LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO Lerrore in medicina

LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

L’errore in medicina cenni storici

Il codice di Hammurabi (XVIII° sec. a. C. ) : Se un medico operando un uomo per una ferita grave con una lancetta di bronzo ne causa la morte, o se incidendo un ascesso di un occhio lo distrugge, gli saranno tagliate le dita

Celso ( 1 sec. d. C. ) ammonisce che un uomo prudente non deve toccare ciò che non è in grado di guarire, in quanto esiste il rischio di passare per assassino di colui che muore; inoltre se vi sono forti timori, ma la situazione non è del tutto disperata, il medico deve informare i parenti che non vi sono grosse speranze e ciò per evitare di essere accusato, poi, d’ignoranza o d’impostura, quando la scienza dovesse cedere di fronte alla malattia

Con la caduta dell’impero romano presero il sopravvento le tradizioni barbariche dei Visigoti e degli Ostrogoti; i primi imponevano al medico il versamento di una cauzione che, in caso di fallimento, avrebbe perso insieme con l’onorario. Tra gli Ostrogoti, invece, in caso di morte del paziente il medico poteva essere consegnato alla vendetta dei familiari.

LA HARVARD MEDICAL PRACTICE, ATTRAVERSO LA REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE, HA STIMATO LA PERCENTUALE DI ERRORE NELL’ORDINE DEL 3, 7% DEI RICOVERI CON UNA PERCENTUALE DELLO 0, 7% DI ESITO IN DISABILITA’ O MORTE

NEL REGNO UNITO IL 5 % DEI PAZIENTI CHE SI RICOVERANO IN OSPEDALE E’ VITTIMA DI ERRORI MEDICI O DI EVENTI AVVERSI

Studio su 28 ospedali Percentuale di errori : 16, 6% Esiti permanenti : Decessi : 13, 7% 4, 9 % Wilson

Errori : 2, 9% dei ricoveri Colorado Utah Study Thomas

ERRORI EVITABILI NEL 60% DEI CASI ERRORI, 8^ CAUSA DI MORTE 4% DELLA SPESA SANITARIA

ORGANIZZAZIONE DI UN SISTEMA INFORMATICO PER LA RILEVAZIONE DEGLI ERRORI IN MEDICINA COSTO: 12 MILIONI DI DOLLARI - 25% DI RICHIESTE DI RISARCIMENTO IN UN BIENNIO (Harvard Medical International)

UN FENOMENO IN ESPANSIONE Nella più conosciuta banca dati medica (Medline) nel periodo 1988 -98 alla parola complications risultano 500. 000 titoli di pubblicazioni scientifiche e 7. 000 titoli alla parola malpractice. Le discipline maggiormente interessate risultano la Chirurgia ortopedica, la Chirurgia generale, l’Ostetricia e l’Anestesia

-Ricoveri / anno 8 milioni -Pazienti che hanno riportato danni da errori o eventi avversi -Decessi 320. 000 14 -50. 000 -Danni economici per prolungamento degenze -Cause civili e penali pendenti 12. 000 260 ml Euro

INDAGINE ASSITALIA 300 MILIARDI DI PREMI RACCOLTI 900 MILIARDI DI SINISTRI PAGATI E/O IN OUTSTANDING

INDAGINE BROKERBANC Giudizi in sede penale : 80% assoluzione Giudizi in sede civile : 75% condanna

300 MILIARDI DI PREMI 900 MD IN OUTSTANDING

Raccolta annua di premi 175 ml di Euro Risarcimenti pagati nel biennio 1999 -2000 413 ml di Euro Richieste di risarcimento pendenti 2, 5 md di Euro

LA SITUAZIONE ASSICURATIVA IN CAMPO INTERNAZIONALE

“Australia, la sanità chiusa per bancarotta: Troppi indennizzi: fallisce la società che assicura i medici in caso di errore. ”

20% costi assicurativi 66% processi assistenziali 14% qualità assistenziale

COSTI ASSICURATIVI 1 -2 % ? Spesa sanitaria In Campania 0, 7 -1%

Che cosa è il rischio ? È la combinazione tra la probabilità di accadimento e le conseguenze di un evento pericoloso R=Px. G R = rischio P= probabilità di accadimento G= gravità delle conseguenze British Standard Istitution

Ma cosa si intende per errore ?

