Corso di formazione Levoluzione della gestione rischio clinico

Corso di formazione «L’evoluzione della gestione rischio clinico verso una visione proattiva della sicurezza del paziente» La prevenzione dell’errore. Linee guida, raccomandazioni, procedure, documentazione clinica, consenso informato Dott. ssa Ester Piegari U. O. C. Medicina Pubblica Valutativa Napoli, 6/12/16

Indice: Dati contenzioso Classificazione dell’errore L’esperienza del CVS: documentazione sanitaria, consenso informato, linee guida. Orientamenti giurisprudenziali • Casi medicolegali • Conclusioni: come gestire l’errore • •

Dati contenzioso suddivisi per anno 2014 -2015 -2016(fino ad ott. 2016)

Dati contenzioso suddivisi per tipologia di sinistro e per anno

Dati contenzioso suddivisi per ospedale e per anno

Dati contenzioso 2014 suddivisi per branca

Dati contenzioso 2015 suddivisi per branca

Dati contenzioso 2016 suddivisi per branca

“Uno degli aspetti più controversi delle cure mediche è la capacità di causare disabilità e disagi. Ovunque vengano dispensate cure mediche il paziente corre il rischio di essere vittima di un danno in conseguenza involontaria di quelle stesse cure”. Thomas (2000)

Tipi di errore in medicina 1. Diagnostic errors – delays in diagnosis, use of outdated or obsolete testing methodology, failure to obtain indicated diagnostic tests, and the failure to act on the results of monitoring or diagnostics. 2. Treatment errors – errors in the performance of a procedure/operation, errors in administering treatment or therapy, delay in providing treatment, inappropriate or contraindicated care or treatment. 3. Performance errors – surgical errors, such as the performance of a wrong site surgery. 4. Communications errors – failure to educate and inform patients, miscommunication/lack of communications, 5. Systems errors – incidents involving inadequate or non existent processes or procedures, equipment malfunctions, facility-based incidents. 6. Medication errors – errors which arise out of the prescription, dispensing, administration or monitoring of patient medications.

: TIPI DI ERRORE in base al “momento” in cui si verificano • errori latenti: distanti (nello spazio e nel tempo) dall’evento, come le attività manageriali, organizzative e gestionali • errori attivi: associati alle prestazioni degli operatori a contatto con il paziente

L’errore in medicina. • Frequenza sottostimata per timore di conseguenze amministrative o medico-legali. • Negli USA tra 44. 000 e 98. 000 decessi/anno sono dovuti ad errori medici

Contenzioso AMICI “DISINTERESSATI” «Vendetta» del malato AMICI “INTERESSATI” Rottura “alleanza” Mass media Obbligo di risultato • • fattori umani fattori tenici fattori ambientali fattori accidentali Consenso informato ATTESE / RISULTATI Obbligo di mezzi • ERRORE • • Errori di esecuzione per fallimento della memoria (Lapses) Errori di esecuzione a livello di abilità (slips) Errori durante l’esecuzione pratica (Mistakes)

RESPONSABILITA’ CONTRATTUALE Termini di prescrizione 10 anni Al danneggiato basta dimostrare il danno e dovrà poi essere il medico a dimostrare di aver agito secondo scienza e coscienza. RESPONSABILITA’ EXTRACONTRATTUALE Termini di prescrizione 5 anni. Il danneggiato deve dimostrare che il danno è stato conseguenza di errore.

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA ART. 14 “Prevenzione e gestione di eventi avversi e sicurezza delle cure” il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e degli operatori coinvolti, promuovendo a tale scopo l'adeguamento dell'organizzazione delle attività e dei comportamenti professionali e contribuendo alla prevenzione e alla gestione del rischio clinico attraverso: - L’ adesione alle buone pratiche cliniche; - l’attenzione al processo di informazione e di raccolta del consenso, nonché alla comunicazione di un evento indesiderato e delle sue cause; - lo sviluppo continuo di attività formative e valutative sulle procedure di sicurezza delle cure; - la rilevazione, la segnalazione e la valutazione di eventi sentinella, errori, “quasi-errori” ed eventi avversi, valutando le cause e garantendo la natura riservata e confidenziale delle informazioni raccolte.

