La gestione del rischio clinico e la cultura

La gestione del rischio clinico e la cultura della sicurezza Corso di Formazione LE RACCOMANDAZIONI MINISTERIALI ASL NAPOLI 1 Centro P. O. SAN PAOLO U. O. CHIRURGIA GENERALE E D’URGENZA Responsabile: Dott. Biagio Trojaniello

Qualsiasi azione umana, anche quella apparentemente più innocua, può provocare un evento avverso…

… ed è quindi rischiosa !

RISCHIO CLINICO L’insieme dei rischi cui sono esposti i pazienti che vengono sottoposti ad un trattamento sanitario

“Il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte” Molti degli eventi avversi (anche la metà) può essere prevenuta, cioè si configurano come conseguenza di errori che possono essere corretti Ministero della Salute, Commissione Tecnica sul Rischio Clinico - 2004

Il Rischio in Sanità LA DIMENSIONE DEL PROBLEMA Harvard Medical Practice Study To Err is Human Australia Nuova Zelanda UK Eventi Avversi 3, 7% 4% 16, 6% 12, 9% 10, 8% Eventi Prevenibili 58% 53% 35% 47% 13, 6% 6, 6% 4, 9% <15% 8% ------ $ 37, 6 $ 4. 7 ------ £ 1 in Mortalità Spesa Miliardi/anno Fonte: additional bad stay Leape et al. NEngl. JMed 1991 Kohn et al. 1999, IOM Wilson et al. Med J Aust, 1995 Davis et al. 2001 Minstry of Health Vincent et al. BMJ 2001

Solo il 23% dei medici e il 37, 5% degli infermieri italiani dichiara di non essere mai incappato in un evento avverso nella sua vita lavorativa. "Dunque il 77% dei primi e il 62, 5% dei secondi ne ha vissuto almeno uno, soprattutto per colpa di stress e affaticamento (42, 3%), cattiva organizzazione del lavoro o personale inadeguato (16, 6%) e scarsa comunicazione (9, 5%)". Ricerca realizzata su un campione di 942 operatori sanitari di 18 aziende sanitarie italiane dalla Agenzia Nazionale Servizi Sanitari Regionali, 2008

EVENTO AVVERSO Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia (ma anche un incidente senza danno per il paziente, rilevante per le conseguenze che avrebbe potuto avere per il paziente o rilevante come spia di un malfunzionamento del sistema) Un evento avverso attribuibile ad un errore “è un evento prevenibile” ! • Eventi sentinella (significativi) • Eventi senza esito • Near-Miss (errore potenziale – “quasi errore”)

Sanitari Rischi per il Paziente Rischi per il Personale Economici Giuridici Amm. vi Rischi per l’Azienda Economici d’ Immagine

In tutte le organizzazioni complesse l’ errore è possibile … ! “Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato” Reason JT

5 -25% dei pazienti subiscono incidenti prevenibili 70% di questi sono dovuti a fattori umani Comunicazione, “team performance & leadership” e difficoltà nel prendere la decisione sono i tre fattori maggiormente in causa TEAM= TOGETHER EVERYONE ACHIEVES MORE

Probabilità di errore in relazione alla complessità del compito assegnato Compito semplice e svolto regolarmente in un ambiente a basso livello di stress Compito complesso svolto regolarmente in un ambiente lavorativo ben conosciuto ed a basso livello di stress Compito complesso svolto in condizioni non usuali ad elevato livello di stress e/o sotto pressione tempo dipendente 30 min* 5 min* 30 sec* * Tempo medio prima di un errore Professor Bubb, Univeristà di Monaco

MEDICINA DIFENSIVA … !!!

Kohn L. et al , Institute of Medicine (IOM) National Academy Press 1999, Washington D. C. To Err Is Human …il numero dei morti riferibili ad “errori” commessi da professionisti rappresenta, secondo due autorevoli studi, una delle principali cause di morte negli Stati Uniti, anche superiore al numero di morti per incidenti stradali…

Errore Fallimento, non imputabile al caso, di una sequenza pianificata di azioni mentali ed attività nel raggiungere l’obiettivo desiderato. • Errore Attivo • Errore Latente • Errore del Sistema

Errore Attivo Azione pericolosa, errore commesso da chi è in prima linea nel “sistema”. E’ imputabile ad una o più persone, è un errore “atteso” e può dipendere da “dimenticanza, distrazione, stress, stanchezza, abitudinarietà, demotivazione, ma anche negligenza e mancanza di conoscenze” Ha conseguenze immediate. • Distrazione • Violazione di prassi o procedure • Inappropriata interpretazione

“Può forse un cieco guidare un altro cieco ? Non cadranno tutt’e due in una buca? ” Luca 6, 39 -41

Errore Latente Errore nella progettazione, nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti tipicamente rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi. E’ spiegato da un abbassamento del livello di sicurezza del “sistema” che non riesce ad assorbire, attenuare, annullare gli effetti dell’errore professionale realizzatosi al suo interno. • Carichi di lavoro pesanti • Esperienza inadeguata • Ambiente stressante • Cambiamento organizzativo rapido • Comunicazione inefficace • Obiettivi incompatibili • Manutenzione inadeguata

Errore del Sistema Un difetto, un’interruzione, una disfunzione nei metodi operativi dell’organizzazione, nel processo o nell’infrastruttura; non è il risultato di un’azione individuale, ma il risultato di una serie di azioni e fattori. “Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato” Reason JT

CATASTROFE ORGANIZZATIVA MATAFORA DEL FORMAGGIO SVIZZERO

RISK MANAGEMENT GESTIONE DEL RISCHIO Attività cliniche ed amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, gli operatori, i visitatori e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa.