DANNO: si intende una lesione fisica o psichica o malattia o sofferenza o disabilità (o morte) che può condurre ad un prolungamento della durata di degenza, ad una infermità, ad una disabilità VIOLAZIONE: è il mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione di atti medici INCIDENTE : è il risultato dell’intreccio tra azione medica e condizioni latenti EVENTO SFAVOREVOLE: è un qualsiasi danno causato da errori sanitari e non, correlato alla causa naturale della malattia o alle condizioni del soggetto

EVENTO SENTINELLA : un caso di malattia, di morte o comunque di alterazione dello stato di benessere psichico o fisico che, tenuto conto dell’attuale stato delle conoscenze e delle potenzialità tecniche dei servizi, non dovrebbe verificarsi. ERRORE : il fallimento, per motivi che possono essere prevenuti, di un’azione programmata per realizzare il fine desiderato, o l’uso di un programma sbagliato per raggiungere un obiettivo

Classificazione degli errori in base all’ entità del danno proposta dalla National Coordinating Council for Medication Error: Errore senza danno Errore con morte

1. Errore senza danno a. c’è stato errore, ma il farmaco non è stato assunto dal paziente b. c’è stato errore, il farmaco è stato assunto senza provocare danno c. c’è stato errore, il farmaco è stato assunto, è stato necessario monitorare il paziente, ma non c’è stato danno

2. Errore con danno a. l’errore ha comportato un intervento medico ed un trattamento, oltre ad un danno temporaneo b. L’errore ha comportato l’ospedalizzazione con un danno temporaneo c. L’errore ha comportato un danno permanente d. L’errore ha comportato un evento potenzialmente mortale 3. Errore con morte

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRATICA CLINICA

FATTORI GESTIONALI ED ORGANIZZATIVI • risorse AMBIENTE DI LAVORO e vincoli finanziari • dotazione di personale • politiche ed obiettivi • carichi di lavoro e modalità di turnazione • cultura e sicurezza della persona • disponibilità e manutenzione delle apparecchiature

FATTORI LEGATI AL TEAM DI LAVORO • comunicazione verbale • comunicazione scritta • supervisione ed opportunità di aiuto • struttura del team FATTORI LEGATI ALLE INDIVIDUALITA’ DEL PERSONALE • conoscenza ed abilità • motivazione • salute fisica e mentale

FATTORI LEGATI AL COMPITO CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE • chiarezza strutturale • condizioni (complessità e gravità) del compito • disponibilità ed utilizzo di procedure • disponibilità ed accuratezza dei risultati • lingua e comunicazione • personalità e fattori sociali

Si possono evitare gli errori? Le strategie per evitare gli errori dovrebbero tendere ad eliminare o prevenire le cause remote, a migliorare le prestazioni degli operatori sanitari- contatto con i pazienti e a predisporre barriere che intercettino gli effetti avversi degli errori

CAUSE REMOTE DI ERRORE IN MEDICINA

1. carico di lavoro eccessivo 2. supervisione inadeguata 3. strutture edilizie dell’ambiente di lavoro e tecnologie inadeguate 4. comunicazione inadeguata tra operatori 5. Competenze o esperienze inadeguate 6. Ambiente di lavoro stressante 7. Rapida modificazione dell’organizzazione di lavoro

CAUSE IMMEDIATE DI ERRORE IN MEDICINA DOVUTE ALL’OPERATORE

1. Omissione di intervento necessario 2. Errori per scarsa attenzione, negligenza 3. Violazione di un procedimento diagnostico o terapeutico appropriato 4. Inesperienza in una procedura diagnostica o terapeutica invasiva definita

5. Difetto di conoscenza 6. Insufficiente competenza clinica 7. Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite 8. Prescrizioni - ricette illeggibili - spiegazioni insufficienti - mancato coordinamento da parte del medico di medicina generale delle prescrizioni di vari specialisti (interazioni positive o negative)

ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN OSPEDALE 7. 000 delle 98. 000 morti anno sono dovuti ad errori nelle prescrizioni di farmaci

L’errore nella somministrazione di farmaci può essere definito come la discrepanza tra quello che il medico prescrive e quello che effettivamente viene somministrato, o non somministrato, al paziente. La somministrazione dei farmaci è un processo articolato che coinvolge numerose professionalità con diversi ambiti di responsabilità

Nella catena del processo di somministrazione dei farmaci 11 tipologie di errore proposte possono riguardare l’infermiere che è una delle professionalità coinvolte con specifici ambiti di responsabilità classificazione di Allan

L’infermiere non esegue meccanicisticamente le prescrizioni farmacologiche, ma collabora attivamente con il medico per applicare correttamente le prescrizioni terapeutiche come sottolineato anche nella sentenza n. 1978 del 2000 della Corte di Appello di Roma oltre che nelle norme sull’inquadramento giuridico dell’infermiere

ERRORI NELLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI 1. Omissione Il paziente non riceve il farmaco nei tempi prestabiliti 2. Errore di dosaggio Il paziente riceve una dose superiore o inferiore a quella stabilita 3. Errore di formulazione Il paziente riceve un farmaco 4. Errore di via di somministrazione in formulazione inadeguata (es. endovena invece che intramuscolo) Il paziente assume il farmaco attreverso una via sbagliata

5. Farmaco deteriorato Il farmaco è scaduto o non è stato conservato correttamente 6. Errore nella preparazione Il farmaco non è stato preparato correttamente ( ad es. una preparazione orale non agitata prima della somministrazione 7. sovradosaggio Il paziente riceve un dosaggio superiore a quello prescritto (danni)

SALA OPERATORIA 32% REPARTO 28% PRONTO SOCCORSO 22% AMBULATORIO TOSCANA MEDICA, genaaio 2002 18%

KUHN H. , FAVRE N. , Ufficio Perizie FMH, Berna, 2001

Sondaggio Ma. Kno ( 300 medici, 300 infermieri) AREE A MAGGIOR RISCHIO CAUSE DI ERRORE Pronto soccorso 45, 6% Problemi organizzativi 41, 3% Chirurgia 13, 4 Circostanze fortuite 26, 7 Ortopedia 3, 8 Errori professionali 16, 7 Ginecologia 3, 1 Inadeguatezza strutture e apparecchiature 10, 2 FATTORI CAUSA DI ERRORI Il tempo 59, 3% La carenza di risorse umane 44, 3 La manutenzione inadeguata di apparecchiature 19, 8 La vetustà degli edifici 17, 5 Il mancato aggiornamento 16 La carenza di comunicazione 12, 9

Td. M 1996 -1999: “Imparare dall’errore” 20. 000 segnalazioni di eventi avversi ERRORI DIAGNOSTICI ERRORI TERAPEUTICI 19, 1% • Violazione dei protocolli 21, 4% • Ritardi di diagnsi 22, 5 • Ritardo nei • Interpetrazioni errate trattamenti 42, 3 di indagini strumentali 53, 2 • Mancata o inadeguata • Uso di test diagnostici valutazione 16, 7 non appropriati 5, 2 • Diagnosi errate • Uso inappropriato del farmaco 1, 9 • Dosaggio errato 2, 7 • Terapia inappropriata 7, 1

Cause di errore al Pronto soccorso -Omessa diagnosi di frattura -Omessa diagnosi di presenza di corpo estraneo -Omessa diagnosi di forma infettiva grave -Omessa diagnosi di appendicite -Omessa diagnosi di infarto del miocardio -Omessa diagnosi di lesione interna di organi Dunn J. D. Risk management in Emergency Medicine 1987

