LES GASTRITES ET GASTROPATHIES Gastropathies Chimique ractionnelle ractive
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LES GASTRITES ET GASTROPATHIES
Gastropathies «Chimique, réactionnelle, réactive» -aiguë -chronique � « Congestives » -gastropathie de l’hypertension portale -ectasie vasculaire antrale (GAVE, Watermelon. S) � « Hypertrophiques » -maladie de Ménétrier -gastropathie du syndrome de Zollinger Ellison �
Gastropathies(gastrites) chimiques � � � � Aiguë: : gastrite érosive, ou ulcéro-nécrotico-H° alcool Médicaments (AINS, stéroïdes, fer, chimioth. ) drogues (cocaïne, crack) caustiques radiothérapie Bas débit (choc) Stress (grand trauma, neurochir, brûlés, sepsis)
Gastropathies(gastrites) chimiques • Chronique � -gastrite du moignon � -gastropathie chimique chronique sur estomac entier causes : AINS, reflux biliaire, ? �
Gastrites aiguës infectieuses Bactériennes : -Helicobacter pylori -phlegmoneuses (Strepto , staphylo, E coli) -emphysémateuses (anaérobies) � • Virales : -CMV -Herpes � • Fungiques � • Parasitaires �
Gastrites granulomateuses Infectieuses : -tuberculose -H. pylori (? ) -syphilis -parasitoses (anisakiase. . . ) -mycoses � • Non infectieuses : -maladie de Crohn avec ou sans granulome -sarcoidose -corps étrangers -tumeurs -vascularite �
Gastrites chroniques non granulomateuses � � � � • Gastrite à Helicobacter pylori • Gastrite à Helicobacter heilmannii • Gastrite auto-immune • Gastrite lymphocytaire • Gastrite collagène • Gastrite à éosinophiles • Gastrite de reflux…, plutôt gastropathie
Gastrites et gastropathies Gastrite H pylori Autoimmune Rares : lymphocytaires granulomateuses à éosinophiles � Gastropathie Chimique : AINS et sels biliaires , preparation colique congestive : HTP radique hypertrophiques : Ménétrier, Z E �
MAIS DE QUELLE GASTRITE PARLE T ON ? • Pour le malade : douleur épigastrique • Pour l’endoscopiste : anomalie muqueuse superficielle • Pour l’histologiste : maladie inflammatoire de la muqueuse
Les Indications d’EOGD � � � � Douleur épigastrique Anémie Amaigrissement RGO Dyspepsie Atcd familiaux Bilan avant chirurgie obésité Surveillance après chirurgie gastrique
MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF LES CHIFFRES ESTOMAC � � � Gastrite aigue, Gastrite chronique Ulcère: 5% Cancer * Dyspepsie 20% Infection à HP 30 à 50% de la population adulte *7000 nouveaux cas par an
Gastrite érosive Gastrite nodulaire
Métaplasie intestinale Gastrite atrophique
Gastrite de reflux Gastrite varioliforme
Estomac Normal Gastrite micro ulcérée
ENDOSCOPIE OGD ►BIOPSIES
L’aspect endoscopique ne préjuge pas de la profondeur de l’infiltration
Biopsies � � Muqueuse endoscopiquement anormale Muqueuse endoscopiquement normale H pylori : gastrite chronique lésions pré-néoplasiques gastrite lymphocytaire gastrite à éosinophiles gastrite granulomateuse
PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS Ingestion de Helicobacter Pylori Gastrite aigue Gastrique chronique 100% Gastrite chronique active Gastrite chronique particulière Antrale Pangastrite Folliculaire Lymphocytaire? Ulcère duodénal Ulcère gastrique Cancer Lymphome du. Malt 1/6 1/15 1/100 1/10 000
Protocole de prélèvement � � Recommandation de la classification de Sydney (Dixon et al, Am Surg Pathol 1996 ; 20: 1161 -81) 5 biopsies: 2 antrales (3 cm du pylore, 1 PC, 1 GC) 2 corps gastrique (1 PC, 1 GC) 1 angle de la PC Protocole testé en pratique sur 205 endoscopies ( Guarner et al, Human Pathol 2003; 34: 28 -31) sensibilité atrophie 96 % métaplasie 96 % dysplasie 95 %
GASTRITE À H PYLORI CLASSIFICATION DE SYDNEY
Développement de cancer gastrique chez les malades H. pylori positifs selon les anomalies histologiques initiales Anomalies à l’entrée de l’étude H. Pylori positifs (n=1246) N° H. Pylori positifs avec cancer (n = 36) (%) Risque relatif Degré d’atrophie - Absente ou légère 381 (0, 8) 1, 0 - Modéré 657 (2, 7) 1, 7 -Sévère 208 (7, 2) 4, 9 Absente 782 (0, 8) 1, 0 Présente 464 (6, 5) 6, 4 - Prédominance dans l’antre 699 (0, 3) 1, 0 - Pangastrique 337 (4, 2) 15, 6 -Prédominance dans le corps 210 (9, 5) 34, 5 Métaplasie intestinale Distribution de la gastrite
Classification OLGA Operative Link for Gastritis Assesment
Validation prospective 100 % des dysplasies découvertes lors du suivi des grade III ou IV � < 5 % des patients Lisette G. Capelle, Gastrointest. Endosc 2010 ; �
