NEOPLASIAS HEPTICAS Medicina UFC Capacitao Liga do Cncer

NEOPLASIAS HEPÁTICAS Medicina - UFC Capacitação- Liga do Câncer 16/11/2015 Micael Bezerra Moura

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 1 - NEOPLASIAS BENIGNAS * Hemangiomas Cavernosos * Adenoma Hepático * Hiperplasia Nodular Focal (HNF) 2 - NEOPLASIAS MALÍGNAS * Carcinoma Hepatocelular (CHC) * Colangiocarcinoma * Hepatoblastoma 3 - TUMORES METASTÁTICOS

Apresentação das massas hepáticas. - Sinais e Sintomas ‐ Dor abdominal, icterícia, anorexia, emagrecimento, febre, insuficiência cardíaca congestiva. - Exame Físico ‐ Massa de fígado palpável Distensão abdominal.

Exames Complementares ‐ ULTRASONOGRAFIA (US). ‐Frequentemente a primeira modalidade: disponível e rápido ; ‐ Jejum 4‐ 6 horas antes do procedimento; ‐ Determina a localização e extensão da massa; ‐ Sólida X cística. ‐ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e RESSON NCIA MAGNÉTICA. ‐ Usadas quando a informação não é suficiente na US; ‐ Sedação de crianças é necessária; ‐ Fase de dupla contrastada.

1 - NEOPLASIAS BENIGNAS 1. 1 - HEMANGIOMAS CAVERNOSOS ‐ ASPECTOS GERAIS: ‐ São tumores formados por ectasias vasculares. ‐ São os tumores benignos do fígado mais comuns. ‐ Aparecem como nódulos distintos, moles, vermelho‐ azulados, geralmente com menos de 2 cm. ‐ Importância clínica: Não devem ser confundidos com tumores metastáticos e biópsias percutâneas cegas não devem ser realizadas nestes hemangiomas. ‐ Incidência, em estudos de autópsias, de 0, 4% a 20%, representando achado incidental muito frequente em exames de imagem, particularmente na US.

‐ SINTOMAS: § São incomuns e, mesmo nas pessoas com sintomas (dor abdominal, empachamento após alimentação, febre, náuseas e vômitos), muitas tem outra doença (como dispepsia ) e acabam descobrindo o hemangioma por acaso. No entanto, se o hemangioma é muito grande (alguns chegam a ocupar quase todo o fígado), há o risco de que se rompa (após trauma, é raro que se rompa espontaneamente), gerando hemorragia interna ou que forme coágulos no seu interior, que consomem plaquetas e fatores da coagulação e provocam facilidade de hemorragias em outros órgãos (síndrome de Kasabach ‐ Merrit). Mas mesmo nos hemangiomas gigantes os sintomas são incomuns e os mais comuns são os causados por empurrar outras estruturas como o estômago, gerando saciedade precoce.

‐ DIAGNÓSTICO: ‐ Macroscopia: mostra lesão de aspecto vinhoso, cístico, depressivo a compressão e constituído por canais vasculares, dilatados. A comprovação diagnóstica por exames de imagem. ‐ Na ultrassonografia: o aspecto típico é de uma lesão arredondada, hiperecogênica (mais branca), com bordas bem definidas e fluxo sanguíneo ao doppler. Apesar da lesão ser tipicamente uniforme, o padrão de "enchimento" com o contraste pode ajudar a diagnosticar o hemangioma e descartar a possibilidade de câncer. ‐ A tomografia mostra as seguintes características: massa hipodensa no estudo pré ‐contraste, impregnação de contraste, geralmente de modo uniforme. ‐ A ressonância nuclear magnética mostra uma lesão com hiperintensa (mais branca) na fase T 2 e hipointensa (mais escuro) na fase T 1. A arteriografia hepática seletiva excepcionalmente é realizada.

‐ O aspecto de nódulo hiperecogênico, homogêneo e bem delimitado na US é altamente indicativo de hemangioma.

‐ TC: lesão hipoatenuante na fase não–contrastada. Após contraste iodado, ocorre impregnação globular periférica nas fases arterial e portal, preenchimento centrípeto progressivo e persistência do realce na fase de equilíbrio. OBS: A não–opacificação total da lesão não impede o diagnóstico de hemangioma. Frequentemente, lesões volumosas persistem com áreas centrais que não se opacificam e podem representar regiões de fibrose, hemorragia antiga e alterações císticas.

