IO chez lenfant diagnostic approche syndromique traitement Pr

IO chez l’enfant : diagnostic, approche syndromique , traitement Pr C. Courpotin 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 1

plan • Présentation des IO et des principales différences entre l’adulte et l’enfant. • Initiation du TARV chez un enfant porteur d’une IO : le syndrôme de restauration immunitaire. • Approche des IO à partir des 6 principaux symptômes : Toux, céphalées, dysphagie diarrhée chronique, fièvre et signes cutanés • Étude détaillée des principales IO. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 2

Objectifs pédagogiques • Savoir définir une IO • Connaître les principales différences entre l’adulte et l’enfant • Savoir réfléchir sur les algorithmes à partir des principaux symptômes • Connaître les indications de la prophylaxie par le cotrimoxazole chez l’enfant • Connaître le diagnostic, les prophylaxies et les traitements des principales IO 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 3

Définition d’une IO § Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 4

Agents pathogènes responsables des IO • Bactéries : Mycobactérium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Mycobactérium avium complex • Parasites : Toxoplasma gondii, • Virus : Virus varicelle-zona, Cytomégalovirus, Herpès simplex virus • Champignons : Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis Jiroveci 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 5

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD 4/mm³ 500 400 Infections bactériennes Herpès Tuberculose Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose 100 50 Temps 2 05/03/2021 Girard PM et al. In Doin SIDA 1996 DIU VIH BURUNDI 6

Différence entre les adultes et les enfants • La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. • L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature • La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 7

Difficultés diagnostiques chez l’enfant • Incapacité à décrire les symptômes • Sérologies difficiles à interpréter du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels • Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 8

Quand initier le TARV chez l’enfant infecté par le VIH qui présente une IO ? • Toujours débuter par le traitement de l’IO • Risque si début simultané : – interactions médicamenteuses, – potentialisation de la Toxicité, – difficulté à distinguer l’origine d’une toxicité – IRIS. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 9

Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) • Le syndrome de restauration immunitaire (IRIS) est défini par une réaction inflammatoire inhabituelle à une IO survenant dans les premières semaines d’un traitement ARV chez un patient au stade SIDA (CD 4 < 200/mm 3) lors de sa restauration immunitaire. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 10

Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) • En cas de SRI, l’IO préexiste toujours à l’introduction des ARV et la réaction inflammatoire coïncide avec la remontée des CD 4 • l’IO peut être connue et traitée, ou latente ; • les IO le plus souvent en cause sont : la tuberculose, la toxoplasmose, la cryptococcose et les viroses. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 11

Syndrôme de restauration immunitaire (IRIS) • Les manifestations cliniques sont celles des IO (fièvre souvent accompagnée de signes d’atteinte respiratoire, digestive, cutanée, ganglionnaire, neurologique. . . ), ce qui rend difficile la distinction entre IRIS et survenue d’une nouvelle IO. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 12

Syndrôme de restauration immunitaire (IRIS) • Les arguments en faveur d’un IRIS sont la survenue brutale entre 2 et 8 semaines après le début du traitement ARV et l’augmentation concomitante du taux des CD 4. • En cas de doute sur un IRIS, le patient doit être référé au médecin : – le traitement anti-infectieux spécifique est adapté au germe en cause ; – le traitement ARV doit être poursuivi ; – une corticothérapie est parfois associée. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 13

Prophylaxie des IO par le cotimoxazole chez l’enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 14

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole * situation Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH < 1 an Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection 1 – 5 ans La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD 4 Stade 2, 3 et 4 quelque soit le % des CD 4 ou CD 4 < 25 % quel que soit le stade clinique > 5 ans Recommandations adultes Taux de CD 4 +++ ou Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des * OMS 2009 infrastructures de soins limitées. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 15

