IO chez lenfant Pr C Courpotin 02112020 DIU

IO chez l’enfant Pr C. Courpotin 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 1

plan • Présentation des IO et des principales différences entre l’adulte et l’enfant. • Cas cliniques 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 2

Objectifs pédagogiques • Savoir définir une IO • Connaître les principales différences entre l’adulte et l’enfant • Connaître les indications de la prophylaxie par le cotrimoxazole chez l’enfant • Connaître le diagnostic, les prophylaxies et les traitements des principales IO 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 3

Définition d’une IO § Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 4

Agents pathogènes responsables des IO • Bactéries : Mycobactérium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Mycobactérium avium complex • Parasites : Toxoplasma gondii, • Virus : Virus varicelle-zona, Cytomégalovirus, Herpès simplex virus • Champignons : Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis Jiroveci 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 5

Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD 4/mm³ 500 400 Infections bactériennes Herpès Tuberculose Candidose œsophagienne Pneumocystose Cryptosporidiose 200 Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose 100 50 Temps 2 02/11/2020 Girard PM et al. In Doin SIDA 1996 DIU VIH BURUNDI 6

Différences entre les adultes et les enfants • La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation. • L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature • La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant) 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 7

Difficultés diagnostiques chez l’enfant • Incapacité à décrire les symptômes • Sérologies difficiles à interpréter du fait du transfert transplacentaire des anticorps maternels • Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique) 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 8

Quand initier le TARV chez l’enfant infecté par le VIH qui présente une IO ? • Toujours débuter par le traitement de l’IO • Risque si début simultané : – interactions médicamenteuses, – potentialisation de la Toxicité, – difficulté à distinguer l’origine d’une toxicité – IRIS. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 9

Syndrome de restauration immunitaire (SRI) • SRI : réaction inflammatoire inhabituelle à une IO • Survenue : dans les premières semaines d’un traitement ARV (2 à 8 semaines après début) • Chez un patient au stade SIDA (CD 4 < 200/mm 3) lors de sa restauration immunitaire. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 10

Syndrome de restauration immunitaire (SRI) • L’IO préexiste toujours à l’introduction des ARV et • La réaction inflammatoire coïncide avec la remontée des CD 4 • l’IO peut être connue et traitée, ou latente ; • les IO le plus souvent en cause sont : la tuberculose, la toxoplasmose, la cryptococcose et les viroses. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 11

Syndrôme de restauration immunitaire (IRIS) : arguments en faveur d’un IRIS • Prise en charge: – le traitement anti-infectieux spécifique est adapté au germe en cause ; – le traitement ARV doit être poursuivi +++ – une corticothérapie est parfois associée. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 12

Prophylaxie des IO par le cotrimoxazole chez l’enfant 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 13

Prophylaxie cotrimoxazole OMS 2014 • La prophylaxie par le Cotrimoxazole est recommandée pour tous les nourrissons, les enfants et les adolescents indépendamment de leur état clinique ou immunitaire. • Dans les pays où la prévalence de la malaria et/où celle des infections bactériennes sévères est élevée la prophylaxie par le cotrimoxazole sera poursuivie jusqu’à l’âge adulte. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 14

Prophylaxie : Posologies quotidiennes de SMX/TMP *selon la forme galénique Forme galénique Nb de comprimés ou ml par tranche de poids en I prise/jour 3 -5, 9 Kg 6 -9, 9 Kg 10 -13, 9 Kg 14 -19, 9 Kg 20 -24, 9 Kg 25 -34, 9 Kg Suspension 200/40 mg pour 5 ml 2, 5 ml 10 ml - Cp dispersibles 100/20 mg 1 2 2 4 4 - Comprimés 400/80 mg - 0, 5 1 1 2 Comprimés 800/160 mg - - - 0, 5 1 * OMS 2014 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 15

Prophylaxie des IO chez l’enfant • La meilleur des prophylaxies des IO chez l’enfant est la mise sous TARV qui doit être systématique • Toute IO survenant chez un enfant sous TARV depuis plus de 6 mois doit faire recher une mauvaise observance 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 16

CAS CLINIQUES 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 17

Cas clinique 1 Prince 14 ans Vit à Bururi au foyer (père, mère, grand-mère) P 2 G 2 Toux depuis 3 semaines avec fatigue +++ et perte de l’appétit • P : 42 kg • T : 1, 50 m • IMC = 18, 7 • • 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 18

Cas 1 : Prince • Que recherchez vous à l’interrogatoire ? – ATCD personnels : BCG ? – ATCD familiaux (notion de contage) – Histoire de la maladie 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 19

