Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G Furicchia Azienda

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico . . . ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA) Classe ASA 1. Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata 2. Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale (ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza interessamento d’organo) 3. Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata) 4. Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado avanzato) 5. Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24 h con o senza l’intervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno) U/E Il paziente richiede un intervento d’urgenza/emergenza American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni Durata Importanza ( eventuali trasfusioni) Sede Imperatitivi (curarizzazione, posizione, . . . ) § Scelta di una preparazione § Scelta di una condotta anestesiologica § Scelta di una condotta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sicurezza Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March 2007; vol 104(3): 615 -18

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione, . . . ) § Scelta di una preparazione § Scelta di una condotta anestesiologica § Scelta di una condotta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sicurezza Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March 2007; vol 104(3): 615 -18

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze farmacologiche Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C. . . )

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze possono dare origine a fenomeni di… • Potenziamento: un farmaco esercita l’effetto, il secondo lo potenzia • Sinergia: due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali • Antagonismo: diminuzione dell’effetto di uno dei due farmaci somministrati Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci? • Perdita di efficacia • Comparsa di effetti collaterali

Quali sono i farmaci più a rischio? Farmaci di uso più comune Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione. • cardiovascolari • antinfiammatori • Antidepressivi • ansiolitici • antistaminici Quelli che vengono assunti cronicamente Farmaci che hanno un indice terapeutico particolarmente piccolo • • • contraccettivi orali anticoagulanti ansiolitici antidolorifici ipocolesterolemici • • • digitale alcuni immunosoppressori anticoagulantitumorali

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Interferenze farmacologiche Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito all’effetto di un altro farmaco: Farmacocinetiche Assorbimento Distribuzione Metabolismo Escrezione A D M E Interferenza tra l’azione di due farmaci attraverso un’azione diretta o indiretta: Farmacodinamiche Ø diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso recettore) Ø Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori diversi, ma correlati fisiologicamente)

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Classe farmaci Meccanismo Benzodiazepine Inibizione enzimi CYP 450 3 A 4 Antidiabetici Effetto di antagonismo Corticosteroidi Riduzione della clearance Possibili Effetti Aumento degli effetti collaterali delle BDZ (Ipotensione e sedazione) Aumento delle concentrazioni plasmatiche e dell’effetto dei CS

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci Classe farmaci Analgesici β bloccanti Meccanismo Aumento del metabolismo e della clearance Effetto di antagonismo Possibili Effetti Riduzione dell’effetto analgesico (paracetamolo e morfina) Riduzione dell’effetto ipotensivo

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Effetti di altri farmaci su estroprogestinici Classe farmaci Meccanismo Possibili Effetti Antibiotici (rifampicina, ampicillina, tetracicline) Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del circolo enteroepatico del CO (alterazione flora intestinale) Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Antiepilettici (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina) Aumento del metabolismo e della clearance degli estrogeni e progestinici Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Aumento del metabolismo degli estrogeni Riduzione della concentrazione plasmatica dell’estroprogestinico e dell’effetto del CO Barbiturici

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Anestesia: valutazione preoperatoria L’atto chirurgico Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmaci Abitudini Decisioni Durata Importanza (trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione, posizione, . . . ) § Scelta di una preparazione § Scelta di una condotta anestesiologica § Scelta di una condottta chirurgica Valutazione del rischio Complicanze più frequenti Complicanze più gravi Mortalità più elevata? I fattori anestetici Sicurezza Sostanze e tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti secondari NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March 2007; vol 104(3): 615 -18

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico § Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP. ü Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa) dalla componente progestinica (molecolare) § La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa ü Il rischio è condizionato da altri fattori: età fumo ipertensione arteriosa SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estroprogetinici in età riproduttiva. Roma 18 -19/09/ 2008 Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002; 65(3): 187 -96 Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78(1): 327 -33 Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004; 164: 741

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA Chirurgia del ginocchio 75% Frattura di anca 60% Chirurgia d’anca 50 -55% Chirurgia prostatica 40% Chirurgia addominale 30 -35% Chirurgia ginecologica 25 -30%