Prophylaxie : Posologies quotidiennes de SMX/TMP *selon la forme galénique Dose quotidienne SMX/TMP Suspension 5 ml = 200 mg/40 mg Comprimés enfants 100 mg/20 mg Comprimés adultes 400 mg/80 mg Comprimés adultes forts 800 mg/160 mg < 6 m ou < 5 kg 100 mg / 20 mg 2. 5 ml 1 cp écrasé ¼ cp écrasé _ 6 m – 5 ans 5 – 15 kg 200 mg / 40 mg 5 ml 2 cp ½ cp _ 6 – 14 ans 15 – 30 kg 400 mg / 80 mg 10 ml 4 cp 1 cp ½ cp > 14 ans > 30 kg 800 mg / 160 mg _ 2 cp 1 cp En 1 prise par jour 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI * OMS 2009 16

Quand arrêter la prophylaxie primaire ? Population cible recommandations Enfants exposés au Arrêter la prophylaxie CTM quand l’infection VIH est VIH exclue Enfants infectés par Maintenir la prophylaxie CTM jusqu’à 5 ans quel le VIH que soit le stade clinique et le statut immunitaire Chez les enfants de plus de 5 ans, l’indication peut être réévaluée et l’arrêt peut être envisagé selon les recommandations de l’adulte et de l’adolescent. En fait l’option universelle de conserver le CTM chez tous les enfants est le plus souvent admise Au Burundi : il est demandé de conserver le CTM chez tous les PVVIH 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 17

Quand arrêter la prophylaxie secondaire ? Population cible recommandations Enfants infectés par La prophylaxie secondaire ne doit pas être arrêtée chez le VIH l’enfant sans TARV quel que soit le stade clinique et le statut immunitaire Envisager un arrêt après 6 mois de TARV si CD 4 > 15% ou > 200 chez les enfants > 6 ans et CD 4 > 15 % ou > 500 chez les patients < 6 mois sur 3 contrôle. En fait le plus souvent pas d’arrêt 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 18

Prophylaxie des IO chez l’enfant • La meilleur des prophylaxies des IO chez l’enfant est la mise sous TARV qui doit être systématique • Toute IO survenant chez un enfant sous TARV depuis plus de 6 mois doit faire recher une mauvaise observance 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 19

APPROCHE SYNDROMIQUE DES IO 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 20

Approche syndromique des IO • Les 5 principaux signes d’appel sont : – Toux chronique – Céphalées persistantes – Dysphagie – Diarrhée chronique – Fièvre prolongée – Signes cutanés Chez un enfant infecté par le VIH 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 21

Définition des signes d’appel Toux chronique Céphalées persistantes ≥ 15 jours Céphalées résistantes aux antalgiques usuels dysphagie Gène ou douleurs à la déglutition Diarrhée chronique Fièvre prolongée ≥ 3 selles liquides par jour ≥ 1 mois continue ou intermittente Fièvre ≥ 38°C persistante ≥ 3 semaines ou Intermittente ≥ 1 mois 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 22

1. Toux chronique Définition Toux ≥ 15 jours Démarche clinique auscultation pulmonaire : : • Syndrome de condensation pulmonaire + toux grasse en faveur d’une pneumopathie • Silence à l’auscultation des champs pulmonaire + toux sèche en faveur d’une pleurésie Examens complémentaires guidés par la clinique • Radiographie pulmonaire • tubage gastrique à la recherche de BAAR • NFS avec formule leucocytaire Principales étiologies • pneumonies bacrériennes (H. Influenzae, pneumocoque, Klebsiella, staphylococcus aureus, E. Coli, Enterobacter, salmonella, pseudomonas. . . ) • Tuberculose • Pneumocystose • Pneumopathies fongiques 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 23

1. 1 LA TUBERCULOSE 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 24

1. Toux chronique : suspicion de tuberculose Définition Toux ≥ 15 jours Démarche clinique Notion de contage signes évocateurs : fièvre, asthénie, sueurs nocturnes, refus de têter Examen clinique • Variable selon la forme de la tuberculose (pulmonaire et/ou extra pulmonaire) Examens complémentaires guidés par la clinique • Radiographie pulmonaire • expectoration ou • tubage gastrique à la recherche de BAAR • Gene. Xpert : PCR étiologie • BK, 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 25