‐TRATAMENTO: ‐ Acompanhamento clínico través de exames de imagem. ‐ Só serão ressecados quando exercerem efeito de massa compressiva. ‐ Arteriografia: com embolização do principal vaso nutridor do tumor em casos de topografia de difícil acesso ou gravidez ou casos de hemorragia intratumoral.

1 - NEOPLASIAS BENIGNAS 1. 2 - ADENOMA HEPÁTICO ‐ ASPECTOS GERAIS: - Neo benigna desenvolvida a partir dos hepatócitos. ‐ Comum em mulheres jovens que utilizam contraceptivos orais. ‐ Podem ser confundidos com carcinoma hepatocelulares ‐ Adenomas subcapsulares tem tendência á ruptura durante a gravidez. ‐ Raramente podem transformar-se em carcinomas.

‐ DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA: ‐O adenoma hepatocelular é um tumor de origem epitelial de rara incidência, mais frequentemente identificado em adolescentes em uso de anticoncepcionais orais, porém, o risco é maior em mulheres acima dos 30 anos de idade e que usaram estrógenos em altas doses por mais de 5 anos. ‐ ETIOLOGIA: ‐ É evidente a correlação entre contraceptivos orais e o adenoma hepático. Por isso, já se observa uma dramática queda na incidência dos adenomas com a redução da dose de estrógenos contraceptivos, na última década. Outro fato interessante é a incidência de adenomas em homens que usam esteróides androgênicos que são transformados em estrógenos durante a metabolização. Transformação maligna ocorre em 10 % dos casos.

‐ SINTOMAS: ‐ Em geral, a sintomatologia é inespecífica, podendo‐se traduzir por dor abdominal aguda, crônica , ou quadro de hemorragia intra‐abdominal grave. Quando assume grandes volumes, os sintomas assemelham‐se aos relatados pelo hemangioma cavernoso. ‐ MACROSCOPIA: ‐ Lesão de pequeno diâmetro, de coloração mais clara que o parênquima hepático. Pode ser único ou múltiplo, podendo conter focos de necrose ou hemorragia no seu interior. Não possui cápsula verdadeira. ‐ HISTOLOGIA: ‐ Espessas colunas de hepatócitos, frequentemente repletos de glicogênio. Não apresenta elementos da tríade portal, e as paredes dos vasos são finas.

‐ DIGNÓSTICO: ‐ Revela‐se hipoecóico ao ultrassom; hipodenso à TC e ricamente vascularizado à angiografia. ‐ Deve‐se dar ênfase ao diagnóstico diferencial com o carcinoma hepatocelular bem diferenciado, o que é mais bem evidenciado pela RNM.

‐ TRATAMENTO: ‐ O tratamento é cirúrgico, sempre que possível, pelo elevado risco de hemorragia e um menor risco de transformação em câncer. O tratamento pode ser feito por cirurgia aberta ou laparoscópica. É possível o tratamento percutâneo do tumor, com resultados aparentemente bons com a ablação por radiofrequência. Como há a possibilidade de regressão espontânea de lesões pequenas com a interrupção do uso de contraceptivos, essa pode ser uma opção em casos limitados. Quando não for realizada cirurgia, os pacientes devem ser seguidos de perto para o caso de transformação maligna ou crescimento do tumor. Recomenda ‐se, portanto, a suspensão dos contraceptivos e evitar a gravidez, que é no entanto segura em mulheres já operadas sem sinais de recidiva do tumor.

1‐ NEOPLASIAS BENIGNAS 1. 3 - Hiperplasia Nodular Focal ‐ DEFINIÇÃO: ‐ Lesão nodular sólida, única ou múltipla, de consistência firme e irregular. ‐ EPIDEMIOLOGIA: ‐ É o tumor hepático benigno mais comum depois dos hemangiomas. Ocorre predominantemente entre crianças do sexo feminino, 8% dos casos são diagnosticados nos primeiros 15 anos de vida, predominando mulheres jovens, entre a segunda e quarta décadas de vida. �

‐ ETIOLOGIA: ‐ A causa da HNF ainda não está bem esclarecida, mas provavelmente surge de uma malformação vascular que leva a um aumento local do fluxo sanguíneo. Com esse aumento da oferta de sangue há multiplicação das células do fígado (hiperplasia) e provavelmente transformação dessas células nas células do tumor. � A HNF não é uma lesão que se transforma em câncer, geralmente é encontrada em exames de rotina e, diferente do hemangioma e do adenoma, não apresenta correlação com uso de contraceptivos hormonais.