• “… la Sicurezza del Paziente è una delle dimensioni determinanti della qualità delle cure e pertanto uno degli obiettivi prioritari che il SSN si pone” (Ministero della Salute) • La Sicurezza del Paziente deriva dalla capacità di progettare e gestire organizzazioni in grado sia di ridurre la probabilità di occorrenza degli errori (prevenzione), sia di recuperare e contenere gli effetti degli errori che comunque si verificano (protezione) (Ministero della Salute) • “… la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure” è un dovere del medico (Nuovo Codice di Deontologia Medica, 2006)

Sicurezza del Paziente (1) (patient safety) La garanzia della sicurezza del paziente include i sistemi operativi e i processi che minimizzano la probabilità di errore e massimizzano la possibilità di intercettarlo ove questo accada.

Sicurezza del Paziente (2) (patient safety) Rendere facile fare le cose giuste e rendere difficile, molto difficile, fare le cose sbagliate

VALUTAZIONE DEL RISCHIO (ANALISI RISCHIO/BENEFICIO) R=Px. G P = Probabilità Remota 0 – 0, 3 % Occasionale 0, 3 – 7 % Probabile 7 – 14 % Frequente > 14 % G = Gravità (delle conseguenze) Nessuno Basso Medio Elevato Morte

CI SI PUO’ ACCONTENTARE DI UN “SISTEMA” CON UN’ AFFIDABILITA’ DEL 99, 9% ?

CI SI PUO’ ACCONTENTARE DI UN “SISTEMA” CON UN’ AFFIDABILITA’ DEL 99, 9% ? Ogni giorno 2 atterraggi a rischio di incidente nel solo aeroporto di Chicago ! Error in Medicine, JAMA 21 -1994

CI SI PUO’ ACCONTENTARE DI UN “SISTEMA” CON UN’ AFFIDABILITA’ DEL 99, 9% ? 16 mila pezzi di posta persi ogni ora negli USA Error in Medicine, JAMA 21 -1994

CI SI PUO’ ACCONTENTARE DI UN “SISTEMA” CON UN’ AFFIDABILITA’ DEL 99, 9% ? 32. 000 assegni dedotti dal conto sbagliato ogni ora negli USA Error in Medicine, JAMA 21 -1994

CI SI PUO’ ACCONTENTARE DI UN “SISTEMA” CON UN’ AFFIDABILITA’ DEL 99, 9% ? • I pazienti in ICU ricevono in media 178 procedure/die • 1, 78 errori/die corrispondono ad un livello di competenza pari al 99, 9% • L’ 1% di errori non è ammissibile nelle procedure • Quindi il 99, 9% di accuratezza non è ancora sufficiente in campo tecnico/assistenziale

Sistema di “Audit” Analisi dell’ ”evento” attraverso una Discussione strutturata tra gli operatori ed i responsabili. Si analizza la genesi dell’errore per identificarne il tipo e consentire di porre in atto le possibili azioni risolutive perché sia meno probabile il verificarsi di errori dello stesso tipo.

Sistema di “Incident Report” Sistema con il quale gli eventi avversi, per mezzo di un semplice modulo, vengono segnalati da un qualsiasi membro dello staff. Le segnalazioni sono impiegate per creare un data base atto ad identificare le situazioni più frequenti e prevenire futuri incidenti. • Utilizzo di dati amministrativi (SDO) • Review (Cartelle Cliniche) • Root Causes Analysis

Cultura della Colpevolizzazione (blame culture) Cultura che porta gli individui a nascondere i loro errori per paura di essere colpevolizzati, puniti, sanzionati.

Cultura dell’Apprendimento (just culture) Tutti all’interno dell’organizzazione devono comprendere la necessità di conoscere gli errori commessi in quanto fonte di apprendimento per evitare il loro ripetersi.

5 marzo 2003 istituzione presso il Ministero della Salute di una “Commissione Tecnica sul Rischio Clinico” Marzo 2004 pubblicazione del documento “Risk Management in Sanità. Il problema degli errori” elaborato dalla “Commissione Tecnica sul Rischio Clinico”

Non tutto ciò che può essere contato conta e non tutto ciò che conta può essere contato

Risultati in Medicina Numeri Qualità

Tagliare i costi in sanità? I “cinque errori” da evitare. Uno studio della Harvard Business University (2016) Tagliare in sanità può produrre spesso risultati opposti. Facendo aumentare altri costi e peggiorando contestualmente la qualità delle prestazioni. Due ricercatori americani hanno stilato un vero e proprio vademecum degli errori da evitare per amministratori, manager e medici Quarto errore: massimizzare il numero dei pazienti. Gli autori sono estremamente critici con gli amministratori ospedalieri poiché individuano nei target quantitativi delle prestazioni un elemento di produttività industriale che non può essere applicato nel campo sanitario. Ribadiscono che la produttività di un medico non può essere valutata in base agli ingressi dei pazienti e alle persone sottoposte a visita, ma in base alla qualità delle cure prestate ed in base ai risultati ottenuti. Altro elemento, per gli autori, è quello di prevedere un diverso percorso curativo essenzialmente per alcune patologie, quali diabete ed insufficienza cardiaca. In questi casi si potrebbero spendere più tempo e denaro per educare e monitorare i loro pazienti e la spesa totale si ridurrebbe drasticamente.