Sentenza 589/99 della Corte di Cassazione « la responsabilità del medico si fonda nel contratto sociale che si instaura in seguito all’affidamento del paziente alle cure del sanitario. Ovviamente, il medico, non può garantire come risultato finale la guarigione dato che questa dipende da elementi estranei alla sua opera, ha però il dovere di svolgere l’attività professionale necessaria ed utile in relazione al caso concreto, ed ha il dovere di svolgerla con la necessaria adeguata diligenza» .

L’ESPERIENZA DEL CVS - ERRATA COMPILAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA (CARTELLE CLINICHE, REFERTI, ETC. ) - ERRATA ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO - INOSSERVANZA DI PROCEDURE - E LINEE GUIDA

LA CARTELLA CLINICA MINISTERO DELLA SALUTE, 1992: SALUTE, “Strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Ciascuna cartella clinica ospedaliera deve rappresentare l'intero episodio di ricovero del paziente nell'istituto di cura: essa, conseguentemente, coincide con la storia della degenza del paziente all'interno dell'ospedale. La cartella clinica ospedaliera ha così inizio al momento dell’accettazione del paziente in ospedale, ha termine al momento della dimissione del paziente dall'ospedale e segue il paziente nel suo percorso all'interno della struttura ospedaliera. ”

Definizione giuridica • In dottrina: • Atto certificativo – dichiarazione di scienza e verità da parte del medico, non idonea a costituire nuove situazioni giuridiche. • In giurisprudenza: • Atto pubblico di fede privilegiata, ossia atto redatto dal medico – pubblico ufficiale se compie attività di assistenza sanitaria (ASL ed Ospedali) – nell’esercizio di una potestà di certificazione ed attestazione conferita dalla legge ed in conformità ai singoli regolamenti interni.

L’importanza della cartella clinica: - sotto il profilo clinico, poiché la principale finalità è quella della tutela della salute del ricoverato - sotto il profilo medico-legale: per la sua efficacia probatoria, per il suo valore storico documentale e per l’attestazione del consenso informato

Norme penali applicabili • Articolo 476 Codice Penale • Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. • Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni […] • Articolo 479 Codice Penale • Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici. • Il pubblico ufficiale, che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni, attesta falsamente che un fatto è stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite

La conservazione • Circolare Ministeriale n. 61 del 19/12/1986 • “Le cartelle cliniche, unitamente ai referti vanno conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentale per le ricerche di carattere storico sanitario. ” • Le radiografie e altra documentazione diagnostica vanno conservate per 20 anni • La cartella clinica (ed i documenti ad essa connessi ed annessi) può essere conservata su supporto informatico secondo quanto prescritto nel D. Lgs 82/05, con le modalità ivi indicate.

Altri documenti da inserire nella cartella clinica: • • Copia dei referti inviati all’Autorità Giudiziaria. Copia denuncia di malattia infettiva /notifica infezioni ospedaliere. Eventuale verbale T. S. O. Comunicazioni del Giudice di sorveglianza, nel caso di paziente proveniente da Istituto Carcerario Comunicazioni al Tribunale dei Minori, nei casi di sospetta violenza o abuso fisico. Copia del riscontro diagnostico in caso di decesso del paziente DICHIARAZIONI DI VOLONTA’ DEL PAZIENTE: Consenso al trattamento dei dati sensibili, Consenso informato, Consenso test HIV L’ eventuale dimissione volontaria viene registrata e firmata dall’interessato nel diario clinico. La cartella clinica non può lasciare la struttura in cui il paziente è ricoverato.

Nella compilazione della cartella clinica: • tutti gli “atti” eseguiti durante l'intero episodio di ricovero del paziente devono essere documentati e identificabili • i singoli atti vanno descritti con la data e l'ora e il nome e cognome dell’operatore con timbro e firma • Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile; per grafie poco leggibili, è opportuno scrivere in stampatello • tutti i dati e gli eventi vanno riportati, in maniera esaustiva, veritiera e contestuale al loro verificarsi o appena possibile • non sono consentite cancellazioni. • per eseguire correzioni è necessario circoscrivere l’errore tra due parentesi, apporre un richiamo a piè di pagina con la dicitura “Leggasi ” seguita dal testo corretto, con data, timbro e firma dell’operatore che ha eseguito la correzione. • i dati e le informazioni, della cartella clinica sono dati sensibili e non possono essere accessibili a nessuno se non previo il consenso scritto del malato.