‐ MACROSCOPIA: ‐ Lesão de coloração vermelho ‐ acastanhada, localizada na superfície hepática. Pode atingir 1 a 17 cm de diâmetro. Geralmente há uma cicatriz fibrosa no centro da lesão com grandes vasos arteriais espessados (hiperplasia fibromuscular) e cicatrizes menores (septos) se estendendo radialmente do centro até a cápsula, acompanhados de ductos biliares. ‐ HISTOLOGIA: ‐ Presença de hepatócitos normais, ductos biliares e vasos sanguíneos cursando através de septos fibrosos. A presença de infiltrado linfocitário pode traduzir colestase intralesional.

‐ DIAGNÓSTICO: ‐ Devido a seus achados não serem característicos aos exames de imagem, o diagnóstico diferencial é com adenoma hepático. ‐ Cintilografia com enxofre coloidal: captação pelas células de Kupffer em 60% dos casos, identificando lesão hepática hipercaptante, que é característico de HNF. Nos exames de imagem observa ‐se a lesão com uma cicatriz no centro. � Pode ‐se optar por biópsia guiada por US ou laparoscopia.

2‐ NEOPLASIAS MALÍGNAS 2. 1 - CARCINOMA HEPATOCELULAR ‐ DEFINIÇÃO: ‐ O hepatocarcinoma (ou carcinoma hepatocelular ‐ CHC) é o câncer derivado dos hepatócitos. Como os demais cânceres, surge quando há uma mutação nos genes de uma célula que a faz se multiplicar desordenadamente. Essa mutação pode ser causada por algum agente externo (como o vírus da hepatite B ) ou pelo excesso de multiplicações das células (como a regeneração crônica nas hepatites), o que aumenta o risco de surgimento de erros na duplicação dos genes. � O hepatocarcinoma é caracteristicamente agressivo, com altíssimo índice de óbito após o início dos sintomas (icterícia, ascite e outros). Se for detectado apenas na fase sintomática, o paciente tem expectativa de vida média inferior a um mês, se não for realizado nenhum tratamento, sendo que nessa fase os tratamentos disponíveis são limitados e pouco eficazes.

‐ 82% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. ‐ Predominância do sexo masculino ‐ Patogenias: infecção crônica, alcoolismo crônico, esteatose hepática não‐alcoolica, aflotoxinas. ‐ Macroscopicamente: Massa unifocal (geralmente grande) ou nódulos multifcais de tamanho variável amplamente distribuídos, ou um CA difusamente infiltrativo. ‐ Invasão vascular. ‐ Metástases hematogênicas, especialmente para pulmão, tendem a ocorrer tardiamente na doença.

‐ EPIDEMIOLOGA: ‐ Homens, independente da etnia, na proporção de 4: 1, entre a 8 a. e 9 a. décadas de vida. ‐ Observando ‐se recentemente redução progressiva da idade média, interpretada como secundária ao aumento proporcional da doença em portadores de hepatite C. ‐ ETIOLOGIA: ‐ A cirrose hepática , independente da causa, é o principal fator de risco para o surgimento do CHC em 70 a 90% dos casos. ‐ Raramente o CHC acomete o fígado inteiramente normal. A cirrose deve sempre ser considerada uma condição pré ‐neoplásica.

‐ LABORATÓRIO: ‐ Elevação dos níveis séricos de AST, ALT, GGT, FA e, sobretudo, de alfa ‐fetoproteína em cerca de 30 ‐ 70% dos pacientes. ‐ HISTOLOGIA: ‐ A lesão lembra hepatócitos, assumindo padrão trabecular ou laminar, separados por espaços sinusoidais, que podem estar dilatados. Arranjos pseudo ‐ glandulares são observados. � Gotículas de gliocogênio, gordura, glóbulos hialinos, corpúsculos de Mallory e produção de bile são sinais típicos.

‐ EXAMES DE IMAGEM : � ‐ ULTRASSOM: É o método mais usado como exame inicial, podem detectar nódulos de 0, 5 cm, porém, tem limitações dependendo da localização, caracterização de malignidade ou não, vascularização, etc. ‐ TC: A helicoidal tem capacidade de detecção 30 % a mais que a convencional. Útil para obtenção de imagens em dois momentos na fase arterial, podendo diferenciar do parênquima normal. ‐ RNM: Atualmente é o exame de escolha, pois tem acurácia superior à TC. No entanto, diminui a capacidade de diagnosticar lesões menores que 2 cm.