Rowande, New Yorker 1999 “Quando i medici compiono gli errori” …il problema non è impedire ai cattivi medici di fare del male ai propri pazienti, ma di impedire che accada ai bravi…

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Dal 2005 rappresentano uno strumento per il miglioramento della qualità assistenziale e la prevenzione degli eventi avversi, attraverso un “sistema di allerta” per quelle condizioni ad elevato rischio di “errore”, fornendo strumenti efficaci per mettere in atto azioni in grado di ridurrei rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori. OBIETTIVO: aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli “eventi avversi”

RAZIONALE Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose Fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi Promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema OBIETTIVO: aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per prevenire gli “eventi avversi”

Ø AD OGGI LE RACCOMANDAZIONI SONO 17 ED ALCUNE DI LORO SONO CORREDATE DI UN ALLEGATO. Ø SONO STATE STILATE DA ESPERTI DELLA DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA IN COLLABORAZIONE CONSULENTI DI REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME PER OFFRIRE A TUTTI GLI OPERATORI SANITARI UNO STRUMENTO IN GRADO DI PREVENIRE O COMUNQUE DI DIMINUIRE ERRORI CHE POSSONO ESSERE COMMESSI QUANDO QUESTI OPERANO IN CONDIZIONI DI RISCHIO O COMUNQUE PARTICOLARMENTE O POTENZIALMENTE PERICOLOSE.

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 1 (marzo 2008): corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Cloruro di Potassio – KCL – ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio IL cloruro di potassio – KCl – per via endovenosa può causare effetti letali se somministrato in modo inappropriato

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 2 (marzo 2008): prevenire la ritenzione di garze, strumenti ed altro materiale all’interno del sito chirurgico

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 3 (marzo 2008): corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 4 (marzo 2008): prevenzione del suicidio di paziente in Ospedale

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 5 (marzo 2008): prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 6 (marzo 2008): prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 7 (marzo 2008): prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 8 (novembre 2007): prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 9 (aprile 2009): prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/ apparecchi elettromedicali

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 10 (settembre 2009): prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 11 (gennaio 2010): morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 12 (agosto 2010): prevenzione degli errori in terapia con farmaci “look-alike” “sound-alike” (LASA) Gli errori riferiti all’uso dei farmaci LASA possono causare danni anche gravi

MEDICINALE 1 MEDICINALE 2 GRAFICA FONETICA AMARYL cpr ALMARYTM cpr X X BROMAZEPAM RATIO gtt DELORAZEPAM RATIO gtt X X BUSCOPAM cpr BUSCOPAM ANTIACIDO cpr eff. X X … sound alike ! CARDURA cpr RIDAURA cpr X X DINTOINA cpr DINTOINALE cpr X X SOLUCORTEF fl SOLUMEDROL fl X X MORFINA molteni PETIDINA molteni X … look alike !

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 13 (novembre 2011): prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 14 (novembre 2012): prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 15 (febbraio 2013): morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 16 (aprile 2014): raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita

Le Raccomandazioni Ministeriali agli Operatori Raccomandazione N. 17 (dicembre 2014): raccomandazione per la riconciliazione farmacologica

ESEMPIO DI CRITICITA’ NEL PROCESSO DI RICOGNIZIONE Ho trovato soltanto queste nel suo cassetto. Non so altro… Sa quali medicinali assume sua moglie ? Lei non ricorda. . . ! Stiamo cercando di contattare il suo medico di base

Kohn L. et al , Institute of Medicine (IOM) National Academy Press 1999, Washington D. C. To Err Is Human …il numero dei morti riferibili ad “errori” commessi da professionisti rappresenta, secondo due autorevoli studi, una delle principali cause di morte negli Stati Uniti, anche superiore al numero di morti per incidenti stradali…

To Err Is Human To improve is Human To grove is Human To learn is Human

IMPARARE DALL’ERRORE !

Occorre passare da una visione dell’errore centrata sull’individuo ad una centrata sul sistema. Ciò è sicuramente efficace, in termini di miglioramento della sicurezza, perché è più importante correggere l’errore che non cercare chi l’ ha commesso.

“Intelligenza non è non commettere errori, ma scoprire subito il modo di trarne profitto” Bertolt Brecht

“Se chiudiamo la porta di fronte all’errore, come farà la verità ad entrare ? ” Rabindranath Tagore, Nobel per la Letteratura, 1913