Investigacin en Salud Pblica Salud Pblica e investigacin

Investigación en Salud Pública

Salud Pública e investigación l La Salud Pública nace en el siglo XVIII cuando Johann Peter Frank analiza científicamente la relación entre pobreza y enfermedad, y avanza en la construcción de una ciencia con pretensiones prácticas, destinada precisamente a erradicar las causas de la enfermedad. Nace ligada a la investigación, y ese nexo se ha mantenido.

Ejemplos de investigación en Salud Pública l l l Dietilestilbestrol y cáncer de vagina en adolescentes. Uso de tampones y shock séptico. Exposición a tabaco y cáncer/enfermedad cardiovascular. l l l Enfermedad de los Legionarios. VIH/SIDA. Hantavirus. Cáncer de cervix. Intoxicación por medicamentos. Quemaduras.

Enfrentamiento de los problemas de Salud Pública Implementación. ¿Cómo lo hacemos? Evaluación de la intervención. ¿Qué trabaja? Identificación de factores de riego. ¿Qué lo causa? Vigilancia ¿Cuál es el Problema? Problemas Respuestas

Tipología de la investigación en Salud Pública

Enfoque integral de la Investigación en Salud Pública l l l Nivel de análisis: diseñar programas de investigación que aborden los problemas específicos desde el nivel subindividual hasta el poblacional. Objeto de análisis: integrar los objetos de análisis, de tal manera que se estudien tanto las condiciones como las respuestas La disciplina: conjunción de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta.

Instituciones y grupos de investigación l l Las instituciones han influido en la pobre percepción que se tiene de la investigación en salud pública. Los logros más importantes se obtienen cuando el trabajo del investigador está apoyado por una estructura formal, con un diseño, desarrollo y desempeño acordes al trabajo de investigación.

Métodos utilizados por la Salud Pública l l l Propuestos (Epidemiología) o desarrollados (Bioestadística) por ella misma. Adoptados de otros campos (Sociología, Antropología y Etnografía). No existe un método de investigación que sea ideal para todas las circunstancias.

Modelos en Salud Pública l Modelo “hipotéticodeductivo” : l l Pregunta de investigación; Revisión bibliográfica; Hipótesis; Probar hipótesis. l Implícito en este modelo: l l l Empirisismo (respuestas a través de la experiencia). Positivismo (puede ser medida). Racionalismo (identifica causa-efecto.

Modelos en Salud Pública l Modelo “descriptivoinductivo” l l l Pregunta de investigación. Revisión bibliográfica. Las lecturas se unen con observaciones sustanciales. Se generan hipótesis, o conclusiones. Implícito en este modelo: l l l Empiricismo (respuestas a través de la experiencia). Fenomenología (entender el punto de vista del organismo). Interaccionismo (el medio explica el comportamiento.

Métodos cuantitativos l Se caracterizan por la naturaleza de sus registros: l l El investigador mide, pesa o cuenta las características de los sujetos que estudia. Además, el investigador busca que sus hallazgos sean validos, reproducibles y precisos.

Métodos cuantitativos l Se pueden agrupar en analíticos y descriptivos. l l Los diseños analíticos son utilizados cuando se tiene interés en probar una hipótesis, y se clasifican en experimentales y observacionales. Los diseños descriptivos son muy útiles cuando solo se busca representar cuantitativamente el universo de estudio.

Ensayo Clínico. Intervención Comunitaria.

Ensayo Clínico. l Ventajas. l l l El investigador tiene un gran control de las variables en estudio. La asignación aleatoria y en el cegamiento mejora la validez de los resultados. Satisface el mayor número de criterios de causalidad Muy útil para comparar tratamientos medicamentosos. Desventajas. l l l Son relativamente caros. Implicaciones éticas que limitan la implementación del diseño básico; Con frecuencia no pueden ser generalizados.

Intervención Comunitaria. l Ventajas. l l Los resultados de una intervención comunitaria son más generalizables que los de un ensayo clínico. C) Desventajas. l Son estudios muy caros.

Estudio de cohorte.