Orientamento giurisprudenziale • • Sentenza Cassazione 22694/2005 La cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di diario dell’intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi

• • • Sentenza Corte d’Assise di Firenze 10/10/90 Le manchevoli annotazioni cliniche sono imputabili a “deplorevole negligenza”; i “del tutto silenti” ultimi 25 -30 giorni della paziente alimentano il sospetto che le omissioni del diario della degenza post-operatoria rivelino almeno in parte omissioni operative. La carenza di elementi documentali costituisce argomento probatorio contro l’imputato cui compete la compilazione della c. c. “per tutto ciò che in essa non è registrato mentre invece avrebbe dovuto esserlo”

• Cassazione Civile III Sezione, 21 luglio 2003 n. 11316 • La difettosa descrizione dell'attività svolta (carenza di compilazione della cartella clinica o, per analogia, assenza di documentazione dell'attività) dalla quale derivi l'impossibilità di trarre utili elementi di valutazione volti all'accertamento della causa dell'evento, non si risolve in danno di colui che vanta un diritto in relazione alla prestazione sanitaria, ma viene considerata inadempimento di una obbligazione strumentale del professionista, che rileva come elemento presuntivo della responsabilità del medico

Linee guida per la corretta compilazione della cartella clinica in ASLNA 1 Centro– delibera 286 del 13/2/14

DALLA COMPILAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA ALLA RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE. ALCUNI ESEMPI

Caso medicolegale

IL CONSENSO INFORMATO Artt. 35 e 37 Codice deontologico «Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso esplicito ed informato del paziente» «In caso di minore o infermo di mente il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici … deve essere espresso dal rappresentante legale»

SEMINARIO DEL 30/3/11 SU «CONSENSO INFORMATO E RESPONSABILITA’ MEDICA» CONSIGLIO SUPERIORE DELLA MAGISTRATURA 5 REGOLE CARDINE 1 Chi deve dare l’informazione La giurisprudenza di merito fa riferimento al personale sanitario, mentre non si è pronunciata sulla idoneità della informativa fornita dal personale paramedico.

2 A chi va data l’informazione La giurisprudenza di merito è concorde nell’affermare che, se l’interessato è persona capace, l’informazione deve essere data a lui, mentre non è idonea l’informazione data ad un congiunto, anche se c’è il rischio di uno “shock” psicologico; in tal caso il medico può, anzi deve, fornire il necessario supporto psicologico. Parimenti, se il paziente è incapace legale, non vi sono dubbi che l’informazione va data al tutore, se trattasi di interdetto, ovvero agli esercenti la potestà genitoriale, se trattasi di minori. Qualche dubbio può sorgere in relazione ai c. d. “grandi minori” alla cui volontà la legge talvolta attribuisce rilevanza (art. 2 comma 3 e art. 12 della legge 194/1978); al riguardo si è affermato che anche il minore può prestare consenso “quando abbia acquisito una sufficiente maturità di giudizio”, ma non mancano decisioni che, ritenendo il diritto alla salute non delegabile, in quanto diritto fondamentale, fanno rigida applicazione dell’art. 320 c. c. Nel caso di incapace naturale (per effetto di incidente, malattia, azione di stupefacenti) occorre fare tre ipotesi. Se -non c’è urgenza-, la giurisprudenza è concorde nel ritenere necessario attendere che l’incapace torni in condizioni di esprimere personalmente il consenso. Se c’è un’-urgenza differita-, cioè non c’è un imminente pericolo di vita, ma occorre intervenire sollecitamente, si ritiene che il consenso possa essere espresso dai prossimi congiunti. In caso di contrasto tra gli stessi, non si ritiene esigibile dal medico la ricerca di chi sia il congiunto che meglio esprime la volontà del paziente. Se, infine, si è in presenza di uno -stato di necessità-, la giurisprudenza di merito è concorde nel ritenere che il consenso si presume, salvo che risultino elementi in senso contrario, anche se lo stato di necessità sia putativo o presunto. Il consenso può essere espresso dall’amministrazione di sostegno, come affermato dal Tribunale di Modena, con ordinanza 28 giugno 2004: “l’amministratore di sostegno può essere autorizzato dal giudice tutelare ad esprimere, in nome e per conto dell’assistito, il consenso informato all’esecuzione di un intervento chirurgico quando tale intervento sia necessario per evitare il rischio di danni irreversibili e l’interessato, a causa delle sue menomate condizioni psichiche, non sia in grado di percepire la gravità della situazione”.