Toux chronique Fièvre Asthénie Anorexie ou Refus de têter Retard staturo pondéral Sang crachats Sueurs nocturnes dyspnée TUBERCULOSE Suspicion de TB Recherche de BAAR (3) Baar +/- Baar - Baar ++ Rx thorax + décision médicale Tuberculose Traitement TB Refaire BAAR J 3 pas d’amélioration Baar - BAAR + Décision médicale amélioration Pas de TB Autre diagnostic TT AB 7 à 10 j Évoquer pneumocystose CTM : 20 mg/kg/j en 2 à 3 prises TB à smear Pas d’amélioration : référer 05/03/2021 TT AB non anti TB DIU VIH BURUNDI Amélioration continuer tt 21 j 26

COINFECTION VIH / TB • Chez tout patient tuberculeux, un test de dépistage du VIH doit être proposé • VIH et TB forment « une combinaison létale » • TB : cause majeure de décès chez les PVVIH : 11 % des décès du sida dans le monde. • VIH : cause majeure d’augmentation de l’incidence de la tuberculose 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 27

Facteurs favorisants de la TB Favorisant la contamination (primo-infection • Contact rapproché et prolongé avec une personne TB (+) Favorisant la tuberculose maladie • ge inférieur à 2 ans • Expectoration BK (+) chez la personne source, • Caverne à la radio pulmonaire • Haute prévalence de la TB dans la communauté • Enfant vivant auprès de personnes VIH(+) • Infection par le VIH • Autre cause d’immunodépression (malnutrition, suite de rougeole) • Absence de vaccination par le BCG (augmente le risque de TB disséminée) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 28

Critères diagnostiques de TB pulmonaire Critères diagnostiques classiques de la tuberculose pulmonaire Facteurs de confusion chez l’enfant infecté par le VIH immunodéprimé • Toux > 15 jours ne répondant pas aux traitements ATB usuels • Diagnostic différentiel avec : pneumonie interstitielle lymphoïde, dilatation des bronches (+/- pneumocystose) • Altération de l’état général, cassure de la • Peuvent être liées à l’infection par le VIH courbe de croissance, perte de l’appétit elle-même • Fièvre prolongée • Nombreuses causes opportunistes (virales, parasitaires, fungiques) potentiellement responsables • Intradermoréaction (IDR) à la tuberculine positive • IDR souvent négative • Recherche de BK positive dans les crachats ou par tubage gastrique. • Encore plus fréquemment négative que chez l’enfant non infecté par le VIH 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 29

La TB extra pulmonaire • La TB extra-pulmonaire est plus fréquente en cas d’immunodépression sévère. (20 à 30 %) • Les signes cliniques dépendent de la localisation. • Deux localisations sont fréquentes : • Adénite tuberculeuse : souvent cervicale, de taille > 2 cm, indolore, persistante plus d’un mois et résistante à un traitement ATB, • Pleurésie : douleur thoracique, fièvre, matité à la percussion, diminution des vibrations vocales. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 30

TB extra pulmonaire Deux formes disséminées s’observent surtout chez l’enfant < 5 ans : • Méningite tuberculeuse : céphalées, comportement anormal, vomissements sans diarrhée, somnolence, convulsions, raideur de nuque (ou bombement de la fontanelle chez le nourrisson), paralysie oculomotrice (diplopie), • Miliaire pulmonaire : fièvre élevée et altération notable de l’état général. Chez l’enfant plus grand (> 5 ans), peuvent se voir : • Tuberculose abdominale avec ascite (épanchement intraabdominal), • Tableau arthritique (gonflement articulaire) ou ostéomyélitique (os long ou vertèbre), • Péricardite : douleur thoracique, bruits du coeur assourdis. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 31

Diagnostic de la TB chez un sujet VIH + • Diagnostic de certitude : – – Mise en évidence du BK +++ (crachats liquide gastrique) Souvent absent Test diagnostic par Gene. Xpert : PCR si équipement À chaque fois que possible essayer de ponctionner (un ganglion ou un épanchement) • Diagnostic de présomption : – – 05/03/2021 notion de contage Échec d’un traitement AB classique IDR positive mais souvent négative Signes cliniques compatibles DIU VIH BURUNDI 32

La radio du thorax Examen clé u Opacités segmentaire ou lobaire, aspect non systématisé, u. Zones hypodenses, cavités et calcifications (chez l’adolescent), u. Nodules centrolobulaires (ou micronodules diffus chez le petit nourrisson), u. Aspect réticulomicronodulaire diffus en cas de miliaire. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 33

