La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA

La gestione del Rischio Clinico attraverso la FMEA La gestione del rischio clinico: La FMEA

I Principali Strumenti per la gestione del Rischio clinico in sanità La gestione del rischio clinico: La FMEA

Che cos’è la FMEA previsionale sempre più utilizzata La FMEA è una tecnica previsionale, in sanità, per valutare l’affidabilità dei processi. FMEA è un acronimo : Failure Mode and Effect Analysis Una traduzione accettabile potrebbe essere: Analisi dei possibili inconvenienti e i loro effetti sul sistema La gestione del rischio clinico: La FMEA

I vantaggi della FMEA Gli strumenti retrospettivi Ulteriori vantaggi sono i tempi e i costi relativamente contenuti La FMEA La gestione del rischio clinico: La FMEA

La legge di Murphy « Se qualcosa può andar male, lo farà. » La gestione del rischio clinico: La FMEA

La Gestione del Rischio Il processo di gestione del rischio si compone di varie fasi circolari: La gestione del rischio clinico: La FMEA

Visione d’insieme delle varie fasi applicative della FMEA La gestione del rischio clinico: La FMEA

I processi oggetto dell’analisi del rischio clinico La gestione del rischio clinico: La FMEA

Identificare l’elenco dei processi critici La gestione del rischio clinico: La FMEA

La definizione dell’Indice di Rischio La gestione del rischio clinico: La FMEA

La valutazione della Gravità dell’evento La gestione del rischio clinico: La FMEA

La valutazione della probabilità di accadimento La gestione del rischio clinico: La FMEA

La rilvebilità dell’evento La gestione del rischio clinico: La FMEA

Come definire l’indice di Rischio Clinico La gestione del rischio clinico: La FMEA

Matrice di prioritizzazione dei rischi Gravità del danno ALTO 5 Ar ea 4 Ar ea 3 2 Ar ea a ba ss BASSO ad 1 o a ris ch i o alt o ris ch io m ed io ris c hi 5 BASSO o 10 15 20 Probabilità di accadimento La gestione del rischio clinico: La FMEA 25 ALTO

Come definire le priorità di intervento La gestione del rischio clinico: La FMEA

Come definire un piano di contenimento PLAN ACT DO CHECK La gestione del rischio clinico: La FMEA

Le varie fasi del piano di contenimento (1) 2 1 Selezione dei processi 3 Studio del processo Analisi dei rischi 4 5 Piani di contenimento Monitoraggio 1 Eventi per i quali attuare la riduzione dei rischi 1 2 ACT PRESIDIO SUI RISULTATI MONITORAGGIO E CONTROLLO CHECK DIA G NO SI 3 E ON I IS EC IONE ICAZ F I N PIA PLAN D ATTUAZIONE OPERATIVA 2 3 Diagnosi e decisione: analisi delle cause DO La gestione del rischio clinico: La FMEA 18

Le varie fasi del piano di contenimento (2) 2 1 Selezione dei processi MANCANO ANCORA 3 Studio del processo Analisi dei rischi 4 5 Piani di contenimento Monitoraggio 21 DIAPOSITIVE ABBIATE PAZIENZA 1 2 I OS GN DIA PRESIDIO SUI RISULTATI MONITORAGGIO E CONTROLLO Piano di lavoro NE IO IS EC D PIAN ACT 4 3 NE AZIO IFIC 4 ATTUAZIONE OPERATIVA PLAN 5 CHECK DO 5 Verifica dell’Efficacia La gestione del rischio clinico: La FMEA 19

Il Monitoraggio La gestione del rischio clinico: La FMEA

Gli Steps del processo FMEA Scegliere un processo ad alto rischio e costituire un team. Costituire un diagramma del processo. Brainstorm dei potenziali inconvenienti Stima della gravità del danno Stima della probabilità di accadimento Stima della probabilità di rilevazione Calcolo del Numro di Priorità del Rischio Scelta degli inconvenienti prioritari Identificazione dei fattori che contribuiscono alla realizzazione dell’inconveniente Ridefinizione del processo Analisi e test del nuovo processo Implementazione e monitoraggio del processo ridefinito La gestione del rischio clinico: La FMEA

