientes hospitalizados 1. Vacune 2. Retire catéteres Prevenir infecciones 3. Acierte al patógeno 4. Ejerza control de antibióticos Diagnosticar y Tratar efectiva. 5. Emplee datos locales 6. Consulte los expertos 7. Trate infección, no contaminación 8. Trate infección, no colonización 9. Conozca cuando no a Vanco 10. Pare tratamiento con curación Uso adecuado de ABs 11. Aisle el patógeno 12. Contenga el contagio Prevención de Transmission CDC, 2004.

Mejoría de pronóstico de pacientes asociada con apropiada higiene de manos Antisepsia de Manos con Lima Clorinada Link to: Ignaz Semmelweis Ignaz Philipp Semmelweis (1818 -65)

Evidencia de las estrategias para la prevención de sepsis neonatal Estratégias de prevención Comentarios Lactoferrina Pequeños estudios, muestran reducción de infeccion por hongos y Bacterias. Se necesitan estudios mas largos. Inmunoglobulina IV No eficacia probada para prevención de sepsis. Anticuerpos Monoclonal Antiestafilococos Se requiere estudios controlados randomizados aun. Probióticos No probada eficacia para sepsis neonatal. Glutamina No probada eficacia para sepsis neonatal. Fluconazol Eficacia en la prevención de infección por Candida. Profilaxis para SGB Evidencia Probada Pediatric Clin N AM 2013, Barbara J. Stoll. – Journal of Infection (2014) 68, 524 -532

Cinco Reglas de Oro Tamizar y profilaxis SGBTratamiento infecciones en la madre Retiro de ATB o descalar en 48 según Cultivos 5 Regalas de oro identificación y antibiograma de microorganismo s -Monitorizar susceptibilidad Evaluar factores de riesgo. Estancia Hospitalaria por 48 Hrs Análisis clínico y paraclínico. Antibiótico según guías Fuente y diseño: Luís Alfonso Mendoza Tascón

GRACIAS