Traitement coinfection TB/VIH • Un traitement antituberculeux doit être débuté immédiatement suivi d’un TARV dès que possible • Traitement de la tuberculose : ( 6 à 9 mois ) 2 mois ERHZ / 6 mois EH – Rifampicine (R) : 15 mg / kg / j – Isoniazide (H) : 10 mg / kg / j – Pyrazinamide (Z) : 35 mg / kg/ j – Éthambutol (E) : 20 mg /kg /J 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 34

Traitement coinfection TB/VIH • Un traitement antituberculeux doit être débuté immédiatement suivi d’un TARV dès que possible • Traitement VIH : – À débuter secondairement – Dépend de l’âge de l’enfant : cf diapositive suivante 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 35

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Prévention par le BCG chez l’enfant VIH + • En principe le BCG est contrindiqué chez l’enfant infecté par le VIH • Chez les enfants exposés au VIH dont le statut infectieux est inconnu, sans symptomes évocateurs de tuberculose, le BCG doit être administré 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 37

Prophylaxie INH chez les enfants VIH+ d’après OMS 2012 Enfants vivant Contage avec le VIH tuberculose < 12 mois > 12 mois Tuberculose active INH pendant 6 mois - + + ou - Isoniazide 10 -15 mg/kg/j (max 300 mg) po pendant 6 mois 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 38

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IO seconde partie 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 52

1. 2. PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 53

Toux chronique Fièvre Asthénie Anorexie ou Refus de têter Retard staturo pondéral Sang crachats Sueurs nocturnes dyspnée Pneumocystose Suspicion de TB Recherche de BAAR (3) Baar +/- Baar - Baar ++ Rx thorax + décision médicale Tuberculose Traitement TB Refaire BAAR J 3 pas d’amélioration Baar - BAAR + Décision médicale amélioration Pneumopathie bactérienne Autre diagnostic Évoquer pneumocystose CTM : 20 mg/kg/j en 2 à 3 prises TB à smear Pas d’amélioration : référer 05/03/2021 TT AB non anti TB DIU VIH BURUNDI TT AB 7 à 10 j Amélioration continuer tt 21 j 54

La pneumocystose pulmonaire • Mycose à Pneumocystis jiroveci • Incidence élevée < 1 an (15 à 30 %) avec pic entre 3 et 6 mois. • Stade 4 OMS Clinique : • fièvre modérée ou absente , détresse respiratoire progressive (tirage et cyanose difficultés à boire) et toux • Auscultation pulmonaire le plus souvent normale ou râles crépitants fins et diffus • Parfois signes associés du VIH : muguet, adénopathies généralisées , perte de poids. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 55

La pneumocystose pulmonaire Diagnostic : • Rx Thorax : infiltrat interstitiel réticulé bilatéral à prédominance hilaire, signes souvent discrets+++ en contraste avec clinique • Baisse de la Pa. O 2 < 90% • Diagnostic de certitude : mise en évidence du parasite dans le LBA (le plus souvent impossible) • Le plus souvent diagnostic de suspicion 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 56

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Prise en charge de la pneumocystose • Traitement – Curatif : • cotrimoxazole à forte dose d’abord IV ( 50 mg / Kg toutes les 12 heures pendant 21 j) si disponible • Si indisponible PO ou sonde gastrique : 1 cp ( 400 mg/80 mg pour 10 Kg toutes les 12 heures. + (si pa 02 < 70 mm Hg) : • prednisone (2 mg/Kg 1 fois par jour pendant 7 j puis 1 mg/Kg avec arrêt progressif) • Oxygenothérapie • Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole : CTX 20 mg/kg une fois par jour sans dépasser 800 mg jusqu’à restauration immunitaire sous ARV.

