re 1 Traitement de ligne chez lenfant DIU

ère 1 Traitement de ligne chez l’enfant DIU de prise en charge multidisciplinaire des personnes vivant avec le VIH-SIDA dans la région des Grands Lac Promotion 11 – Session 3 Médecins – Infirmiers - Psychosociaux Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

Objectifs pédagogiques • Savoir prescrire et surveiller un traitement ARV de 1ère ligne chez l’enfant • Connaître les TTT ARV de 1ère ligne recommandés • Connaître les spécificité de la prise de traitement chez l’enfant • Connaître les effets secondaires des ARV chez l’enfant • Pouvoir mettre en place les conditions à la bonne observance et la bonne tolérance du traitement DIU VIH-Sida des Grands Lacs 2

Quelques révisions • AZT ? • EFV ? • LPV/r ? • Sérologie VIH ? • PCR ADN ? • INTI (NRTI)… ? INNTI (NNRTI) ? • Enfant ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 3

Désiré (1 er scenario) • Désiré a 6 ans • Il est amené par sa tante, qui vous explique la maman de Désiré est morte du sida il y 2 ans • Vous faites le dépistage de Désiré, il est positif Question 1 : Est ce que Désiré est infecté par le VIH ? Question 2 : Qu’allez-vous faire pour savoir s’il a besoin d’un traitement ARV ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 4

Désiré (2 nd scénario) • Désiré a 6 mois • Il est amené par sa tante, qui vous explique la maman de Désiré vient de mourir du sida • Vous faites le dépistage de Désiré, il est positif Question 1 : Est ce que Désiré est infecté par le VIH ? Question 2 : Qu’allez-vous faire pour savoir s’il a besoin d’un traitement ARV ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 5

Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant PCR ARN ou ADN Naissance Sérologie VIH Si positive : + PCR 9 M DIU VIH-Sida des Grands Lacs Sérologie VIH 18 M 24 M 6

Recommandations 2017 • TESTER et TRAITER • On ne se fie pas à la clinique • On ne se base pas sur les CD 4 • On ne se base pas sur l’âge ON TRAITE AVEC LES ARV ! DIU VIH-Sida des Grands Lacs 7

Essai CHER : Impact du TARV précoce des enfants asymptomatiques infectés sur la mortalité A. Violari et al, N Engl J Med 2008; 359: 2233 -44. Nb décès enfants % de mortalité 18 16 14 12 10 Pas d’ARV - 76 % 8 6 4 ARV 2 0 bras 1 n = 125 DIU VIH-Sida des Grands Lacs bras 2 et 3 n = 252 8

OMS Juin 2016 Adolescents 10 -19 ans Le TARV doit être débuté chez tous les adolescents vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD 4 En priorité, le TARV doit être initié chez tous les adolescents avec une maladie clinique sévère ou avancée (OMS stade 3 ou 4) et chez ceux avec des CD 4 ≤ 350 cell/mm 3 Enfants 1 an - < 10 ans Le TARV doit être débuté chez tous les enfants âgés de 1 an à < 10 ans vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD 4 En priorité le TARV doit être débuté chez tous les enfants de moins de 2 ans, ceux à un stade clinique sévère ou avancé (OMS stade 3 ou 4) et ceux avec un % de CD 4 < 25% (si < 5 ans) ou un taux CD 4 ≤ 350 cell/mm 3 (si ≥ 5 ans) Enfants < 1 an 18/12/2021 Le TARV doit être débuté chez tous les enfants âgés de < 1 an vivant avec le VIH quel que soit le taux de CD 4 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 9

Quel est pour vous l’avantage des nouvelles recommandations • Ne pas avoir à faire de CD 4 obligatoirement • L’examen clinique n’est pas toujours un bon marquer de l’immunodépression : traiter tous les enfants permet d’éviter de les traiter « trop tard » • Permet de ne pas perdre les enfants de vue dans la période qui précède le traitement • VIH = traitement : une notion facile à comprendre DIU VIH-Sida des Grands Lacs 10

Anciennes recommandations Catégorie de personne Enfant de moins de 5 ans Femme enceinte ou allaitante Tuberculose active Coïnfection VIH/VHB Partenaire séropositif dans un couple sérodiscordant Professionnel du sexe VIH+ Action recommandée Traiter quel que soit le stade clinique ou le taux de CD 4 Homme VIH+ ayant des rapports sexuels avec des hommes Autres adultes, adolescents et enfants de plus de 5 ans Traiter si le taux Ou Traiter si le stade clinique de CD 4 est OMS est 3 ou 4 (quel que inférieur ou égale soit le nombre de CD 4 ou à 500 si CD 4 non-disponible) DIU VIH-Sida des Grands Lacs 11

