LES GASTRITES ET GASTROPATHIES Gastropathies Chimique ractionnelle ractive

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LES GASTRITES ET GASTROPATHIES

LES GASTRITES ET GASTROPATHIES

Gastropathies «Chimique, réactionnelle, réactive» -aiguë -chronique � « Congestives » -gastropathie de l’hypertension portale

Gastropathies «Chimique, réactionnelle, réactive» -aiguë -chronique � « Congestives » -gastropathie de l’hypertension portale -ectasie vasculaire antrale (GAVE, Watermelon. S) � « Hypertrophiques » -maladie de Ménétrier -gastropathie du syndrome de Zollinger Ellison �

Gastropathies(gastrites) chimiques � � � � Aiguë: : gastrite érosive, ou ulcéro-nécrotico-H° alcool Médicaments

Gastropathies(gastrites) chimiques � � � � Aiguë: : gastrite érosive, ou ulcéro-nécrotico-H° alcool Médicaments (AINS, stéroïdes, fer, chimioth. ) drogues (cocaïne, crack) caustiques radiothérapie Bas débit (choc) Stress (grand trauma, neurochir, brûlés, sepsis)

Gastropathies(gastrites) chimiques • Chronique � -gastrite du moignon � -gastropathie chimique chronique sur estomac

Gastropathies(gastrites) chimiques • Chronique � -gastrite du moignon � -gastropathie chimique chronique sur estomac entier causes : AINS, reflux biliaire, ? �

Gastrites aiguës infectieuses Bactériennes : -Helicobacter pylori -phlegmoneuses (Strepto , staphylo, E coli) -emphysémateuses

Gastrites aiguës infectieuses Bactériennes : -Helicobacter pylori -phlegmoneuses (Strepto , staphylo, E coli) -emphysémateuses (anaérobies) � • Virales : -CMV -Herpes � • Fungiques � • Parasitaires �

Gastrites granulomateuses Infectieuses : -tuberculose -H. pylori (? ) -syphilis -parasitoses (anisakiase. . .

Gastrites granulomateuses Infectieuses : -tuberculose -H. pylori (? ) -syphilis -parasitoses (anisakiase. . . ) -mycoses � • Non infectieuses : -maladie de Crohn avec ou sans granulome -sarcoidose -corps étrangers -tumeurs -vascularite �

Gastrites chroniques non granulomateuses � � � � • Gastrite à Helicobacter pylori •

Gastrites chroniques non granulomateuses � � � � • Gastrite à Helicobacter pylori • Gastrite à Helicobacter heilmannii • Gastrite auto-immune • Gastrite lymphocytaire • Gastrite collagène • Gastrite à éosinophiles • Gastrite de reflux…, plutôt gastropathie

Gastrites et gastropathies Gastrite H pylori Autoimmune Rares : lymphocytaires granulomateuses à éosinophiles �

Gastrites et gastropathies Gastrite H pylori Autoimmune Rares : lymphocytaires granulomateuses à éosinophiles � Gastropathie Chimique : AINS et sels biliaires , preparation colique congestive : HTP radique hypertrophiques : Ménétrier, Z E �

MAIS DE QUELLE GASTRITE PARLE T ON ? • Pour le malade : douleur

MAIS DE QUELLE GASTRITE PARLE T ON ? • Pour le malade : douleur épigastrique • Pour l’endoscopiste : anomalie muqueuse superficielle • Pour l’histologiste : maladie inflammatoire de la muqueuse

Les Indications d’EOGD � � � � Douleur épigastrique Anémie Amaigrissement RGO Dyspepsie Atcd

Les Indications d’EOGD � � � � Douleur épigastrique Anémie Amaigrissement RGO Dyspepsie Atcd familiaux Bilan avant chirurgie obésité Surveillance après chirurgie gastrique

MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF LES CHIFFRES ESTOMAC � � � Gastrite aigue, Gastrite chronique

MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF LES CHIFFRES ESTOMAC � � � Gastrite aigue, Gastrite chronique Ulcère: 5% Cancer * Dyspepsie 20% Infection à HP 30 à 50% de la population adulte *7000 nouveaux cas par an

Gastrite érosive Gastrite nodulaire

Gastrite érosive Gastrite nodulaire

Métaplasie intestinale Gastrite atrophique

Métaplasie intestinale Gastrite atrophique

Gastrite de reflux Gastrite varioliforme

Gastrite de reflux Gastrite varioliforme

Estomac Normal Gastrite micro ulcérée

Estomac Normal Gastrite micro ulcérée

 ENDOSCOPIE OGD ►BIOPSIES

ENDOSCOPIE OGD ►BIOPSIES

 L’aspect endoscopique ne préjuge pas de la profondeur de l’infiltration

L’aspect endoscopique ne préjuge pas de la profondeur de l’infiltration

Biopsies � � Muqueuse endoscopiquement anormale Muqueuse endoscopiquement normale H pylori : gastrite chronique