2. Céphalées persistantes 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 59

Céphalées persistantes Définition Céphalées résistantes aux antalgiques usuels Démarche clinique Recherche d’une étiologie non liée au VIH : • paludisme • sinusite (écoulement purulent) • Pathologie dentaire (caries dentaires) • Pathologie oculaire (troubles visuels) • HTA recherche d’un déficit moteur • toxoplasmose : hémiplégie, hémiparésie, paralysie faciale Recherche d’une raideur de la nuque • méningite Examens complémentaires guidés par la clinique • si syndrome méningé : PL avec encre de chine (en l’absence d’un déficit moteur) • si déficit moteur : TT présomptif de toxoplasmose • scanner ? ? Principales étiologies • Toxoplasmose • Méningite à pyogène • Cryptococcose neuroméningée • Méningite tuberculeuse 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 60

Céphalées persistantes Éliminer causes extérieures Présence de signes neurologiques focalisés non oui PL LCR clair Hypertendu Proteinorachie < 1 g/l Encre de chine Si cryptocoques TT anti cryptococcique 05/03/2021 Tt d’épreuve anti toxo Pendant 15 jours LCR trouble Méningite bactérienne TT adapté Pas d’amélioration Référer Toxoplasmose Continuer Tt Tt d’épreuve anti toxo Pendant 15 jours DIU VIH BURUNDI 61

IO à manifestations neurologiques 2. 1. Toxoplasmose 2. 2. Cryptococcose 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 62

2. 1. La toxoplasmose • Dûe à Toxoplasma gondii plus fréquente chez le grand enfant et l’adolescent : stade 4 OMS • Forme neurologique +++ : • Tableau d’un processus expansif intracérébral : – Progressif ou brutal – Céphalées, fièvre inconstante, somnolence, désorientation – Convulsions • Tableau complet associe : – Un syndrome infectieux – Un syndrome d’HIC : vomissements , céphalées, troubles de la conscience – Des signes neurologiques en foyer : hémiplégie, hémiparésie, aphasie, paralysie oculomotrice (selon localisation) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 63

Toxoplasmose De tels signes chez un sujet VIH + contre indiquent la PL (risque d’engagement) • Examens para-cliniques : – Scanner si possible – Sérologie de toxoplasmose peu utile • Le traitement sera le plus souvent fait sur une suspicion : le meilleur argument diagnostique est l’évolution favorable sous traitement d’épreuve. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 64

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Traitement de la toxoplasmose Traitement d’attaque (4 à 8 semaines) • Sulfadiazine (adiazine®) : 50 mg / kg toutes les 12 heures • Pyriméthamine ( malocide®) : 2 mg/kg 1 fois par jour (max : 50 mg / j) pendant 2 jours puis 1 mg/kg jour (max : 25 mg/j) • Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours Si toxicité hématologique ou allergie aux sulfamides la sulfadiazine peut être remplacée par : Clindamycine : 3 à 6 mg/kg toutes les 8 heures Ou atovaquone : 15 à 20 mg/kg toutes les 12 heures. Alternative +++ • Cotrimoxazole (bactrim) : dose forte 50 mg/kg toutes les 12 heures. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 66

Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose infections Toxoplasmose Après encéphalite à toxoplasme 05/03/2021 Premier choix alternative Sulfadiazine (1/2 dose) 25 /mg/kg toutes les 12 heures + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours ou CTX aux doses prophylactiques usuelles : 20 mg/kg 1 fois par jour. clindamycine 20 à 30 mg/kg/j po en 4 fois + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours DIU VIH BURUNDI 67

2. 2. La cryptococcose neuro-méningée • Due à un champignon : cryptococcus neoformans Touche les jeunes enfants, les enfants et les adolescents. Signes Cliniques : Ces signes peuvent être discrets et d’installation progressive • Syndrome méningé modéré : raideur de le nuque , céphalées persistantes • Fièvre plus ou moins élevée • Crise convulsive • Modification du comportement de l’enfant • L’apparition de troubles de la conscience est un signe de gravité et s’accompagnent d’un syndrome méningé franc • D’autres signes extra méningés peuvent être observés (pulmonaires, hématologiques, cutanés) car la cryptococcose est disséminée chez plus de 50% des patients avec forme méningée. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 68

