Monitoreo de la sedacin en UCI Aplicacin prctica

Monitoreo de la sedación en UCI. Aplicación práctica de Escalas de sedación y delirio. ¿Una practica avanzada de enfermería? Presentado por: Lic. Virginia Merino Gamboa Hospital Edgardo Rebagliati Martins Enfermera Especialista en Cuidados Intensivo http: //uciperu-noticias. blogspot. com/ http: //www. uciperu. com

INTRODUCCION La sedación y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes críticos en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los objetivos de estas dos intervenciones son: • Proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad y la desorientación, • Facilitar el sueño y controlando adecuadamente el dolor. • Facilitar atención médica y cuidados de enfermería.

METAS DE LA SEDACION Y ANALGESIA • Confort y protección del paciente. • Lograr sueño ligero, fácil despertar, sin dolor ni ansiedad. • Tolerancia del TET y modo programado del ventilador mecánico. • Disminuir el riesgo de barotrauma. • Mejor sincronización. • Inhibir el impulso respiratorio.

SEDACION - ANALGESIA • La administración de sedantes y analgésicos optimiza la comodidad del paciente y minimiza el malestar. • sin embargo…. Hay consecuencias no deseadas: …el delirio, la inmovilidad y la lenta liberación de la ventilación mecánica. Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Curtis N. Sessler, Sammy Pedram Anesthesiology Clinics - December 2011 (Vol. 29, Issue 4, Pages 625 -650, DOI: 10. 1016/j. anclin. 2011. 09. 004

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración espontánea del paciente para mejorar los resultados. Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651 -661, December 2011 • La liberación de la ventilación mecánica es una meta fundamental del tratamiento en el manejo de pacientes en estado crítico. La duración de la ventilación mecánica se ve afectada por las estrategias para el retiro del ventilador y la sedación.

La sedación y la retirada de la ventilación mecánica: Vinculación de Ensayos y Pruebas despertar espontáneo de respiración espontánea del paciente para mejorar los resultados. Anesthesiology Clinics Volume 29, Issue 4 , Pages 651 -661, December 2011 • La interrupción diaria de las infusiones de sedantes promueve ensayos de despertar espontáneo (SAT) mejoraría la liberación del paciente de ventilación mecánica. • Entonces el SAT proporcionará diariamente a los médicos la oportunidad de realizar una prueba de respiración espontánea (SBT).

PAQUETE o BUNDLE= ABCDE enfoque basado en evidencia para manejo de paciente critico en ventilación mecánica A B Coordinación despertar y Respirar Sedación- VM D Monitorización Del delirio C Elección de sedantes y analgésicos E Movilización precoz y el ejercicio • Liberación de la ventilación mecánica • Alta temprana de UCI y del hospital • Volver a la función neurológica normal • Independencia de su estado funcional Sedation, delirium and mechanical ventilation: the ‘ABCDE’ approach Alessandro Morandia, b, c, Nathan E. Brummela, b and E. Wesley Elya, b, c, d Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43– 49

Principios para el desarrollo e implementación de gestión de la sedación protocolizada • Integrar un equipo multidisciplinario de diseño e implementación. • Establecer criterios de tratamiento y objetivos específicos que puedan ser reevaluados con frecuencia • Utilizar escalas validadas de dolor, sedación y agitación. • Seleccionar agentes farmacológicos basándose en sus características y en la evidencia. • Incorporar las características propias del paciente en la selección de la medicación incluyendo prevención de riesgos potenciales en determinadas poblaciones. • Contemplar aspectos que incluyan sobresedación y rescates en caso de sedación insuficiente. Protocolized and Target-based Sedation and Analgesia in the ICU Critical Care Clinics, Volume 25, Issue 3, Pages 489 -513, July 2009, Authors: Curtis N. Sessler, MD; Sammy Pedram, MD.

El éxito de la sedación de aplicación del Protocolo requiere de tres factores 1. La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia mediante una escala reproducible; 2. La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación : guiarse por la escala, protocolos , e 3. Importante: cuidado de la comunicación entre los miembros del equipo, con especial reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulación de drogas

1. La evaluación frecuente de la sedación y la analgesia mediante una escala reproducible ¿QUE ESCALAS TENEMOS PARA ESTA EVALUACIÓN?

Escala de Sedación de Ramsay 1. Paciente ansioso y agitado 2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo 3. Paciente dormido, que obedece órdenes 4. Paciente dormido, con respuesta a estímulos auditivos intensos. 5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos. 6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos

Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker] [7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc [6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica [5] Agitado, se calma con instrucciones verbales [4] Tranquilo y colaborador [3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso [2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales [1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos

Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond] Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia moderada (1 B). [+4] Combativo. Ansioso, violento. [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador. [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [ 0 ] Alerta y tranquilo. [ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de [-2] [-3] 10 segundos. Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos. Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada. [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física. [-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.

ESCALAS PARA EVALUAR DOLOR • • • EVA: ( escala visual analógica) BPS: Behavior pain scale CPOT: critical care pain observation tool DELIRIO • CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit).

CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit) Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1 B). Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

CAM-ICU ( Confusion Assessment Method for de Intensive Care Unit) Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidenciamoderado (1 B). Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

INTERVENCIONES GENERALES • Adecuar la sedación: evitar sedación excesiva, monitorizarla, interrumpirla diariamente. • realizar traqueostomía (reduce la necesidad de sedación y mejora la comunicación y la movilidad del paciente) • Optimizar el manejo del dolor y • Diagnóstico precoz, profilaxis y tratamiento de los síndromes de abstinencia.

INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS • Reorientación, la estimulación cognitiva varias veces al día, • Adecuar la relación sueño-vigilia, • La movilización temprana, • Retiro precoz de catéteres, • La estimulación visual y auditiva, • El manejo adecuado del dolor y • Minimizar en lo posible el ruido y la luz artificial. Medidas reduce aprox 40% la incidencia delirio. ( Explicar a familiares x ansiedad. )

2. La terapia de combinación de acoplamiento sedantes y opioides con los ajustes de dosificación : guiarse por la escala, protocolos

Sedación • Que fármacos uso: Benzodiazepinas: • Inducción de un estado relajado y tranquilo en el que se está libre de ansiedad Sinergizan con analgésicos. – Midazolam – Dexmedetomidina – Propofol – Lorazepan • Que efectos adversos: – Hipotensión, dependencia

ANALGESIA Ausencia de sensibilidad al dolor a un estímulo nocivo en un paciente despierto, sin perdida de la conciencia ni otras modalidades sensoriales. • Que farmacos uso: OPIACEOS – – • Morfina Fentanylo ojo! (DELIRIO) Remifentanylo Meperidina o petidina Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

DELIRIO • Se caracteriza por una alteración desagradable del estado de ánimo. A diferencia de la ansiedad el delirio se acompaña de un estado confusional agudo con alteración cognitiva. • Que farmacos uso: Efecto sedante y antipsicótico, sin efecto depresor respiratorio. – Haloperidol. – Clonidina – Quetiapina • Que efectos adversos: hipotensión, transtornos EKG

ALGORITMO PARA LA SEDACION Y ANALGESIA CON INTUBACION TRAQUEAL Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo E. CELIS-RODRÍGUEZ, et al

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA CONCLUSIONES • En los pacientes que reciben ventilación mecánica, la interrupción diaria de los sedantes e infusiones de drogas disminuye la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos. La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342: 1471 -1477

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA • Suspender por la mañana la infusión de drogas hipnosedantes. • Esperar el despertar monitorizando cuidadosamente utilizando escala de sedación /agitación y dolor. • Si el paciente despierta agitado o con disconfort (RASS > 0), se reinicia sedoanalgesia a mitad de la dosis anterior. • Se reajusta dosis de acuerdo valoración RASS horaria.

3. Importante: cuidado de la comunicación entre los miembros del equipo reconocimiento de la enfermera, que debe estar facultada para vincular las evaluaciones con la manipulación de drogas

PROTOCOLO DE SEDACION • Centrada en el paciente son multidisciplinarios, incluyendo médicos, enfermeras, y el desarrollo farmacéutico y la implementación del protocolo.

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION • • • NOMBRE : MCV EDAD : 26 años SEXO : Femenino GRADO DE INSTRUCCIÓN : superior incompleta OCUPACIÓN : Empleada comerciante ESTADO CIVIL : casada GRUPO SANGUÍNEO : O+ FECHA DE INGRESO AL HOSPITAL: 25/11/11 FECHA DE INGRESO AL UCI 2 C : 26/11/11

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD 25/11/11 • Transferida del hospital de Chorrillos (Lima) por inestabilidad hemodinámica al HERM con apoyo de inotrópico : dopamina, polipneica, taquipneica, palidez marcada, MV pasa en ACP, • Rx tórax: infiltrados alveolares HTD compromete lóbulo medio y superior, atelectasia bibasal. – Diagnóstico Médico – Shock séptico foco respiratorio – NAC severo – IRA tipo I, D/C inmunosupresión

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Tto inicial en Emergencia: – – – – Nacl 9%0 I-I Retos de haemacel De 5% + Dopamina 200 mg (4 amp) PAM 65 mm. Hg Ceftazidima 1 gr c/8 hrs Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs O 2 x MR posible Vent Mec. Intubadada. AGA control, sedo analgesia.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • 26/11/11 24 horas Ingresa a UCI 2 do. C, – PA = 95/50 mm. Hg, FC = 113 x’, Tº = 36. 8ºC. Hb = 8, 9 mgr. /dl. – Continua hidratación – D 5% 100 cc+ NAD ( titulando s/ PAM > 65 mm. Hg) – D 5% 100 cc + MDZ 50 mg (2) RASS -1 o -2 – D 5% 100 cc + FNT 500 mcg (3 amp) RASS -1 o -2 • Parámetros Ventilación Mecánica – Modo: AC, Vt: 450 cc, FR: 15 x’ Fi. O 2

