Monitorizao da DPOC Quais so os melhores parmetros

Monitorização da DPOC. Quais são os melhores parâmetros de seguimento? Clarice G Freitas Unidade de Pneumologia HBDF/Clínica Do Tórax DF 8º Congresso Centro Oeste de Pneumologia 2015

DPOC -Heterogeneidade

�Coorte de 2164 pacientes seguidos por 3 anos �Avaliação de parâmetros clínicos , estado nutricional , espirometria, tolerância ao exercício e enfisema (TC) �Manifestações da DPOC são variáveis e o grau da obstrução não capta esta heterogeneidade

Classificação da limitação de fluxo na DPOC* Em pacientes com: FEV 1/FVC < 0. 70: GOLD 1: LEVE FEV 1 > 80% predito GOLD 2: Moderado 50% < FEV 1 < 80% predito GOLD 3: Grave 30% < FEV 1 < 50% predito GOLD 4: Muito Grave FEV 1 < 30% predito *baseado em FEV 1 após BD © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estadiamento da DPOC �Tradicionalmente a gravidade da DPOC é definida pelo grau de obstrução avaliada pelo VEF 1 pós Bd �A definição de pontos de corte da medida do VEF 1 para o estadiamento é variável �VEF 1 é mau marcador de sobrevida, frequência de internações e capacidade funcional principalmente em pacientes graves � Celli N Engl J Med 2004; 350: 1005 -12

VEF 1 ? ? ? �O VEF 1 não se correlaciona bem com a dispnéia e com a capacidade de exercício � A DPOC tem manifestações sistêmicas que não avaliadas pelo VEF 1 �O índice BODE (body mass index, airflow limitation , dyspnea and exercise performance) prediz risco de morte em DPOC. Celli N Engl J Med 2004; 350: 1005 -12

Pontuação do BODE 0 1 2 3 B IMC- >21 ≤ 21 O VEF 1 (%pred) ≥ 65 50 -64 36 -49 ≤ 35 D Dispnéia (m MRC) 0 -1 2 3 4 E Dcam 6 min. (m) ≥ 350 349 250 - 249 150 - ≤ 149 Sobrevida em 4 anos: �Bode 1 - 0 -2 pontos: 80%, Bode 2 - 3 -4 pontos: 67% �Bode 3 - 5 -6 pontos: 57% Bode 4 - 7 -10 pontos: 18% Celli N Engl J Med 2004; 350: 1005 -12

BODE- ( risco de morte) Estratificação em 4 grupos: BODEq 1(0 -2, BODE), BODEq 2(3 -4, BODE) BODEq 3(5 -6, BODE), BODEq 4(7 -10, BODE) Celli N Engl J Med 2004; 350: 1005 -12

Como está a sua DPOC? Teste de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)

Escala de dispnéia MRC- m. MRC. Ann Intern Med 1997; 127: 1072 -9 0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso. 1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira. 2 – Preciso parar algumas vezes quando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade. 3– Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. 4– Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho. �CAT e MRC tem variabilidade igual em DPOC estáveis CHEST 2014; 146(1): 111 -122

(D) ≥ 2 EXACERBAÇÕES /ANO OU >1 INTERNAÇÃO (B) ≤ 1 EXACERBAÇÃO /ANO (SEM INTERNAÇÃO) 3 2 (A) 1 0 CAT < 10 CAT > 10 Sintomas m. MRC > 2 m. MRC 0– 1 Dispnéia © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Risco (C) (Exacerbação historia) 4 Risco (GOLD Classificão de obstrução aéreo) Avaliação Combinada na DPOC

Guia DPOC ALAT 2015

Comorbidades e DPOC- “indice Cote” se >4 pontos : aumenta 2, 2 x risco de morte em todos quartis do BODE DPOC ALAT 2015

TCAM 6 e DPOC � Tem bom valor prognóstico em pacientes portadores de DPOC graves. �Independente das comorbidades associadas, a DCAM 6 é um melhor preditor de mortalidade, melhor que o VEF 1 e IMC. • Na doença avançada, o declínio da DCAM 6 acontece independente da queda do VEF 1 • Δ DCAM 6 (-54 m) tem relação com gravidade • Pinto-Plata, Celli ERJ 2004; 23: 28– 33 • Casanova e. Celli ERJ 2007; 2: 535 -40