La cryptococcose neuro méningée • Diagnostic : – LCR : clair, hypertendu (sort en jet), • réaction cellulaire lymphocytaire modérée (< 20 cellules /ml ) ou absente, – – 05/03/2021 • Hyperprotéinorachie et hypoglycorachie modérée (< 1 g/l) LCR : examen direct à l’encre de chine Culture sur milieu de Sabouraud : identification du cryptocoque Antigène cryptococcique dans le sang et le LCR très sensible (> 95%) mais rarement disponible D’autres examens peuvent être nécessaires orientés par la clinique ( Rx pulmonaire, examen d’urine …) DIU VIH BURUNDI 69

Cryptococcose neuro-méningée Traitement : • Pour diminuer l’hypertension du LCR (au dessous de 25 cm. H 2 O), des ponctions lombaires de ple tives doivent e tre re alise es 2 a 3 fois par semaine (environ 20 a 30 ml de LCR) : elles soulagent les ce phale es et ame liorent nettement le pronostic de la maladie 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 70

Cryptococcose neuro-méningée Traitement : Le traitement de référence par amphotéricine B est rarement disponible en alternative le fluconazole (IV ou PO) peut être utilisé • Traitement d’induction pendant 2 semaines : 12 mg/kg une fois par jour (max 1200 mg/j) • Suivi pendant 10 semaines : 12 mg/kg 1 fois par jour (max 800 mg/j) • Traitement d’entretien poursuivi au long cours : 6 mg/kg 1 fois par jour (max 200 mg/j) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 71

Traitement ARV et cryptococcose • Chez les patients atteints de méningite à cryptocoque, ne pas initier d’emblée le TARV en raison du risque élevé d’IRIS avec atteinte du système nerveux central pouvant mettre en jeu le pronostic vital, • L’initiation du TARV doit être reportée : o Jusqu’à observation de signes montrant une réponse clinique au traitement antifongique, o Et après 4 à 6 semaines sous traitement d’induction et de consolidation avec un schéma thérapeutique contenant de fortes doses de fluconazole par voie orale. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 72

3. La Dysphagie 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 73

La dysphagie définition Gène ou douleurs à la déglutition Démarche clinique Examen de la bouche et de la gorge • présence d’une candidose en faveur d’une candidose œsophagienne associée Examens complémentaires guidés par la clinique • fibroscopie œsogastroduodénale si échec du traitement d’épreuve visant une candidose œsophagienne Principales étiologies • candidose œsophagienne 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 74

Candidose oesophagienne Dysphagie Présence d’une candidose buccale Candidose oesophagienne quasi certaine Traitement présomptif : fluconazole : 12 mg/kg le 1 er jour puis 3 à 6 mg/kg/j pendant 21 j amélioration oui non Terminer le traitement 05/03/2021 Référer pour endoscopie DIU VIH BURUNDI 75

Candidose • Causée par candida albicans elle peut être localisée (buccale) ou étendue (oesophagienne). • La candidose buccale est un facteur prédictif de l’infection à VIH, si elle se manifeste : – après la période néonatale (après 6 -8 semaines de vie), – sans traitement antibiotique préalable, – et si elle dure plus de 30 jours, ou est récurrente. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 76

3. 1. Candidose buccale SIGNES CLINIQUES: Son diagnostic repose essentiellement sur des signes cliniques : • Au niveau de la bouche, les signes peuvent être : § Chez le grand enfant : gêne douloureuse, perte de goût pour les aliments, § Chez le nourrisson : hypersalivation et refus de s’alimenter. À l’examen : § Présence d’un muguet qui tapisse la langue, les joues, le palais, § +/- lésions labiales (perlèche). 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 77

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3. 2. Candidose oesophagienne SIGNES CLINIQUES: Son diagnostic repose essentiellement sur des signes cliniques : • Au niveau de l’oesophage : § Chez le grand enfant : dysphagie (difficulté à avaler), douleur rétro-sternale, odynophagie (douleur à la déglutition), § Chez le nourrisson : refus de téter, rejet en arrière et pleurs après les premières déglutitions. À l’examen : § Peu de signes si atteinte oesophagienne isolée, § Signes de candidose oropharyngée si atteinte associée. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 79

candidose Traitement curatif Candidose buccale : traitement local • nystatine (mycostatine®) : 500 000 UI , 4 fois par jour, en dehors des repas, en bain de bouche chez le grand enfant, appliqué avec une compresse chez le nourrisson, jusqu’à disparition, • Nettoyage de la bouche avec une compresse imbibée de bicarbonate 14 ‰. Candidose oesophagienne : traitement général • Fluconazole (triflucan®) 6 mg/kg/1 fois par jour (suspension buvable si possible) au moins 2 à 3 semaines • Traitement ARV 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 80