Estudio de cohorte. l Ventajas. l l l Brinda una descripción completa de la experiencia posterior a la exposición. Permite evaluar efectos múltiples de una sola exposición: riesgos y beneficios; Permite el cálculo de incidencias entre expuestos y no expuestos; Flexibilidad en la selección de las variables a registrar; y, Control de calidad completo en la medición de las variables a estudiar.

Estudio de cohorte. l Desventajas. Destacan las siguientes. l l l l Demandan un gran número de sujetos para estudiar enfermedades raras; Potencialmente de larga duración; Durante el período de observación puede haber cambios que incluyan la práctica médica y la exposición a tal grado que los resultados sean irrelevantes; Son relativamente caros; El seguimiento de los sujetos es difícil de lograr; El control de covariables puede ser difícil, particularmente cuando no se tomaron en cuenta al inicio del estudio; Raramente es posible un estudio detallado del mecanismo de la enfermedad.

Estudio de casos y controles.

Estudio de casos y controles. l Ventajas. l l l l Son adecuados para estudiar enfermedades raras o con períodos de latencia prolongados; Relativamente rápidos de montar y conducir; Relativamente económicos; Comparativamente requieren pocos sujetos; Ocasionalmente se pueden utilizar registros ya existentes; No existe riesgo para los sujetos en estudio; Permite el estudio de múltiples causas potenciales de una enfermedad.

Estudio de casos y controles. l Desventajas. l l l l Con mucha frecuencia la información de exposiciones pasadas se apoya en la memoria o en la existencia de registros previos que no fueron desarrollados pensando en la investigación; La validación de la información es difícil, o imposible, de lograr; El control de covariables puede ser difícil de lograr; Puede ser difícil seleccionar un grupo control adecuado; Puede ser imposible estimar tasas de enfermedad entre expuestos y no expuestos; El diseño no es muy conocido por la comunidad médico y es difícil de explicar; Raramente es posible un estudio detallado del mecanismo de la enfermedad.

Estudio transversal o de encuestas. Muestra Población de interés Enfermos Expuestos No Expuestos Sanos

Estudio transversal o de encuestas. l Ventajas. l l l Adecuados para estudiar enfermedades emergentes y aquellas de las que se tiene poca información; Relativamente rápidos de montar y sencillos de conducir; Relativamente económicos; Se puede utilizar información ya existente; No existe riesgo para los sujetos en estudio; Permiten generan hipótesis.

Estudio transversal o de encuestas. l Desventajas. l l l No se puede confirmar la responsabilidad de factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad; El control de covariables puede es difícil o imposible de lograr; Con mucha facilidad los resultados pueden ser inválidos; Permiten estimar prevalencia, pero no incidencia; No es posible un estudio detallado del mecanismo de la enfermedad; y, Las hipótesis generalmente no pueden comprobarse.

Estudio ecológicos o de correlación: diseño básico.

Estudios ecológicos: mapas

Estudios de diagnóstico. Característica según el instrumento de medición Presencia de la característica (clasificación verdadera) Si No Si a b No c d Sensibilidad: (a/a+c)100 Especifícidad: (d/b+d)100

Series de enfermos o expuestos. l Estudios de casos. l l Son semejantes a los estudios de casos y controles, pero no cuentan grupo control. Ventajas. Son útiles cuando queremos estudiar enfermedades raras, que han sido poco estudiadas, o que son emergentes. Desventajas. No pueden probar hipótesis. Estudios de expuestos. l l l Son semejantes a los estudios de cohortes pero no tienen grupo no expuesto. Ventajas. Son útiles cuando la exposición en estudio no está claramente asociada a alguna enfermedad o resultado no deseado. Desventajas. No se pueden probar hipótesis.

Métodos cualitativos l Se utilizan cuando: l l l Los problemas que se estudian están determinados por el contexto en que se presentan. Es muy complejo medir las variables en estudio. Están interesados en explicar porqué los sujetos se comportan como lo hacen, mediante la identificación y descripción de los factores del medio en el que se encuentran.

Entrevista a profundidad l l l El investigador define un problema a estudiar y las categorías de interés; Selecciona un grupo de personas relevantes al problema en estudio, buscando diversidad entre los sujetos y que estos “representen” a los grupos más afectados; Los datos se captan a través de entrevista mediante cuestionario no estructurado, las respuestas son grabadas, y posteriormente se transcriben; El análisis busca encontrar “sentido” en los datos; El número de entrevistas se puede incrementar hasta llegar al punto de “saturación”.

