Monitorizao do Suporte Ventilatrio Incluindo Mtodos de Imagem

Monitorização do Suporte Ventilatório Incluindo Métodos de Imagem Marcelo Alcantara Holanda Prof Assoc. Terapia Intensiva/Pneumo – UFC UTI respiratóia – Hospital de Messejana Idealizador www. xlung. net

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

Monitorização do Suporte Ventilatório • Recomendação: – Monitorizar de rotina em todo paciente: • Volume corrente expirado (VCe) • Pressa o de pico ou pressa o inspirato ria ma xima • Pressa o de plato ou de pausa inspirato ria (ventilac a o controlada) • PEEP extri nseca e a auto-PEEP ou PEEP intri nseca • Sugestão: – Calcular • Resistência de vias aéreas (Rva) • Complacência estática (Cst) – Monitorar curvas: fluxo, pressa o e volume vs tempo DBVM, 2013, AMIB & SBPT

30 anos, intubado por coma – TCE, 1, 80 m, modo VCV

30 anos, intubado por coma – TCE, 1, 80 m, modo PCV

30 anos, intubado por coma – TCE, 1, 80 m

30 anos, intubado por coma – TCE, 1, 80 m, modo VCV p P. de Pausa

30 anos, intubado por coma – TCE, 1, 80 m, modo VCV P. de Pausa

A auto-PEEP DEF. : Pressão alveolar ao final exp. superior à Pva, devido a um esvaziamento incompleto do sistema respiratório • Recomendações: - Identificação: curva fluxo x tempo - Medida: pausa ao final da expiração DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A auto-PEEP

A auto-PEEP

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A auto-PEEP, medida pela pausa exp.

A Pressão de distensão – Driving pressure DEF. : Diferença entre a pressão alveolar ao final da inspiração e a PEEP ou ΔP= VC/Cst ou P. de pausa – PEEP. • Recomendações: - Monitorizar: SARA - Manter < 15 cm. H 2 O DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo VCV P. de Pausa ΔP= P. de Pausa - PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= Pmax - PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo=0 Pva ΔP= P. max - PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A Pressão de distensão – Driving pressure – modo PCV Se fluxo≠ 0 ΔP= P. Pausa - PEEP P. de Pausa PEEP DBVM, 2013, AMIB & SBPT

A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica Ciclos controlados: Pmus = zero - P. mus

A equação do movimento do ar no sistema respiratório Pva = P. Resistiva + P. Elástica

A equação do movimento do ar no sistema respiratório P. Resistiva x Rva Pva = Fluxo + P. Elástica VC / Cest + PEEP total

A Rva - resistência de vias aéreas Rva = P. V Ppico - P pausa (cm. H O) 2 Rva = Fluxo (L/s) Valor normal, paciente intubado = 4 a 8 cm. H 2 O/L. s

A Rva - resistência de vias aéreas Fluxo 60 l/min ou 1 l/s Rva = Ppico - P pausa (cm. H 2 O) Fluxo (L/s) Rva = Pva 23 – 15 (cm. H 2 O) 1 (L/s) 23 15 Rva = 8 cm. H 2 O/l. s

A Cst – complacência estática do sist. Resp. Cst = cst = V P VC (ml) P. de Pausa - PEEP (ml/cm. H 2 O) Valor normal, paciente intubado = 50 a 80 ml/cm. H 2 O

A Cst – complacência estática do sit. Resp. Volume Cst = 600 ml VC (ml) P. Pausa – PEEP total (cm. H 2 O) Cst= Pva 600 (ml) 15 - 5 (cm. H 2 O) 15 5 Cst = 60 ml/cm. H 2 O

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

TC • Recomendac a o: – Me todo diagno stico nos casos de Insuf. Resp. de origem na o clara – Angio-Tomografia na suspeita de TEP • Sugesta o: – Nos centros disponi veis, monitorizac a o do recrutamento alveolar e titulac a o decremental da PEEP na SARA moderada e grave DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5 cm. H 2 O PÓS-MR PEEP 25 cm. H 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

Manobras de Recrutamento Alveolar na SARA: o Aeração de unidades alveolares colapsadas por meio de pressurização sustentada das vias aéreas o Homogeneização do parênquima pulmonar PRÉ-MR PEEP 5 cm. H 2 O PÓS-MR PEEP 25 cm. H 2 O Gomes NP et al, J Bras Pneumol, 2012

US tórax • Recomendac a o: – Treinar a equipe para usar o ultrassom do to rax na: • identificac a o precoce de pneumoto rax, • derrame pleural • como auxiliar nos procedimentos terape uticos • Sugesta o: – Pode ser utilizada para: • • estimar reaerac a o alveolar em PAV avaliar edema pulmonar detectar atelectasia po s-extubac a o estimar o recrutamento alveolar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Tomografia de Impedância Elétrica - TIE • Comentário: – Te cnica na o invasiva que se utiliza da mensurac a o da passagem da corrente ele trica entre eletrodos colocados ao redor do to rax, permitindo identificar os territo rios mais ou menos resistentes a passagem da corrente. – E utilizada para monitorizac a o da ventilac a o e, mais recentemente, da perfusa o pulmonar a beira do leito de forma conti nua DBVM, 2013, AMIB & SBPT

TIE • Sugesta o: – Detecc a o de alterac o es da ventilac a o pulmonar regional: • • Pneumoto rax Posic a o de tubo endotraqueal Alterac o es da ventilac a o conforme o decu bito Avaliac a o de recrutamento e colapso pulmonares – Futuramente, monitorizac a o da perfusa o pulmonar DBVM, 2013, AMIB & SBPT

http: //www. timpel. com. b

Detecção de Pneumotórax por TIE http: //www. timpel. com. b

Avaliação de hiperdistensão e colapso alveolar http: //www. timpel. com. b

Titulação da PEEP na SARA usando a TIE http: //www. timpel. com. b

Avaliação da perfusão pulmonar e mudanças posturais http: //www. timpel. com. b

Efeito da mudança de decúbitos - TIE Decúbito dorsal Decúbito lateral direito Liégina Marinho, Mestrado, Resplab, UFC-CE

Incorporação da TIE ao ventilador de UTI Finalmente vamos ver o queremos em tempo real? http: //www. youtube. com/watch? v=t. Sn. RZZYIJPg&feature=relmfu

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

Monitorização do Suporte Ventilatório • Propostas das Diretrizes Brasileiras de VM – Mecânica respiratória • Volumes e Pressões • Rva, Cst, • Curvas – Exames de imagem • TC • TIE • US • Troca gasosa pulmonar • Perspectivas e desafios

Gasometria arterial • Recomendac a o: – Deve-se coletar em todos os casos de Insuficie ncia Respirato ria Aguda o mais rápido possi vel. – Permite a avaliac a o diagno stica do estado metabo lico a cido-ba sico e da troca gasosa – Medidas diretas do p. H, Pa. CO 2, Pa. O 2, – Ca lculo da Sa. O 2, HCO 3 , excesso de bases (BE). – Se suspeita de metemoglobinemia e carboxihemoglobinemia, determinar a Sa. O 2 por cooximetria , , , 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Gasometria arterial • Recomendac a o: – Realizar a coleta em todos os pacientes cerca de 20 minutos apo s o ajuste inicial dos para metros do ventilador e diariamente, enquanto durar a fase aguda do quadro. – Coletar nova amostra em caso de mudanc a no quadro clinico do paciente – Determinar a relação Pa. O 2/FIO 2 DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Gasometria arterial DBVM, 2013, AMIB & SBPT

Gaso Mecânica Imagem