Biopsies � � Muqueuse endoscopiquement anormale Muqueuse endoscopiquement normale H pylori : gastrite chronique lésions pré-néoplasiques gastrite lymphocytaire gastrite à éosinophiles gastrite granulomateuse

PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS Ingestion de Helicobacter Pylori Gastrite aigue Gastrique chronique 100% Gastrite chronique

PHYSIOPATHOLOGIE DES LESIONS Ingestion de Helicobacter Pylori Gastrite aigue Gastrique chronique 100% Gastrite chronique active Gastrite chronique particulière Antrale Pangastrite Folliculaire Lymphocytaire? Ulcère duodénal Ulcère gastrique Cancer Lymphome du. Malt 1/6 1/15 1/100 1/10 000

Protocole de prélèvement � � Recommandation de la classification de Sydney (Dixon et al,

Protocole de prélèvement � � Recommandation de la classification de Sydney (Dixon et al, Am Surg Pathol 1996 ; 20: 1161 -81) 5 biopsies: 2 antrales (3 cm du pylore, 1 PC, 1 GC) 2 corps gastrique (1 PC, 1 GC) 1 angle de la PC Protocole testé en pratique sur 205 endoscopies ( Guarner et al, Human Pathol 2003; 34: 28 -31) sensibilité atrophie 96 % métaplasie 96 % dysplasie 95 %

GASTRITE À H PYLORI CLASSIFICATION DE SYDNEY

GASTRITE À H PYLORI CLASSIFICATION DE SYDNEY

Développement de cancer gastrique chez les malades H. pylori positifs selon les anomalies histologiques

Développement de cancer gastrique chez les malades H. pylori positifs selon les anomalies histologiques initiales Anomalies à l’entrée de l’étude H. Pylori positifs (n=1246) N° H. Pylori positifs avec cancer (n = 36) (%) Risque relatif Degré d’atrophie - Absente ou légère 381 (0, 8) 1, 0 - Modéré 657 (2, 7) 1, 7 -Sévère 208 (7, 2) 4, 9 Absente 782 (0, 8) 1, 0 Présente 464 (6, 5) 6, 4 - Prédominance dans l’antre 699 (0, 3) 1, 0 - Pangastrique 337 (4, 2) 15, 6 -Prédominance dans le corps 210 (9, 5) 34, 5 Métaplasie intestinale Distribution de la gastrite

Classification OLGA Operative Link for Gastritis Assesment

Classification OLGA Operative Link for Gastritis Assesment

Validation prospective 100 % des dysplasies découvertes lors du suivi des grade III ou

Validation prospective 100 % des dysplasies découvertes lors du suivi des grade III ou IV � < 5 % des patients Lisette G. Capelle, Gastrointest. Endosc 2010 ; �

Effets de l’éradication de H pylori � � Effet bénéfique en cas de DNU

Effets de l’éradication de H pylori � � Effet bénéfique en cas de DNU (Moayyedi p et al BMJ 2000; 231: 659 -64) Diminution toxicité AINS (Chan FK et al Lancet 2002; 359: 9 -13) Stabilisation des lésions prénéoplasiques (Correa P et al J N Canc Instit 2000; 92: 1881 -8; Zhou L et al Chinese MED J 2003; 116: 11 -4) Prévention cancer gastrique (Wong BC et al JAMA 2004; 291; 187 -94)

Quelle éradication ? � � � Bithérapie séquentielle Ipp double dose 10 jours Amoxicilline

Quelle éradication ? � � � Bithérapie séquentielle Ipp double dose 10 jours Amoxicilline 1 gr matin et soir 5 premiers jours Metronidazole 500 mg et clarithromycine 500 mg matin et soir 5 jours suivants Contrôle éradication Helikit à distance ATB et IPP Indicateur ROSP

TRAITEMENTS DE L’INFECTION PAR HP Recommandations en 2013: « Quadrithérapie bismuthée » en 1ère

TRAITEMENTS DE L’INFECTION PAR HP Recommandations en 2013: « Quadrithérapie bismuthée » en 1ère intention - Bismuth : 91% de succès sur les souches résistantes à la Clarithromycine - PYLERA Gélule : * 140 mg de sous-citrate de bismuth potassique * 125 mg de chlorydrate de tétracycline * 125 mg de métronidazole - Schéma thérapeutique : MATIN MIDI SOIR COUCHER OMEPRAZOLE 1 0 Pendant 10 jours PYLERA 3 3 Pendant 10 jours Gélules de PYLERA à ingérer après les repas avec un grand verre d’eau et une collation pour la prise du coucher