RISK MANAGEMENT NELLA PRATICA CLINICA E’ UN PROGRAMMA DI APPROCCIO GLOBALE (EPIDEMIOLOGICO, CLINICO, MEDICO LEGALE, ECONOMICO, AMMINISTRATIVO, ORGANIZZATIVO, ECC. ) AL PROBLEMA DEGLI ERRORI IN MEDICINA , AL FINE DI COMPRENDERNE LA NATURA, DI CONOSCERE LE CONDIZIONI CHE POSSONO INDURLI ED INDIVIDUARE I COMPORTAMENTI CHE POSSONO PREVENIRLI O MITIGARLI, ISTRUENDO OPPORTUNAMENTE I SOGGETTI COINVOLTI

AREE PRIORITARIE DI INTERVENTO: COMUNICAZIONE STAFFING SUPERVISIONE DOCUMENTAZIONE CLINICA IL CONSENSO INFORMATO LA SICUREZZA DELLE STRUTTURE L’AUDIT CLINICO LE LINEE GUIDA LE INFEZIONI OSPEDALIERE INCIDENT REPORTING U. L. APARO

1) LA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE A) LA FORMAZIONE ALLA COMUNICAZIONE B) SOMMINISTRAZIONE DI QUESTIONARI A PAZIENTI PER VERIFICARE LA QUALITA’ DELLA COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE

3) LA SUPERVISIONE

4)LA VALUTAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA ( della documentazione clinica )

DIREZIONE SANITARIA MEDICINA LEGALE COMITATO ETICO ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO ESPERTI IN COMUNICAZIONE

LINEE GUIDA, PROCEDURE E PERCORSI

L’AUDIT CLINICO VALUTAZIONE DEI RICORSI - RECLAMI URP COMMISSIONE CONSULTIVA MISTA

La sicurezza del lavoro D. Lgs 626/94 Gli indicatori di rischio - gli infortuni – i locali di lavoro – microclima- illuminazione - rischio chimico – rischio biologico – rischio da incendi – rischio elettrico - ecc.

LE INFEZIONI OSPEDALIERE 8)

DIREZIONE SANITARIA MEDICINA LEGALE UFFICIO LEGALE U. O. C. RISK MANAGEMENT VALUTAZIONE DEI CASI DI RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

7) L’INCIDENT REPORTING

Processo di gestione del rischio • Identifcazione del rischio • Analisi del rischio • Trattamento del rischio • Valutazione periodica del rischio

Strumenti per la gestione del rischio 1. Incident reporting 2. Revisione della cartella clinica 3. S. D. O 4. Gestione reclami 5. Gestione contenzioso giudiziario

Diversi metodi per rilevare gli incidenti SISTEMI DI SEGNALAZIONE SPONTANEA DI EVENTI -Rileva quanto succede e nel momento che succede -Rileva fenomeni nuovi ed emergenti -Si basa sul contributo attivo degli operatori REVISIONE DELLE CARTELLE CLINICHE -indaga su fatti già avvenuti e registrati -è difficilmente utilizzabile per la gestione del caso -tratta unicamente eventi o loro conseguenze clinicamente rilevanti

Eventi sentinella : le tipologie -suicidio -complicanze operatorie e postoperatorie -errore nella somministrazione di farmaci -chirurgia dal lato sbagliato -ritardato trattamento terapeutico -caduta di pazienti -aggressioni, violenze -errore trasfusionale -fuga di pazienti -incendi -danni da apparecchiature -danni da anestesia -scambio di neonato -morte di puera -decesso nel trasferimento

Non ci sono errori, non ci sono mai stati errori, non ci saranno mai errori Duca di Wellington Purgon e’ un medico dalla testa ai piedi (…. . ) Egli non vede niente di oscuro nella medicina, niente che si possa mettere in dubbio, niente di difficile Moliere, Il malato immaginario

evitare errori è un ideale meschino; se non osiamo affrontare problemi che siano così difficili da rendere l’azione quasi inevitabile, non vi sarà allora sviluppo della conoscenza. In effetti è dalle nostre teorie più ardite, incluse quelle che sono erronee, che noi impariamo di più: nessuno può evitare di fare errori; la cosa più grande è imparare da essi. ……” Karl Popper