Effets de l’éradication de H pylori � � Effet bénéfique en cas de DNU (Moayyedi p et al BMJ 2000; 231: 659 -64) Diminution toxicité AINS (Chan FK et al Lancet 2002; 359: 9 -13) Stabilisation des lésions prénéoplasiques (Correa P et al J N Canc Instit 2000; 92: 1881 -8; Zhou L et al Chinese MED J 2003; 116: 11 -4) Prévention cancer gastrique (Wong BC et al JAMA 2004; 291; 187 -94)
Quelle éradication ? � � � Bithérapie séquentielle Ipp double dose 10 jours Amoxicilline 1 gr matin et soir 5 premiers jours Metronidazole 500 mg et clarithromycine 500 mg matin et soir 5 jours suivants Contrôle éradication Helikit à distance ATB et IPP Indicateur ROSP
TRAITEMENTS DE L’INFECTION PAR HP Recommandations en 2013: « Quadrithérapie bismuthée » en 1ère intention - Bismuth : 91% de succès sur les souches résistantes à la Clarithromycine - PYLERA Gélule : * 140 mg de sous-citrate de bismuth potassique * 125 mg de chlorydrate de tétracycline * 125 mg de métronidazole - Schéma thérapeutique : MATIN MIDI SOIR COUCHER OMEPRAZOLE 1 0 Pendant 10 jours PYLERA 3 3 Pendant 10 jours Gélules de PYLERA à ingérer après les repas avec un grand verre d’eau et une collation pour la prise du coucher
Avis de la commission de transparence (4/4) Place de PYLERA® dans la stratégie thérapeutique : La France étant considérée comme un pays de forte résistance à la clarithromycine, PYLERA® est un traitement de première intention, dans l’éradication de H. pylori en cas de maladie ulcéreuse, en raison de son efficacité non affectée par la résistance à la clarithromycine et dans une moindre mesure au métronidazole. Cependant, l’observance au PYLERA® est inconnue dans les conditions d’utilisation en pratique clinique du fait de la lourdeur du traitement (pendant 10 jours 3 gélules 4 fois par jour et 2 prises d’IPP par jour) et de la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux et neurologiques 2. 29 2. Avis de la commission de transparence du 3 octobre 2012.
Pylera® : une alternative thérapeutique nouvelle pour éradiquer Helicobacter pylori dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : PYLERA®* est indiqué, en association avec l’oméprazole, dans l’éradication de H. pylori et la prévention des récidives d’ulcères gastroduodénaux chez les patients ayant un ulcère actif ou un antécédent d’ulcère associé à H. pylori 1. *CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE ET NUMERO D’AMM : AMM n° 34009 218 042 0 1 : 120 gélules en flacon (PEHD) pourvu d’une fermeture de sécurité-enfant, d’un coton et d’un dessiccant (gel de silice). Prix : 60 €. Remboursé Sec. Soc. 65% - Agréé Coll. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I 30 1. Mentions légales complètes. PYLERA 140 mg/125 mg/ 125 mg, gélule.
Qui surveiller / Facteurs de risques Histologiques : Pan-gastrite , Prédominance au corps, atrophie sévère � � Exogènes : HP Tabac � Endogenes ATCD familiaux � Autres : Ulcère gastrique MALT
En pratique qui surveiller 1. Éradiquer H pylori 2. Gastrite atrophique � Pan-gastrite / corps / sévère antrale � Dysplasie Haut grade : traitement (endoscopique ou chir) Bas grade : suivi au moins annuel avec endoscopie HD , colorations , Endomicroscopie …. . � Sans dysplasie OLGA 3/4 : contrôle 2/3 ANS Facteurs de risques
Gastrite à Helicobacter pylori
Gastrite à HP FUNDUS HP HES HE ANTRE S Atrophie +++ Métaplasie intestinale Hyperplasie folliculaire Activité +++
Maladie de Biermer
Maladie de Biermer HES HE S Métaplasie intestinale FUNDUS ANTRE � HES Atrophie totale Chromogranine Hyperplasie des cellules entérochromaffines PAS
Gastrite lymphocytaire HES CD 8
Gastrite à éosinophiles HES HES
Gastrite granulomateuse HES
Exemple de piège diagnostique
Lymphome gastrite de type MALT HE S CD 20 HES CK
Conclusion � � � Le diagnostique de gastrite et de gastropathie repose sur l’association: endoscopie+ biopsies Biopsies indispensables pour le diagnostic différentiel Les biopsies systématiques en cas de muqueuse endoscopiquement normale permettent le diagnostic de gastrite à H pylori ± associée à des lésions prénéoplasiques Arguments récents en faveur d’un effet bénéfique de l’éradication de H pylori (Pylera) Nécessité de suivi endoscopique en cas de lésions prénéoplasique du corps gastrique
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