Avis de la commission de transparence (4/4) Place de PYLERA® dans la stratégie thérapeutique

Avis de la commission de transparence (4/4) Place de PYLERA® dans la stratégie thérapeutique : La France étant considérée comme un pays de forte résistance à la clarithromycine, PYLERA® est un traitement de première intention, dans l’éradication de H. pylori en cas de maladie ulcéreuse, en raison de son efficacité non affectée par la résistance à la clarithromycine et dans une moindre mesure au métronidazole. Cependant, l’observance au PYLERA® est inconnue dans les conditions d’utilisation en pratique clinique du fait de la lourdeur du traitement (pendant 10 jours 3 gélules 4 fois par jour et 2 prises d’IPP par jour) et de la fréquence des effets indésirables gastro-intestinaux et neurologiques 2. 29 2. Avis de la commission de transparence du 3 octobre 2012.

Pylera® : une alternative thérapeutique nouvelle pour éradiquer Helicobacter pylori dans la maladie ulcéreuse

Pylera® : une alternative thérapeutique nouvelle pour éradiquer Helicobacter pylori dans la maladie ulcéreuse gastroduodénale INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES : PYLERA®* est indiqué, en association avec l’oméprazole, dans l’éradication de H. pylori et la prévention des récidives d’ulcères gastroduodénaux chez les patients ayant un ulcère actif ou un antécédent d’ulcère associé à H. pylori 1. *CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DELIVRANCE ET NUMERO D’AMM : AMM n° 34009 218 042 0 1 : 120 gélules en flacon (PEHD) pourvu d’une fermeture de sécurité-enfant, d’un coton et d’un dessiccant (gel de silice). Prix : 60 €. Remboursé Sec. Soc. 65% - Agréé Coll. Médicament soumis à prescription médicale. Liste I 30 1. Mentions légales complètes. PYLERA 140 mg/125 mg/ 125 mg, gélule.

Qui surveiller / Facteurs de risques Histologiques : Pan-gastrite , Prédominance au corps, atrophie

Qui surveiller / Facteurs de risques Histologiques : Pan-gastrite , Prédominance au corps, atrophie sévère � � Exogènes : HP Tabac � Endogenes ATCD familiaux � Autres : Ulcère gastrique MALT

En pratique qui surveiller 1. Éradiquer H pylori 2. Gastrite atrophique � Pan-gastrite /

En pratique qui surveiller 1. Éradiquer H pylori 2. Gastrite atrophique � Pan-gastrite / corps / sévère antrale � Dysplasie Haut grade : traitement (endoscopique ou chir) Bas grade : suivi au moins annuel avec endoscopie HD , colorations , Endomicroscopie …. . � Sans dysplasie OLGA 3/4 : contrôle 2/3 ANS Facteurs de risques

Gastrite à Helicobacter pylori

Gastrite à Helicobacter pylori

Gastrite à HP FUNDUS HP HES HE ANTRE S Atrophie +++ Métaplasie intestinale Hyperplasie

Gastrite à HP FUNDUS HP HES HE ANTRE S Atrophie +++ Métaplasie intestinale Hyperplasie folliculaire Activité +++

Maladie de Biermer

Maladie de Biermer

Maladie de Biermer HES HE S Métaplasie intestinale FUNDUS ANTRE � HES Atrophie totale

Maladie de Biermer HES HE S Métaplasie intestinale FUNDUS ANTRE � HES Atrophie totale Chromogranine Hyperplasie des cellules entérochromaffines PAS

Gastrite lymphocytaire HES CD 8

Gastrite lymphocytaire HES CD 8

Gastrite à éosinophiles HES HES

Gastrite à éosinophiles HES HES

Gastrite granulomateuse HES

Gastrite granulomateuse HES

Exemple de piège diagnostique

Exemple de piège diagnostique

Lymphome gastrite de type MALT HE S CD 20 HES CK

Lymphome gastrite de type MALT HE S CD 20 HES CK

Conclusion � � � Le diagnostique de gastrite et de gastropathie repose sur l’association:

Conclusion � � � Le diagnostique de gastrite et de gastropathie repose sur l’association: endoscopie+ biopsies Biopsies indispensables pour le diagnostic différentiel Les biopsies systématiques en cas de muqueuse endoscopiquement normale permettent le diagnostic de gastrite à H pylori ± associée à des lésions prénéoplasiques Arguments récents en faveur d’un effet bénéfique de l’éradication de H pylori (Pylera) Nécessité de suivi endoscopique en cas de lésions prénéoplasique du corps gastrique