APPROCCIO CLINICO AL GINOCCHIO PEDIATRICO PERCORSO CLINICO SINTOMI

APPROCCIO CLINICO AL GINOCCHIO PEDIATRICO

PERCORSO CLINICO SINTOMI E SEGNI DIAGNOSI QUADRO CLINICO-NOSOLOGICO TRATTAMENTO

1° PASSO FISIOLOGICO ≠ PATOLOGICO CONOSCENZA Fisiologico sviluppo del ginocchio pediatrico Quadri patologici tipici dell’età pediatrica

Normale conformazione del ginocchio nel bambino • Fisiologica evoluzione dell’angolo femoro-tibiale Salenius et al in J Bone Joint Surg Am 1975

Normale conformazione del ginocchio nel bambino FISIOLOGICO? PATOL OGICO?

Normale conformazione del ginocchio nel bambino Epifisi femorale distale • la + fertile del corpo umano • 0, 95 cm/anno • 3 gruppi sec. Caffey Epifisi tibiale prossimale • centri di ossificazione secondari (tuberosità) a 8 -12 aa ♀, 9 -14 aa ♂; • coalescenza ~15 aa Normal Growth and Development in the Skeletally Immature Knee from Insall-Scott 2001 Churchill-Livingstone Rotula e femoro-rotulea • 6 -7 centri di ossificazione rotulea • angolo del solco normale < 145° Nella valutazione delle fisi sempre utili Rx bilaterali comparative

Approccio clinico CLINICA SOSPETTO DIAGNOSTICO CONFERMA DIAGNOSTICA IMAGING STRUMENTI CLINICA IMAGING • RX • ANAMNESI • ECO • ESAME OBIETTIVO • TC • RMN…

Anamnesi • Durata • Dolore • Localizzazione • Caratteristiche • Bilateralità • Sintomi d’instabilità • Relazione con l’attività fisica • Anamnesi famigliare ANAMNESI

Anamnesi FONDAMENTALE RUOLO DEI GENITORI

Anamnesi • Scarsa collaborazione del giovane paziente • Scarsa capacità descrittiva • Scarsa capacità di localizzazione (<6 -7 aa) UNICO SEGNO ZOPPIA DEFORMITÀ

Approccio clinico CONGENITA (deformità) GINOCCHIO PEDIATRICO PATOLOGICO TRAUMATICA (anamnesi di trauma) NON TRAUMATICA (assenza di trauma)

Patologia congenita e dello sviluppo • Lussazione e sublussazione congenita • Lussazione congenita di rotula Evidenti alla nascita • Nail-patella syndrome • Assenza congenita del LCA • Rotula bipartita • Menisco discoide • Blount’s disease • Displasia fibrocartilaginea focale Manifestazione tardiva

Assenza congenita del LCA • Rara • Associata a femore ipoplasico congenito, aplasia meniscale, menisco discoide, s. trombocitopenica e ipolasia radiale • 50% asintomatici • Evidenza Rx di ipolasia spine tibiali Barrett et al in Orthopedics 1988 Rotula bipartita • Bilaterale nel 40 -50% dei casi • Asintomatica Frattura (scintigrafia) DD Bourne et al in J Pediatr Orthop 1990 Ipermotilità frammento laterale (Rx skyline view normale e sotto stress) Rottura sincondrosi da microtraumi ripetuti

Rotula bipartita Tipo I polo inferiore 5% Tipo II margine laterale 20% Tipo III margine supero-laterale 75%

Patologia traumatica • Lussazione acuta di rotula • Frattura rotulea (sleeve fracture) • Frattura-avulsione tuberosità tibiale • Distacco epifisario femorale distale • Distacco epifisario tibiale prossimale • Frattura metafisaria tibia prossimale • Rotture meniscali • Fratture spine tibiali e rotture LCA • Rotture LCP, LCM e LCL

Frattura avulsione tuberosità tibiale • Freq. tra 13 -16 aa • Osgood-Schlatter pre-esistente nel 12 -60% dei casi • Meccanismo da sforzo in estensione (salto durante attività sportiva) • Classificazione di Ogden • Tipo III = Salter-Harris tipo IV • Trattamento conservativo nelle composte Ogden et al in J Bone Joint Surg Am 1980 • Complicanze: genu recurvatum, tuberosità prominente, sindrome compartimentale anteriore