3 Quando va data l’informazione. La giurisprudenza ritiene che l’informazione vada fornita sempre, quale che sia l’intervento (diagnostico o terapeutico), nonché nel caso di prelievi ed analisi e di prescrizioni di farmaci. In particolare, “è responsabile del reato di lesioni gravi volontarie di cui agli art. 582 e 583 c. p. il medico che, conscio del fatto che la somministrazione para-sperimentale di un farmaco in uso off-label, oltre al probabile e sperato beneficio desiderato, possa produrre una non necessaria menomazione dell'integrità fisica o psichica del paziente, accetta il rischio dell'insorgenza di tali gravi effetti collaterali ed effettua la prescrizione in assenza di consenso esplicito da parte del paziente” (Tribunale di Pistoia-Monsummano Terme, 2 gennaio 2006).

4. Cosa va detto in sede di informazione. Circa il contenuto dell’informazione è generalmente condivisa l’ampia portata dei relativi obblighi, estesi ai rischi dell’intervento, alle probabilità di riuscita, alle alternative terapeutiche ed ospedaliere. Nel caso di intervento con finalità prettamente estetiche, l’obbligo è rafforzato circa le possibili conseguenze negative dell' intervento.

5. Come va data l’informazione. E’ pacifico che l’informazione deve essere adeguata alle condizioni soggettive del paziente. Inoltre il medico è tenuto (non è solo un imperativo morale, è proprio un obbligo giuridico) ad insistere - magari con il dovuto garbo, ma ad insistere - in tali consigli volti al bene del paziente, con tanto maggior impegno quanto maggiore è il rischio che il paziente corre ove non accetti la proposta terapeutica.

Adozione procedura aziendale per la gestione del percorso consenso informato: delibera 287 del 13/2/14

• In ambito risarcitorio, le questioni che si pongono riguardano: • - la mancata acquisizione del consenso informato; • - l’avere il medico agito nonostante il dissenso o in mancanza di consenso informato; • - la validità di direttive anticipate; • - il nesso di causalità; • - l’onere della prova circa l’assolvimento dell’obbligo informativo.

• Sentenza Cass. Pen. N. 19220 • «La firma che il paziente mette su un foglio prestampato in cui ci sono le notizie sul tipo di intervento che deve affrontare non soddisfa l'obbligo del consenso informato» . Il paziente ha il diritto di avere le informazioni sui rischi dell'operazione con un linguaggio che tenga conto anche del suo grado culturale. • La Suprema corte ribalta così il verdetto dei giudici di merito che avevano considerato sufficienti le indicazioni contenute in un modulo già predisposto consegnato al malato per la firma da una segretaria nella «penombra di una sala d'aspetto» .

Cass. civ. , sez. III, 16/05/2000, n. 6318 • Il dovere del medico di informare anche sulla situazione ospedaliera, la cui omissione si configura come negligenza grave • La responsabilità e i doveri del medico non riguardano solo l'attività propria e dell'eventuale "equipe" che a lui risponda, ma si estende allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in cui presta la sua attività, e si traduce in un ulteriore dovere di informazione del paziente. • ll consenso informato … non riguarda soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione soggettiva e allo stato dell'arte della disciplina, ma anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazioni e alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento, in modo che il paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all'intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero chiedere di trasferirsi in un'altra…. [omissis]

Cass. , sez. IV, 5/11/2002, n. 1240 • In mancanza di informazione il consenso è viziato • Nell'ipotesi in cui, per negligenza o per imprudenza, il chirurgo ometta di informare adeguatamente il paziente circa i rischi cui va incontro, il consenso è viziato (cioè non valido in quanto il paziente non è stato adeguatamente informato).