TCAM 6 e DPOC �O TCAM 6 reflete a limitação ventilatória e os efeitos sistêmicos associados a DPOC �A variação da DCAM 6 após uso de Broncodilatador (Bd) em DPOC não correlaciona com a variabilidade do VEF 1 �A melhor tolerância ao exercício após Bd correlaciona com mudanças na CVL e CI Rodrigues e Pereira J Pneumol 2001; 27: 35 -47 Celli N Engl J Med 2004; 350: 1005 -12

Hiperinsuflação na DPOC • Na DPOC ocorre perda da capacidade elástica pulmonar e limitação expiratória que promovem aprisionamento aéreo, CRF e CI (hiperinsuflação) • A CI, tem sido identificada como importante marcador de limitação de exercício em DPOC • Existe correlação entre mortalidade diminuição do índice inspiratório ou CI/CPT ≤ 25% • Ciro Casanova, Celli. AJCCM 2005; 171: 591– 597 e

Hiperinsuflação em DPOC �Aumento da CI pós BD correlaciona com maior tolerância ao exercício e menor dispnéia �A CI/CPT≤ 28% é bom preditor de capacidade máxima para o exercício em pacientes graves �A CI% pós BD é o melhor preditor funcional da DCAM 6 , se associa ao escore de gravidade GOLD e índice BODE Rodrigues e Pereira J Pneumol 2001; 27: 35 -47 Albuquerque ALP e Neder ERJ 2006; 28: 939 -44 Freitas CF, Pereira, Viegas J Pneumol 2007 -33 -389 -396

Capacidade inspiratória, limitação ao exercício, preditores de gravidade e prognóstico em doença pulmonar obstrutiva crônica Freitas CF, Pereira CA, Viegas CA J Bras Pneumol. 2007; 33(4): -389 -396

Fatores Prognósticos na DPOC Além do grau de obstrução –VEF 1, frequência de exacerbações: �Resposta de via aérea �Hábito de fumar � IMC (≤ 21) �Infecção HIV � Carga Bacteriana � capacidade para o exercício (VO 2) �PTNC >5 mg/L** �Sexo masculino �TCAR –Enfisema * N Engl J Med. 2004; 350(10): 1005. *Chest. 2010; 138(3): 635. **Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(3): 250

Declínio da função pulmonar na DPOC �Lung Health Study VEF 1 ano 5 anos �Homens: 66 ml �Mulheres: 54 ml Anthonisen N. R Jama, 1994; 272 -1497 �Enfisematosos Graves a TCAR ou a DCO são aqueles que tem declinio rápido do VEF 1 �DPOC que tem declinio sustentado do VEF 1 são menos enfisematosos e tem número maior de eosinofilos Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185(1): 44

TC e DPOC �TCAR: enfisema, espessamento de via aérea bronquiectasias, são preditores de exacerbação em DPOC �TC quantitativa : aprisionamento aéreo , enfisema e anormalidades de via aérea correlacionam com grau de obstrução e exacerbação Thorax. 2015 May 29. J Thorac Imaging. 2013 Sep; 28(5): 284 -90

TC e DPOC �O CAT correlacina com achado de enfisema e espessamento de via aérea na TCAR �A progressão do enfisema é detectável em TC de baixa dose em tabagistas J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Mar 5; 10: 507 -14 Eur Radiol. 2014 Nov; 24(11): 2692 -9

�Existe um “fenótipo exacerbador” independente da gravidade da DPOC �Exacerbações se tornam mais graves a medida que a doença progride �Uma história de exacerbação é o melhor preditor, entre todos os estágios GOLD �“Fenótipo exacerbador” se associa: refluxo gastro esofagiano, pobre qualidade de vida, leucocitose ECLIPSE – NEJM 2010; 363(12): 1128

Carga bacteriana- DPOC Fatores de risco para colonização Pseudomonas : �Uso frequente de antibioticos (≥ 4 último ano) �Internação Recente (≥ 2 dias nos últimos 90 dias) �Presença de Pseudomonas ( internação prévia) � Gravidade da DPOC (FEV 1<50 %) � Bronquiectasia na DPOC ( 4% ) e aumenta com a gravidade da doença �Gold 2015 e Respiratory Research 2010; 11: 122

Conclusão: �Se faz necessário uma boa história clinica, avaliação funcional completa; volumes , DCO , CI , testes de exercício e exames de imagem (TC de Baixa dose ? ) �Ainda estamos em fase inicial de diferenciação dos fenótipos que devem definir um melhor conduta terapêutica e seguimento � Atenção : hiperesponsividade brônquica e Heterogeneidade da DPOC

X Obrigada!