En dehors des ARV, quels médicaments ? • COTRIMOXAZOLE • ISONIAZIDE Quelles doses ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 12

Prévention des IO 9 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 13

Aurélien • Aurélien à 6 mois • Sa maman est décédée dans le mois qui a suivi l’accouchement • Son père l’amène à la consultation : • Candidose buccale • Pneumopathie sévère • Vous êtes en rupture de stock de test de dépistage et vous n’avez pas accès à la PCR QUE PROPOSEZ-VOUS ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 14

Diagnostic présomptif DIU VIH-Sida des Grands Lacs 15

Les recommandations actuelles (2017) On traite tous les enfants… mais avec quoi ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 16

Comment traiter les enfants VIH+ de moins de 3 ans Associations d’ARV préférées Association alternative ABC + 3 TC + LPV/r Circonstances spéciales • Traitement le plus court possible AZT + 3 TC + LPV/r ABC + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + NVP d 4 T* + 3 TC + LPV/r d 4 T* + 3 TC + NVP • Pas de TDF chez les enfants de moins de 3 ans DIU VIH-Sida des Grands Lacs 17

LPV/r > NVP aussi chez les enfants non exposés à la NVP < 12 mois > 12 mois Tous Échec virologique à 24 semaines NVP LPV/r 41, 5 % 19, 4 % 40, 6 % 19, 2% 40, 8 % 19, 3% Violary et al. n engl j med 2012 366; 25 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 18

Recommandations au Burundi Age Première intention privilégiée Alternative < 3 ans ABC +3 TC+LPV/r AZT+3 TC+LPV/r 3 ans à 10 ans ABC+ 3 TC + EFV Plus de 10 ans ABC+ 3 TC + NVP AZT+ 3 TC + NVP (ou EFV) Voir schémas de l’adulte (possibilité d’utiliser le TDF) En juin 2016, l’OMS a introduit la possibilité d’utiliser le TDF en alternative aux régimes préférentiels après 3 ans Régimes alterrnatifs proposés • ABC + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV (ou NVP) TDF + 3 TC (or FTC) + EFV (ou NVP) DIU VIH-Sida des Grands Lacs 19

ARV validés chez l’enfant en 2017 < 3 ans INTI Préférentiels AZT, ABC, 3 TC, FTC Alternatives INNTI autres molécules LPV-R NVP Raltegravir (RLT) Anciens d 4 T, dd. I - - > 3 ans INTI INNTI autres molécules Préférentiels AZT, ABC, 3 TC, EFV FTC s Alternatives TDF NVP LPV-r Raltegravir (RLT) Atazanavir-r (ATV-r) Anciens d 4 T, dd. I - - DIU VIH-Sida des Grands Lacs 20

Principe important chez l’enfant Adapter au poids et/ou à l’âge DIU VIH-Sida des Grands Lacs 21

Posologies chez l’enfant DIU VIH-Sida des Grands Lacs 22

Formes combinées ARV Présentation en mg Nombre de comprimés, capsules ou sachets par tranche de poids 3 kg 6 kg-9, 9 kg 10 kg 14 kg 20 kg- 25 kg-34, 9 kg 5, 9 kg 13, 9 kg 19, 9 kg 24, 9 kg M S M S M S Dose adulte 4 3 Dose adulte AZT + 3 TC 60/30 1 1 1. 5 2 2 2. 5 3 3 AZT+3 TC+NVP 60/30/50 1 1 1. 5 2 2 2. 5 3 3 ABC + 3 TC 60/30 1 1 1. 5 2 2 2. 5 3 3 ABC+AZT+3 TC 60/60/30 1 1 1. 5 2 2 2. 5 3 3 ABC+3 TC+LPV/r AZT+3 TC+LPV/r DRV/r ATV/r ABC+3 TC+EFV 30/15/40/10 120/20 100/33 150/75/150 2 2 - 3 3 - 4 4 2 5 5 3 6 6 3 M : Matin --- S : Soir 4 4 2 1 1, 5 DIU VIH-Sida des Grands Lacs 2 2, 5 4 23

Lucie, 1 er scenario • Lucie a 5 ans, elle pèse 20 kg • Elle est amenée par sa maman, qui est séropositive, car elle va mal depuis plusieurs semaines • Amaigrissement, difficulté à manger, toux, fièvre • Le dépistage du VIH est positif • L’examen des crachats est BK + • Que proposez-vous ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 24

Lucie 2 nd scenario • Lucie a 5 ans, elle pèse 20 kg • Elle est sous AZT-3 TC-NVP depuis 4 mois • Clinique • Amaigrissement, difficulté à manger, toux, fièvre • L’examen des crachats est BK + • Que proposez-vous ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 25