Cassazione 5639 del 13/5/92 • Il «caso Massimo» : CONDANNA PER OMICIDIO PRETERINTENZIONALE !!!!! • Intervento di diversa e maggiore entità rispetto a quello per cui era stato espresso il consenso e cioè una amputazione addomino perineale del retto anziché una asportazione transanale, come era stato prospettato all’ammalata.

Corte di Cassazione sezione III civile sentenza n. 2253 del 31 gennaio 2013 • Chirurgia senza consenso: lesa la dignità della persona «Il diritto al consenso informato del paziente è un diritto irretrattabile della persona e che, al fine di escluderlo, non assume alcuna rilevanza il fatto che l'intervento sia stato effettuato in modo tecnicamente corretto, per la semplice ragione che, a causa del totale deficit di informazione, il paziente non è stato posto in condizione di assentire al trattamento, di talché si è consumata una lesione di quella dignità che connota l'esistenza umana nei momenti cruciali della sofferenza fisica e/o psichica» .

LINEE GUIDA Sono indicazioni di comportamento pratico ovvero raccomandazioni elaborate attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in determinate circostanze cliniche.

Sono elaborate dal Sistema nazionale per le linee guida (SNLG) sulla base degli studi scientifici più aggiornati. La finalità principale è quella di migliorare la performance e, in particolare, di raggiungere un consenso entro la professione medica su quali siano le condizioni cliniche in cui una specifica procedura diagnostica-terapeutica debba essere o meno utilizzata.

Protocolli: descrivono dettagliatamente le procedure che i soggetti coinvolti devono seguire in un specifica situazione Procedure: istruzioni operative - sequenza di azioni tecnico operative eseguite dal professionista (chi, come e perché); possono rappresentare l’unità elementare del processo assistenziale, in cui vengono erogate un numero variabile di procedure.

Legge Balduzzi Art. 3 comma 1 Legge 158/2012 «L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve […]» .

Rispetto delle linee guida. Un caso. Cass. pen. , Sez. IV, 23 novembre 2010 n. 8254 Un paziente viene ricoverato d’urgenza in ospedale e sottoposto a intervento di angioplastica coronarica perché colpito da infarto acuto del miocardio. Dopo 5 giorni viene trasferito dal reparto di terapia intensiva a quello di cardiologia. Stabilizzatosi il quadro clinico, viene dimesso dopo altri 4 giorni di degenza. A poche ore dal rientro a casa, è colto da insufficienza respiratoria. Trasportato in ospedale, vi giunge in arresto cardiocircolatorio. Con autopsia si accerta che la causa della morte è stata uno scompenso cardiaco.

Si procede penalmente per omicidio colposo contro il medico che ha dimesso il paziente. Viene svolta perizia, dalla quale risulta la conformità della condotta del medico a linee guida che prevedono le dimissioni del paziente, allorché si sia raggiunta la stabilizzazione del quadro clinico. Il giudice di primo grado condanna, ritenendo che nel caso di specie vi erano ragioni per discostarsi dalle linee guida: l’anamnesi, la severità dell’infarto, l’elevato rischio di recidiva.

La corte d’appello assolve perché il fatto non costituisce reato. Condivide il principio espresso dal giudice di primo grado, secondo il quale il rispetto delle linee guida non esime automaticamente da responsabilità. Ritiene tuttavia che nel caso di specie non vi fossero ragioni al di fuori della norma per allontanarsi dalle linee guida: i markers di necrosi cardiaca erano negativi, il paziente era asintomatico da giorni e compensato

La Cassazione annulla con rinvio. Tenendo in primo piano il diritto costituzionale del paziente alla cura, asserisce che il medico deve perseguire un unico fine: la cura del malato mediante l’uso dei presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica. Da ciò la cassazione fa derivare una conseguenza: non esime da colpa medica il rispetto di linee guida che antepongono ragioni economiche a ragioni di tutela della salute e che siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente. Condivide poi il principio già posto nelle sentenze di merito, per il quale il rispetto delle linee guida non esclude la colpa, se un particolare quadro clinico impone di discostarsene.