Il brainstorming (letteralmente: tempesta cerebrale) è una tecnica di creatività di gruppo per far emergere idee volte alla risoluzione di un problema. Sinteticamente consiste, dato un problema, nel proporre ciascuno liberamente soluzioni di ogni tipo (anche strampalate o con poco senso apparente) senza che nessuna di esse venga minimamente censurata. La critica ed eventuale selezione interverrà solo in un secondo tempo, quando la seduta di brainstorming è finita. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Il pensiero laterale Quando ci troviamo di fronte ad un problema da risolvere, abbiamo tendenzialmente due alternative: affrontarlo frontalmente per rimuovere l'ostacolo diretto, oppure affrontarlo in modo "trasversale". . o come si usa dire, "aggirando l'ostacolo". La gestione del rischio clinico: La FMEA

L’attività creativa Facile da dire, un po' più difficile da fare! Siamo abituati da sempre ad utilizzare la soluzione diretta: se c'è, è forse la via più breve, ma non sempre c'è o è immediata e questo ci mette nei pasticci. Aggirare l'ostacolo non significa rimandare o evitare il problema. Significa compiere un'azione che apparentemente non ha nulla a che vedere con la soluzione del problema, ma che ha come risultato quello di spostare o annullare il problema stesso. Da cui la soluzione viene da sè. Per individuare soluzioni trasversali attraverso il pensiero laterale, occorre anzitutto allargare la prospettiva: guardare a fianco appunto. In questo modo si può vedere il problema da un'angolatura diversa e si aumentano le possibilità di azione. "Il pensiero laterale procede da una serie di fatti, non da supposizioni. Il pensiero laterale di fatto non fa presupposti, anzi i presupposti iniziali limitano le possibilità di soluzione. " La gestione del rischio clinico: La FMEA

LA DONNA VELATA. Una giovane donna indossa un velo che le circonda il capo confondendo le forme del suo viso ma permettendole una respirazione del tutto normale. All' improvviso due individui muscolosi la sollevano da terra e la gettano in una piscina. La donna non ha mai incontrato queste due persone e pur sapendo nuotare perfettamente e non avendo impedimenti negli abiti non riesce a salvarsi. Cosa è successo? La gestione del rischio clinico: La FMEA

Qualche aiuto D. Si è trattato di un assassinio? R. No. D. La sua morte è stata accidentale? R. Si. D. I due individui hanno cercato di salvarla? R. Si. D. La donna è morta per annegamento? R. No. D. Il velo che indossava aveva a che fare con la sua professione? R. Si. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Facciamo una Pausa Caffé La gestione del rischio clinico: La FMEA

Versare l'acqua di fonte all'interno della caldaia, fino a che non abbia raggiunto un livello di poco inferiore a quello della valvola. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Posizionare il filtro dentro la caldaia con movimento elegante e delicato. ATTENZIONE: causa le difficolta' oggettive connesse si raccomanda di far eseguire questa operazione esclusivamente a operatori esperti e qualificati. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Riempire il filtro e sistemare adeguatamente il caffe' col bordo del cucchiaino. ATTENZIONE: non pressare mai il caffe' col cucchiaio, ma seguire le istruzioni fornite nella slide successiva. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Sistemare il caffe' col bordo del cucchiaino, fino ad ottenere una leggera cupola. Questa permettera' di ottenere la giusta pressatura del caffe' e la perfetta aderenza dello stesso al filtro superiore dopo l'avvitamento della vasca di raccolta. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Serrare saldamente la macchinetta in modo da evitare fuoriuscite di vapore e di acqua durante la sua ascensione nell'anima. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Accendere la fiamma e posizionare il pomello di regolazione del gas in prossimità dell'erogazione minima. Questo permette di arrivare ad una bollitura regolare e ad un passaggio lento ed uniforme dell'acqua attraverso il caffe'. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Attendere che il caffe' fuoriesca producendo la tipica schiumata, il classico gorgoglio finale e l'incomparabile aroma. ATTENZIONE: spengere il caffe' subito dopo la schiumata per evitare sgradevoli sentori di bruciato. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Girare il caffe' prima di degustarlo, in modo da omogeneizzare quello piu' denso uscito per primo con quello piu' leggero che esce alla fine. Se questa operazione e' poco importante in una macchinetta da uno, si rivela fondamentale per macchinette di maggior capienza. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Versare il caffe' all'interno della tazzina precedentemente preparata. Meglio se riscaldata. La gestione del rischio clinico: La FMEA

Degustare voluttuosamente a brevi sorsi la meravigliosa bevanda preparata. La gestione del rischio clinico: La FMEA

ESISTE UN MODO PER NON COMMETTERE ERRORI IN AMBITO LAVORATIVO? La gestione del rischio clinico: La FMEA

La gestione del rischio clinico: La FMEA

La gestione del rischio clinico: La FMEA