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • 27/11/11 – Inicia dieta Osmolite 40 ml/h • 28/11/11 – Rotación de antibióticos: Ceftriaxona 2 gr c/24 Hrs Levofloxacino 750 mg c/24 hrs • 29/11/11 – Suspendida sedoanalgesia • 30/11/11 • Oxigenoterapia flujo bajo: CBN • 01/12/11 – ALTA

MONITORIZACION EN REGISTRO

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am- 12 md 15 -5 ml/h // 10 - 5 ml/h // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // Haloperidol ----- Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 29/11 30/11 01/12 // // // 14 -17 pm 10 mg // // // CMV—espontán alternando 2 hrs FIO 2=25% PEEP= 7 -5 ASV a espont FIO 2=25% PEEP= 5 CBN Extubación RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 0 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo Alerta y tranquilo O 2 21%

Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // Haloperidol ----- Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 0 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 14 -17 pm 10 mg CMV— espontán alternando 2 hrs FIO 2=25% PEEP= 7 -5 29/11 30/1 01/1 1 2 // // // ASV CBN a espont FIO 2=25 % PEEP= 5 Extubac ión Alerta y tranquil o O 2 21%

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // // Haloperidol ----- // // // Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 0 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 14 -17 pm 10 mg CMV— espontán alternando 2 hrs FIO 2=25% PEEP= 7 -5 ASV CBN a espont FIO 2=25% PEEP= 5 Extubaci ón Alerta y tranquilo O 2 21%

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 29/11 30/11 01/12 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // // Haloperidol ----- // // CBN O 2 Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 RASS -3 ó - 4 Sedación profunda PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 -1 ó -2 Somnoliento a sedación ligera 14 -17 pm // 10 mg CMV— ASV espontán a alternando 2 espont hrs FIO 2=25% % PEEP= 7 -5 PEEP= 5 Extubac ión 0 Alerta tranquilo Alerta y tranquil o 21%

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // Haloperidol ----- Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 0 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 14 -17 pm 10 mg CMV— espontán alternando 2 hrs FIO 2=25% PEEP= 7 -5 29/11 30/11 01/12 // // // ASV a espont FIO 2=25 % PEEP= 5 Extubac ión CBN O 2 Alerta y tranquil o 21%

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // Haloperidol ----- Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 0 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 14 -17 pm 10 mg CMV— espontán alternando 2 hrs FIO 2=25% PEEP= 7 -5 29/11 30/11 01/12 // // // ASV a espont FIO 2=25 % PEEP= 5 Extubac ión CBN O 2 Alerta y tranquil o 21%

PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA EN PACIENTE EN VENTILACION MECANICA DEL CASO CLINICO Fármaco/ días 26/11 27/11 28/11 Midazolam 00 - 07 am- 07 pm 07 am- 08 am 15 -5 ml/h // 08 am- 12 md 10 - 5 ml/h // Fentanylo 20 -6 ml/hr 10 -5 ml/hr 5 ml/h // Haloperidol ----- Ventilación Mecánica CMV FIO 2=100 – 45% FR: 15/15 PEEP= 10 PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 RASS -3 ó - 4 -1 ó -2 Sedación profunda Somnoliento a sedación ligera PCMV= 15 -10 cm/H 20 FIO 2=35% FR: 15/15 PEEP= 8 29/11 // // CBN O 2 14 -17 pm // 10 mg CMV— ASV espontán a espont alternando FIO 2=25% 2 hrs PEEP= 5 FIO 2=25% Extubación PEEP= 7 -5 -1 ó -2 0 Somnoliento a sedación ligera Alerta tranquilo 30/11 01/12 Alerta y tranquilo 21%

EVIDENCIAS

Efecto de implementar un protocolo de enfermería de sedación en el destete CONCLUSION • La implementación de un protocolo de enfermería basado de la sedación puede mejorar la probabilidad de extubación exitosa en una población heterogénea de pacientes con ventilación mecánica. Arias Rivera S , Sánchez-Sánchez mdel M , Santos-Díaz R , Gallardo-Murillo J , Sánchez. Izquierdo R , Frutos-Vivar F , Ferguson ND , Esteban A Crit Care Med 2008 Jul; 36 (7) : 2054 -60

LA INTERRUPCION DIARIA DE INFUSIONES SEDANTES EN LOS PACIENTES CRITICOS SOMETIDOS A VENTILACION MECANICA • En conclusión – La interrupción diaria de la infusión de medicamentos sedantes es un método seguro y práctico para el tratamiento de pacientes que reciben ventilación mecánica. – Esta práctica disminuye la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, y la dosis de benzodiacepinas. – También mejora la capacidad de los médicos para realizar exámenes neurológicos diarios y reduce la necesidad de realizar estudios de diagnóstico para evaluar las alteraciones inexplicables en el estado mental. La interrupción diaria de infusiones sedantes en los pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica John P. Kress, MD, Anne S. Pohlman, RN, Michael F. O'Connor, MD, y Jesse B. Hall, MD N Engl J Med 2000; 342: 1471 -1477

…Lo primero que ví al despertar fue la cruz del señor y vine a traerle flores en agradecimiento…. . muchas gracias por sus atenciones y cuidados a todos!!! 07/12 /11 ¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS!!!! www. uciperu. com

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