• In definitiva, se lo scopo delle linee guida è quello di fornire al medico un prezioso e collaudato strumento, valido per la generalità dei casi, idoneo a massimizzare il livello delle prestazioni sanitarie, ciò non deve comportare nel contempo il rischio di una rinuncia alla propria individuale prestazione professionale, quasi che rappresenti un comodo mezzo di esonero da responsabilità il suo acritico e automatico adeguamento

«Le linee guida non sono - da sole - la soluzione dei problemi… un comportamento non è lecito perché è consentito, ma è consentito perché diligente» (Cass. 22. 11. 2011 n. 4391).

La gestione dell’errore (Human technology Lab - Department of general psychology Università di Padova) • L’errore è inevitabile: gli errori fanno parte della natura umana e quindi possono essere moderati ma non eliminati. • • L’errore non è intrinsecamente negativo: l’essere umano è guidato dall’errore: gli errori delimitano il percorso verso la prestazione corretta; senza gli errori non potremmo apprendere nuove competenze. • • Non si può cambiare la natura umana ma si possono cambiare le condizioni di lavoro: l’errore è costituito da uno stato mentale e da una situazione. Lo stato mentale dell’individuo è un elemento dato ma la situazione lavorativa no. I contesti lavorativi hanno capacità variabili di indurre in errore. L’identificazione delle trappole cognitive presenti in tali ambienti è il primo passo per una corretta gestione dell’errore.

• Le persone migliori possono causare gli errori peggiori: non basta mettere le persone più efficienti nelle posizioni di maggiore responsabilità: nessuno è immune agli errori. Piuttosto chi ha maggior responsabilità può causare errori con maggiore impatto sul sistema. • • Le persone difficilmente eviteranno le azioni che non sanno di commettere: punire chi sbaglia non modifica la possibilità che tale errore si ripeta. Se chi compie l’errore non lo riconosce, e non ne identifica le circostanze concomitanti, in futuro non saprà evitarlo. • • Gli errori sono conseguenze piuttosto che cause: la tendenza comune è di analizzare a ritroso la catena d’eventi che ha causato l’errore fino ad identificare il primo comportamento deviante e definirlo come causa dell’errore. Ogni errore è il prodotto di una catena di eventi, la sua identificazione è solo il primo passo per evitare che si ripeta.

• Molti errori hanno configurazioni ricorrenti: la maggior parte degli errori hanno strutture ricorrenti. Molti consistono nell’omissione di un attività o nella sua ripetizione. Un altro genere di errori deriva da comunicazione inefficiente o mancanza di comunicazione fra membri del medesimo team di lavoro. • • Gli errori si presentano a tutti i livelli del sistema: è opinione comune che l’errore vada gestito operando direttamente sulla forza lavoro. In realtà, all’interno di un’organizzazione, più si sale di livello e maggiormente l’errore di un individuo è dannoso al sistema. La gestione dell’errore va quindi operata a tutti i livelli di un’organizzazione • • La gestione dell’errore consiste nel controllare il controllabile: la natura umana è una fonte d’errore ma è anche l’elemento non controllabile della catena degli eventi. E’ la situazione in cui opera l’individuo che deve essere gestita ideando misure tecniche, procedurali e d’organizzazione che • vadano a bonificare le “trappole” dell’ambiente di lavoro.

• La gestione dell’errore è rendere eccellenti le persone migliori: l’obiettivo di una ottimale gestione dell’errore è rendere le persone in possesso delle competenze tecniche e mentali, necessarie allo svolgimento dell’attività lavorativa specifica, capaci di affrontare le specifiche difficoltà che l’attività prevede. Una corretta formazione deve contenere simulazioni che prendono in considerazione la più ampia varietà di situazioni in cui un compito può non essere svolto correttamente. • • Non c’è una via migliore: non esiste una tecnica di gestione dell’errore adottabile in tutte le situazioni. Le tecniche e gli strumenti per misurare l’errore vanno adattati all’organizzazione ed al contesto specifico. • • Una gestione efficace dell’errore si basa su una riforma continua piuttosto che sulla correzione dei problemi locali: porre rimedio al singolo errore non è un procedimento efficace. Per la prevenzione ed il controllo dell’errore è necessaria una riforma e verifica continua del sistema e dell’ambiente di lavoro.

Grazie per l’attenzione ester. piegari@aslnapoli 1 centro. it