4. Diarrhées chroniques 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 81

La diarrhée chronique Définition ≥ 3 selles liquides par jour ≥ 1 mois continue ou intermittente Démarche clinique Recherche deshydratation et malnutrition Aspect des selles : • si liquides, glaireuses et sérosanglantes +/- fièvre : en faveur d’une étiologie bactérienne • si diarrhée chronique sans fièvre : en faveur d’une étiologie parasitaire Examens complémentaires guidés par la clinique • examen bactériologique et parasitaire des selles Principales étiologies • parasitoses intestinales : cryptosporidium parvum , isospora belli, microsporidium, giardia intestinalis, entomoeba histolytica. • infections digestives bactériennes : shigella, salmonella, clostridium difficile, campylobacter. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 82

Diarrhée chronique oui Patient sous ARV Envisager tt symptomatique non CTM : 20 mg/kg/j de TMP En 2 à 3 prises Pendant 10 à 15 j déshydratation oui Diapositive suivante … Évaluer la sévérité sévère Référer 05/03/2021 non moyenne Réhydratation : SRO : 50 à 200 ml à chaque selle liquide ou 50 à 75 ml/kg pendant 4 à 6 heures DIU VIH BURUNDI CTM : 20 mg/kg/j de TMP En 2 à 3 prises Pendant 10 à 15 jours 83

Diarrhée chronique Patient sans ARV Non deshydraté +++ Augmenter apports alimentaires Fractionner les repas Régime anti diarrhéique Tableau de colite bactérienne : fièvre, douleur, selles glairo sanglantes ex bacrério selles + Tableau parasitaire : Aqueuse peu fébrile Ex. parasito selles + pour giardia ou amibe : metronidazole : 10 mg/kg x 3/j pendant 7 jours 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI Discuter antibiothérapie : Ciprofloxacine 10 – 15 mg/kg x 2 / j 5 jours Examen. Parasitologique Ex parasito compatible ave c. I. Belli CTX: 25 mg/kg x 2/j pendant 10 a 30 jours 84

Diarrhées chroniques de l’enfant très immunodéprimés (CD 4 < 200) Causes : • Les parasites : diagnostic par examen parasitologique des selles +/- coloration spe ciale : Cryptosporidie (plus rarement Isospora Belli, Microsporidie) : diarrhe e chronique aqueuse + malabsorption. • Le cytome galovirus (CMV) : peut donner un tableau de colite. Atteinte disse mine e possible : l’atteinte oculaire est alors la manifestation la plus fre quente. Diagnostic difficile (endoscopie et biopsies). • • Mycobacte rium avium (MAC) : la diarrhe e, mode re e, n’est pas au premier plan. Tableau d’alte ration de l’e tat ge ne ral fe brile, associe a des polyade nopathies abdominales. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 85

Diarrhées chroniques de l’enfant très immunodéprimés (CD 4 < 200) Traitement : Le traitement repose sur les ARV. La diarrhe e s’ame liore avec la restauration immunitaire. - aggravation initiale parfois par syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) ; - le CTX a dose curative peut ame liorer une diarrhe e a I. Belli ; - les protocoles habituels (re hydratation) doivent e tre applique s ; - les traitements du CMV et MAC sont rarement disponibles. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 86

5. Fièvre prolongée 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 87

La fièvre prolongée Définition • Fièvre ≥ 38°C persistante ≥ 3 semaines ou Intermittente ≥ 1 mois Démarche clinique recherche d’un foyer infectieux en particulier : • pulmonaire • digestif • neurologique Examens complémentaires guidés par la clinique • Radiographie pulmonaire • tubage gastrique à la recherche de BAAR • NFS avec formule leucocytaire • hémocultures • examens bactériologiques et parasitologiques des selles • PL Principales étiologies • septicémie à salmonelles non typhiques ou à pneumocoque • tuberculose pulmonaire • pneumocystose • cryptococcose • toxoplasmose • Infection à VIH 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 88