Entrevista a profundidad l Ventajas. l l Cada entrevista proporciona una gran cantidad de datos; Permite un entendimiento profundo de porqué las personas hacen lo que hacen, o creen en lo que creen; y, Permite explicar diferencias entre grupos. Desventajas. l l l Son caros por la entrevista. La validez del estudio depende de la habilidad del entrevistador y de quien sintetiza los datos; No existe manera de evaluar sesgo, validez ni generalización de los resultados, ni existe un procedimiento uniforme de analizar los datos.

Grupos focales l l l Define un problema de estudio; Define las categorías de interés; Forma los grupos buscando homogeneidad o diversidad, dependiendo de la estrategia; La entrevista grupal es conducida por un facilitador que busca que el grupo se mantenga en el tema que motivó la reunión; Si fuera necesario se definen categorías adicionales de análisis y se realiza otra entrevista grupal; Se trata de explicar las diferencias y similitudes al interior de cada grupo, y entre grupos.

Grupos focales l Ventajas. Las mismas que las entrevistas a profundidad, pero se agregan las siguientes: l l Una entrevista grupal proporcionan más datos que una entrevista individual; Facilitan que la gente hable de temas embarazosos; y, Son útiles para mostrar diferencias y acuerdos al interior del grupo. Desventajas. Las mismas que las entrevistas, tales como el costo, y la dificultad de evaluar sesgos, validez y la generabilidad de los resultados. Además: l l Es difícil mantener el control del grupo; y Es difícil identificar a los participantes en la transcripción.

Estudio etnográfico o participante. l l l El investigador busca involucrase y ser aceptado por la población a estudiar; Convivencia con la comunidad, durante la cual las experiencias se registran, generalmente mediante notas de campo; El análisis de los datos busca identificar patrones de conducta; El análisis de datos y la validez de los mismos es autocrítico; Generalmente el reporte se escribe en primera persona.

Estudio etnográfico o participante. l Ventajas. l l l Las comunidades comparten sus experiencias con el investigador. Útil cuando queremos estudiar grupos socialmente marginados (adictos, prostitutas, homosexuales o los indígenas) pero también puede ser utilizado cuando estudiar las instituciones desde su interior. Desventaja. l l El investigador pierde objetividad al buscar ser aceptado e integrarse a la comunidad que estudia. No existe manera de evaluar la validez y la representatividad de los resultados.

Análisis semiótico l Básicamente corresponde a un análisis crítico del lenguaje donde se busca responder a las siguientes preguntas: l l l l ¿Cuál es el tono del texto? ; ¿Qué lenguaje, y qué descriptores, se utilizan? ; ¿Cuál es el objetivo, o propósito, del contenido? ; ¿Qué ideas o palabras se repiten? ; ¿Cuáles son los temas más importantes del texto? ; ¿Cuáles son los elementos opuestos en el contenido? . Después de contestar estas preguntas el investigador busca interpretaciones implícitas en el texto

Análisis semiótico. l Ventaja. l l Destaca la “lectura entre líneas” que identifica y hace evidentes los mensajes implícitos. Desventaja. l No podemos asegurar que nuestro análisis haya descubierto la motivación “oculta”, o los “mensajes ocultos” del texto.

Análisis secundario. l Utiliza los resultados de algunas investigaciones como insumos. l l l Revisión Sistemática. Meta-Análisis de Costos

Revisión sistemática.

Meta-análisis.

Méta-análisis.

Análisis de costo: evaluaciones económicas completas. Tipo de estudio Medición/ evaluación de los costos Identificación de Medición/ los resultados evaluación de los resultados Análisis costominimización Moneda: pesos, Idénticos dólares, etc. Ninguna Análisis costoefectividad Moneda: pesos, Resultados dólares, etc. único, común Unidades naturales Análisis costobeneficio Moneda: pesos, Resultado único dólares, etc. o múltiple, que Moneda: pesos, pueden no ser común, o dólares, etc. común con diferente nivel Moneda: pesos, dólares, etc. Análisis costoutilidad Días sin patología o años de vida ajustados por calidad