‐ Fisiopatologia da hepatocarcinogênese: ‐ A dada altura no processo de hepatocarcinogênese, a formação de novos vasos tumorais (neoangiogênese) conduz a uma mudança gradual no suprimento sanguíneo dos vários nódulos no fígado com cirrose. � Há um decréscimo do aporte sanguíneo portal e um aumento da irrigação arterial hepática a medida que se progride do nódulo regenerativo para o CHC. � As características hipervasculares do CHC são úteis para sua detecção precoce e caracterização nos estudos de imagem.

Variante FIBROLAMELAR ‐ ‐ 5% dos CHCs Adultos Jovens (20 – 40 anos) Masculino = Feminino Prognostico melhor, pois não apresentam doenças hepáticas crônicas subjacentes. ‐ Etiologia desconhecida ‐ Tumor grande, duro, “cirroso”.

2 - NEOPLASIAS MALÍGNAS 2. 2 - COLANGIOCARCINOMA ‐ O colangiocarcinoma é um adenocarcinoma que se origina do epitélio do ducto biliar. ‐ É o segundo tumor primário maligno mais frequentemente encontrado no fígado, depois do CHC. É associado a litíase intra –hepática, cisto de colédoco, doença de Caroli, colangite esclerosante primária e infecção pelo C. sinensis. O tumor pode originar–se de qualquer porção do epitélio biliar e pode ser classificado em intra–hepático (periférico ou hilar) ou extra– hepático. O colangiocarcinoma periférico origina–se de ductos intra–hepáticos secundários e o hilar origina–se dos ductos hepáticos direito e esquerdo ou da sua junção, quando recebe o nome de tumor de Klatskin.

§ O colangiocarcinoma periférico normalmente se apresenta como massa sólida, bem delimitada, lobulada e com impregnação periférica pelo meio de contraste na TC e RM. É geralmente volumoso no momento do diagnóstico, porque não costuma causar sintomas nos estágios iniciais, quando frequentemente não promove dilatação das vias biliares, ao contrário da apresentação hilar. Costuma determinar dilatação focal de ductos biliares circunjacentes em cerca de 30% dos casos e retração capsular. A persistência de impregnação no tumor em fases tardias é um achado frequentemente descrito e é decorrente da presença de tecido fibrótico intralesional.

Colangiocarcinoma

2‐ NEOPLASIAS MALÍGNAS 2. 3 - HEPATOBLASTOMA ‐ DEFINIÇÃO: ‐ É um tumor embrionário, raro, diagnosticado antes dos 3 anos de idade, em geral, grande e único, mais frequente no lobo direito, sendo duas vezes mais frequente no sexo masculino e não se associa a cirrose. ‐ ETIOLOGIA: ‐ Desconhecida. É possível que exposição ainda em vida uterina a toxinas ambientais possa ser responsável pelo tumor. Também anormalidades cromossômicas podem ter papel no desenvolvimento tumoral, com expressão anormal do fator de crescimento IGF 2, entre outros.

‐ CLÍNICA: ‐ Massa palpável, emagrecimento, dor abdominal, náuseas e vômitos. Icterícia não é comum ( 5% dos casos). Anemia e trombocitose são frequentes e a presença de trombocitose em criança com massa abdominal é muito sugestiva de tumor. � Pode estar associado a manifestações sistêmicas, sendo a principal puberdade precoce, por aumento na secreção de gonadotrofinas. ‐ LABORATÓRIO: ‐ O principal marcador sorológico é a AFP, elevada em 90 % dos casos. ‐ CEA elevado pode ser observado em 20% dos casos.

3 - TUMORES METASTÁTICOS - “O envolvimento do fígado por malignidades metastáticas é muito mais comum que a neo primária. ” - Fontes mais comuns: Colon, Mama, Pulmão e Pâncreas. - Embora qualquer câncer em qualquer local pode se disseminar para o fígado. - Metástases nodulares múltiplas x Nódulo Único.

Referências: - http: //www. scielo. br/scielo. php? script=sci_arttext&pid=S 010039842008000200012 - Robbins & Cotran, Bases patológicas doenças, 8ª edição. - Harrison, Medicina Interna, 18ª edição - http: //www. e-gastroped. com. br/jun 11/Nodulos_Hepaticos. pdf

Obrigado!