Frattura avulsione tuberosità tibiale

Distacco epifisario femore distale • Freq tra 11 -15 aa ♂>♀ • Complicanze: • Trauma sportivo a bassa energia • Deformità angolari • Atteggiamento in flessione e impotenza funzionale • Dismetrie • Solitamente Salter-Harris tipo II • Trattamento: ottenere riduzione anatomica e sintesi stabile Grana WA in J Am Acad Orthp Surg 1995

Distacco epifisario tibia prossimale • Freq. ♂ 8 -15 aa • Lesioni LCM, ACL o spine tibiali fino al 62% • 5/31 con lesioni vascolari • Tipi I e II: riduzione chiusa e app. gessato • Tipi III e IV: riduzione a cielo aperto e sintesi interna • Complicanze: • 10% disturbi crescita • 10% lesione vascolare Burkhart et al in J Bone Joint Surg Am 1979 • 20% artrosi (tipi III e IV)

Distacco spine tibiali e rottura LCA • 8 -15 aa • Freq. distacco spine tibiali > lesione LCA • Classificazione di Meyers e Mc. Keever • Trauma in iperestensione rotazione • Trattamento: • Riduzione anatomica • Complicanze: • Instabilità (<2%) Meyers M, Mc. Keever F in J Bone Joint Surg Am 1970 Stanitski CL in J Am Acad Orthop Surg 1995

Patologia non traumatica Da sovraccarico Infiammatoria e sistemica Neoplastica “Meccanica e idiopatica” • Osgood-Schlatter • JRA • Osteosarcoma • OCD • Sinding-Larsen. Johansson • Osteoma osteoide • Plica sinoviale • Hoffa’s disease • Artriti settiche • Osteomieliti • M. di Lyme • Fratture da stress • Artropatia psoriasica • Condromalacia fabellae • Rachitismo • Esostosi • Fibroma non ossificante • “displasia femoro-rotulea”

Osgood-schlatter • Adolescenti ♂ 13 -14 aa (10 -15 aa); ♀ 10 -11 aa Krause et al in J Pediatr Orthop 1990 • Dolore “sordo” correlato con l’attività sportiva e gli sforzi in sede tuberositaria • Bilaterale nel 20 -35% dei casi • Rx: utile la comparativa • Trattamento: • Riposo funziomale • Stretching apparato estensore • Patologia con frequente remissione spontanea, ma…

Osgood-schlatter

Osgood-schlatter: caso clinico M. I. 12 aa Osgood. Schlatter bilaterale da 2 aa Trauma sportivo a bassa energia: (terzo tempo a basket)

Osgood-schlatter: caso clinico Avulsione tendine da tuberosità tibiale. Intervento: reinserzion e con ancore e rinforzo con suture tipo Krackov lockingloop

Esostosi • Neoformazione più frequente con fibroma non ossificante • Solitamente asintomatico • Diagnosi occasionale Gebhardt et al in Clin Orthop 1990 • Asportazione chirurgica se compressione neuro-vascolare o borsite sovrastante

Osteoma osteoide • Dolore notturno Micheli et al in Am J Sports Med 1978 • Remissione con assunzione di ASA • Trattamento chirurgico

Osteosarcoma N. B. fondamentale la Diagnosi Differenziale Gottsauner-Wolf et al in J Bone Joint Surg Am 1991

Displasia femoro-rotulea Fulkerson et al in J Bone Joint Surg Am 1990 SPETTRO CONTINUO DI QUADRI CLINICI LPCS Mc. Connel J in Aust J Physiother 1986 Instabilità femoro-rotulee

Displasia femoro-rotulea SINTOMATOLOGIA • Gonalgia anteriore Sliding test • Dolore dopo prolungata posizione • Episodi di “schiocco” femoroseduta rotuleo • Dolore salendo e • Cedimenti da scendendo le scale insufficienza • Dolore in posizione apparato estensore di Squat • Episodi di franca • Non episodi di instabilità lussazione Tilt test

Displasia femoro-rotulea

Displasia femoro-rotulea Trattamento: • Conservativo (Mc. Connell) • Chirurgico

Conclusione FISIOLOGICO CLINICA ≠ PATOLOGICO IMAGING DIAGNOSI