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori TRIADE DI VIRCHOW CONDIZIONI CLINICHE STASI LESIONE parete vasale IPERCOAG. IMMOBILIZZAZIONE +++ - + Pooling venoso ↓ fibrinolisi CHIRURGIA E POST-CHIR. ++ ++ + Immobilizazione Danno vascolare diretto TRAUMA ++ ++ ++ Immobilizazione Danno vascolare diretto + Ridotta mobilità Malattie vascolari croniche ↑ generazione di trombina ETA’ AVANZATA + + NEOPLASIA ++ + ++ Ridotta mobilità Compressione venosa da neoplasia Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti SCOMPENSO CARDIACO ++ - - Ridotta mobilità Ridotto flusso venoso Ridotta mobilità Alterato flusso venoso ↓ PS e AT GRAVIDANZA ++ - + CONTRACCETTIVI ORALI - - ++ ↓ PS e AT ↑ VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Vantaggi dell’Anestesia Loco-Regionale INTUBAZIONE DIFFICILE Estroprogestinici Chirurgia • MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA • NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER: difficolta’ di intubazione vomito intra-operatorio alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg) Rischio trombotico: azione Tromboprofilassi combinata di diversi fattori • OUTCOME POST-OPERATORIO migliore analgesia (analgesia peridurale) perfetto orientamento temporo-spaziale migliore mobilizzazione rapida canalizzazione Generale Anestesia Estroprogestinici CHIRURGIA Loco Regionale !! Blendeed !!! Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico La coagulazione è il processo attraverso il quale il sangue passa dallo stato liquido allo stato solido § Fase vascolare riduzione del lume (contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica) § Fase piastrinica formazione tappo piastrinico (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione) COAGULAZIONE FIBRINOLISI § Fase coagulativa formazione coagulo di fibrina (cascata di reazioni enzimatiche) § Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo (attivazione sistema fibrinolitico)

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Cascata Coagulativa XII Chirurgia (Esposizione del collagene Callicreina) XIIa XI XIa IX Estroprogestinici VIII Immobilizzazione Via intrinseca (Danno tissutale Piastrine) VIIa FT Ca 2+ VII IXa Ca 2+ VIIIa Ca 2+ FL Xa V Va FL Ca 2+ X AT Anticoagulante endogeno AT IIa II Fibrinogeno Pr S Pr C Anticoagulanti endogeni Via estrinseca Coagulo Tromboprofilassi Fibrina 1. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999; 340: 1555– 1564 2. Hirsh J, et al. Chest. 1995; 108(Suppl): 258– 275 S 3. Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC 2343 4. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994; 89: 1469– 1480 5. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994; 89: 1449– 1468

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Profilassi antitrombotica Eparine non frazionate (ENF) 1) Eparina sodica (Liquemin) 2) Eparina calcica (Calciparina) Eparine a basso peso molecolare (EBPM) 1) Enoxaparina (Clexane) 2) Dalteparina (Fragmin) 3) Nadroparina (Fraxiparina) 4) Parnaparina (Fluxum) 5) Fondaparinux (Arixtra)

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Cascata coagulativa e Meccanismo d’azione delle eparine Via intrinseca Via estrinseca (Esposizione del collagene Callicreina) XII EPARINA UFH-AT XIIa XI EPARINA VIII (Danno tissutale Piastrine) XIa IX VIIa Ca 2+ VII IXa Ca 2+ VIIIa Ca 2+ FL Xa EBPM-AT V Va FL Ca 2+ X AT IIa II Fibrinogeno Pr S Pr C Anticoagulanti endogeni FT Coagulo Tromboprofilassi Fibrina 1. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999; 340: 1555– 1564 2. Hirsh J, et al. Chest. 1995; 108(Suppl): 258– 275 S 3. Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC 2343 4. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994; 89: 1469– 1480 5. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994; 89: 1449– 1468

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Eparine: meccanismo d’azione L’attività anticoagulante dell’eparina è mediata dalla: - presenza di antitrombina AT III - sequenza pentasaccaridica nella sua molecole UFH LMWH ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria di almeno 1. 000 volte

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Confronto tra UFH vs EBPM UFH Peso molecolare medio Anti Xa: IIa Inizio azione Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita. Anestesia Loco-Regionale Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da protamina Osteoporosi Costi e EBPM 15. 000 1: 1 2 -4: 1 20 -30’ 3 -6 h forte debole Tromboprofilassi 1 h 3 -6 h scarsa buona ++ + + +++

Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine UFH EBPM ASA

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE In pazienti con basso rischio tromboembolico REPARTO intervento EBPM 12 h 6 -12 h h 20 giorno op h 8 giorno op Tecnica neuroassiale Rimozione catetere ep

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE ASA e FANS In pazienti con alto rischio tromboembolico REPARTO Eventi Avversi intervento EBPM 24 h EBPM 12 h h 20 giorno op h 8 giorno op Tecnica neuroassiale Rimozione catetere ep 6 -12 h

Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile.

PERCORSI CONDIVISI § Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti § Teamwork

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