Lucie 3ème scenario • Lucie a 2 ans, elle pèse 12 kg • Elle est sous AZT-3 TC-LPV/r depuis 4 mois • Clinique • Amaigrissement, difficulté à manger, toux, fièvre • L’examen des crachats est BK + • Que proposez-vous ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 26

Traitement antituberculose Enfant déjà sous traitement antituberculose qui débute le TARV Enfant qui débute le traitement anti Tuberculose en étant déjà sous TARV Schéma ARV contenant NVP ou EFV Recommandations de traitement ARV Age 3 ans à 10 ans Moins de 3 ans 3 ans à 10 ans Schéma ARV contenant LPV/r AZT + 3 TC + ABC Moins de 3 ans Moins de 3 ans ABC+3 TC+EFV Alternatif AZT+3 TC+EFV AZT+3 TC+ABC Continuer le schéma contenant EFV ou substituer NVP par EFV si le schéma contient la NVP et garder les autres molécules Alternatif AZT+3 TC+ABC Alternatif Continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Substituer le LPV/r par EFV Alternatif 3 ans à 10 ans Continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Si l’enfant a des antécédents d’échec thérapeutique sous schéma basé sur la NVP ou EFV donner : AZT + 3 TC + ABC Ou continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Envisager une consultation avec des spécialistes pour construire un schéma thérapeutique de deuxième intention. DIU VIH-Sida des Grands Lacs 27

Interactions médicamenteuses inhibition : rifampicine/INNRT rifampicine NVP EFV Diminution du niveau de la NVP de 20 à 58 % Diminution du niveau de l’EFV de 25 % Ne pas utiliser la NVP sauf si nécessité absolue L’EFV peut être utilisée en gardant les mêmes doses. DIU VIH-Sida des Grands Lacs 28

Interactions médicamenteuses inhibition : rifampicine/IP rifampicine LPV/r Diminution de l’ASC de 75 % Augmenter le ritonavir pour que LPV/r = 1 ou doubler la dose de LPV/r DIU VIH-Sida des Grands Lacs 29

Effets secondaires DIU VIH-Sida des Grands Lacs 30

Grands principes de gestion (OMS 2016) Conduite à tenir en fonction de la sévérité n Grade 1 : pas de changement n Grade 2 : continuation du traitement ARV , traitement symptomatique, puis si pas d’amélioration, changement de la molécule incriminée n Grade 3 : changement de la molécule incriminée n Grade 4 : arrêter immédiatement le traitement, gérer l’EI et après rétablissement, réintroduction éventuelle du traitement ARV modifié DIU VIH-Sida des Grands Lacs 31

Quels effets secondaires des ARV de 1ère ligne connaissez-vous ? DIU VIH-Sida des Grands Lacs 32

Principaux effets secondaires des ARV de 1ère ligne chez l’enfant INRT AZT surveiller Anémie, neutropénie Intolérance gastrointestinale sévère Hb NFS ABC Réaction d’hypersensibilité Exceptionnel si pas HLA B 5701 clinique 3 TC TDF peu Os : diminution de la densité osseuse, ostéomalacie, fractures osseuses Rein : atteinte tubulaire, syndrome de Fanconi Créatininémie TRP (Phosphore) Protéinurie

Principaux effets secondaires des ARV de 1ère ligne chez l’enfant INNRT NVP EFV IP LPV-r surveiller Foie : Hépatite aigue symptomatique Peau : Réaction d’hypersensibilité : Rash cutané avec menace vitale Transaminases Troubles du SNC clinique Troubles digestifs (diarrhées) clinique

Problèmes en rapport avec la prise d’ARV chez l’enfant • Problèmes majeurs liés au médicament : • Disponibilité des ARV pédiatriques • • • Difficultés à l’évaluation des besoins Faible nombre d’enfants traités Difficultés de conservation des ARV (sirop) Durée de validité courte Lenteur des processus d’approvisionnement • Inadaptation des formes galéniques • Goût • Nombre de prises (formes combinées) DIU VIH-Sida des Grands Lacs 35

Condition de réalisation d’une bonne observance SAVOIR : VOULOIR connaissances et compétences motivations et convictions POUVOIR : minimum vital, s’exprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements 36

Comment mettre l’enfant dans de bonnes conditions de traitement • La préparation au traitement • Rôle de l’entourage +++ • Plusieurs étapes avant l’initiation • • • Expliquer le pourquoi (outils pédagogiques +++) Montrer les traitements Préciser les modalités de prise Indiquer les infos sur les boites Expliquer les effets secondaires possibles • Fixer le rythme de suivi • Dates • +/- Rapporter les médicaments non pris DIU VIH-Sida des Grands Lacs 37

Murakoze ! DIU VIH-Sida des Grands Lacs 38