Fièvre prolongée Antipyrétiques Traitement paludisme Foyer infectieux identifié Foyer infectieux Non identifié Traitement adapté Réévaluer Absence d’amélioration Amélioration Terminer le traitement Traitement empirique Par AB actif sur les salmonelles Céphalosporine 3ème génération : Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg/j IM ou IV Cefotaxime : 50 -200 mg/kg/j IM ou IV ou chloramphénicol : 50 -100 mg/kg/j IM ou IV Exceptionnellement chez l’enfant Quinolone : Ciprofloxacine : 20 mg Kg x 2 / j ou Pendant 10 à 15 jours Recher autre cause : Référer 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 89

6. Infections cutanées 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 90

Infections cutanées • Étiologies : elles peuvent être – Bactériennes : impétigo, abcès , folliculite, érysipèle – Virales : zona, herpès, varicelle, molluscum contagiosum, – Mycosiques : dermatite séborrhéique, dermatophylte (teigne tondante, onychomycose) – Inflammatoire : psoriasis, eczéma, prurigo chronique 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 91

Bactériennes : Impétigo enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 92

Mycosique : Dermatite séborrhéique nourrisson 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 93

Mycosique : teigne tondante enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 94

5. 1. Zona Causé par le virus varicelle/Zona (VZV). La varicelle est la primo-infection et le zona est sa résurgence. Le zona chez l’enfant immunocompétent est rare. Il doit être un motif de dépistage du VIH. Il peut survenir chez l’enfant séropositif en l’absence d’immunodépression sévère. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 95

Zona SIGNES CLINIQUES • Éruption de topographie métamérique (le long d’un trajet nerveux), typiquement thoracique ou abdominale, • unilatérale, ne franchissant pas la ligne médiane ; • L’évolution est évocatrice : § Au début brûlures au niveau de l’éruption, § Puis placard rouge douloureux surmonté de vésicules à contenu trouble, § Formation progressive de croûtes et d’ulcérations plus ou moins hémorragiques, § Guérison en 3 semaines, cicatrices définitives. Peu d’algies postzostériennes chez l’enfant. § La localisation périocculaire est grave 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 96

Varicelle chez l’enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 97

Zona de l’enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 98

Zona ophtalmique enfant 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 99

Zona • Les récidives sont fréquentes, augmentent avec l’immunodépression : l’éruption est alors volontiers disséminée, multimétamérique, atypique (nodulaire, nécrosante) et d’évolution chronique. • Les complications ophtalmiques et neurologiques sont également plus fréquentes. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 100

Varicelle/zona (VZV) Traitement curatif : Traitement par antiviraux actifs contre les virus du groupe Herpès pendant 7 à 10 jours : • En première intention si disponible : - valacyclovir : 20 mg/kg, trois fois par jour si enfant > 2 ans (les comprimés peuvent être écrasés) - aussi efficace que l’acyclovir IV mais plus facile d’utilisation 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 101

Varicelle/zona (VZV) Traitement curatif : • En seconde intention si valacyclovir non disponible, si forme étendue, chez un enfant avec immunodépression sévère, ou atteinte ophtalmique : - hospitaliser l’enfant - acyclovir IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures • En dernier recours, si acyclovir IV non disponible : - acyclovir per os (cp ou suspension buvable) : 20 mg/kg toutes les 6 heures (y compris la nuit) 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 102

Varicelle/zona Prise en charge : § Soins locaux (antiseptiques) § Antalgiques : paracétamol. Envisager Laroxyl (4) 1 mg/kg/j si très douloureux § Référer pour consultation et soins ophtalmologiques si localisation ophtalmique Prophylaxie secondaire • Bénéfice non prouvé • Restauration immunitaire +++ par TARV. 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 103

5. 2 Molluscum contagiosum 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 104

Je vous remercie 05/03/2021 DIU VIH BURUNDI 105