Cas 1 Prince • Que recherchez vous à l’examen clinique ? – Auscultation pulmonaire – Examen de l’ensemble du corps • • • 02/11/2020 Foie Rate Téguments Adénopathies OGE (stade pubertaire) DIU VIH BURUNDI 20

Cas 1 Prince • Quels examens complémentaires allez vous demander – Test VIH avec consentement : positif – Rx pulmonaire : Nle – Recherche de BK +++ crachats : positive – NFS: Hb 9 g/l 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 21

Cas 1 Prince • Quelle est votre PEC de l’enfant ? – Fer – Traitement TB en Premier : • 2 mois ERHZ : rifampicine (R), isoniazide (H), éthambutol (E) et pyrazinamide (Z) • 6 mois EH : – Traitement VIH en second : • EFV + 3 TC + EFV /DTG » La dose de DTG doit être augmentée à 50 mg x 2 si rifampicine 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 22

Cas 1 Prince • Quelle est votre prise en charge de la famille ? – Anamnèse de l’état clinique de chacun • BCG ? – Test VIH avec consentement – Tubage gastrique si suspicion – ID tuberculine 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 23

Toux chronique Fièvre Asthénie Anorexie ou Refus de têter Retard staturo pondéral Sang crachats Sueurs nocturnes dyspnée TUBERCULOSE Suspicion de TB Recherche de BAAR (3) Baar +/- Baar ++ Rx thorax + décision médicale Tuberculose Traitement TB Refaire BAAR J 3 pas d’amélioration Baar - BAAR + Décision médicale TB à smear - amélioration Pas de TB Autre diagnostic Évoquer pneumocystose CTM : 20 mg/kg/j en 2 à 3 prises Pas d’amélioration : référer 02/11/2020 TT AB non anti TB DIU VIH BURUNDI TT AB amoxicilline 7 à 10 j Amélioration continuer tt 21 j 24

Particularité TB chez l’enfant � • Enfance : premier contact avec le BK • Lésion primaire (nodule pulmonaire) : primoinfection – Disparaît laissant parfois une calcification – Extension vers paremchyme et plèvre – BK drainé vers les ganglions régionaux : risque de dissémination • Diagnostic TB latente vs TB maladie difficile – < 2 ans risque élevé de morbidité et de mortalité • Si résistance du BK : résistance primaire 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 25

Tuberculose et classification OMS • Tuberculose ganglionnaire et tuberculose pulmonaire : stade 3 OMS • Tuberculose extra pulmonaire et tuberculose disséminée : stade 4 OMS 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 26

La TB extra pulmonaire • La TB extra-pulmonaire est plus fréquente en cas d’immunodépression sévère. (20 à 30 %) • Deux localisations sont fréquentes : • Adénite tuberculeuse : souvent cervicale, de taille > 2 cm, indolore, persistante plus d’un mois et résistante à un traitement ATB, • Pleurésie : douleur thoracique, fièvre, matité à la percussion, diminution des vibrations vocales. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 27

TB pulmonaire et extra pulmonaire chez l’enfant Deux formes disséminées s’observent surtout chez l’enfant < 5 ans : • Méningite tuberculeuse : céphalées, comportement anormal, vomissements sans diarrhée, somnolence, convulsions, raideur de nuque (ou bombement de la fontanelle chez le nourrisson), paralysie oculomotrice (diplopie), PL : liquide clair, formule lymphocytaire, protéinorachie élevée, glycorachie diminuée. • Miliaire pulmonaire : fièvre élevée et altération notable de l’état général. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 28

TB extra pulmonaire Chez l’enfant plus grand (> 5 ans), peuvent se voir : • Tuberculose abdominale avec ascite (épanchement intra-abdominal), • Tableau arthritique (gonflement articulaire) ou ostéomyélitique (os long ou vertèbre), • Péricardite : douleur thoracique, bruits du coeur assourdis. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 29

Traitement coinfection TB/VIH • Un traitement antituberculeux doit être débuté immédiatement suivi d’un TARV dès que possible • Traitement de la tuberculose : ( 6 à 9 mois ) 2 mois ERHZ / 6 mois EH – Rifampicine (R) : 15 mg / kg / j – Isoniazide (H) : 10 mg / kg / j – Pyrazinamide (Z) : 35 mg / kg/ j – Éthambutol (E) : 20 mg /kg /J 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 30

Traitement coinfection TB/VIH • Un traitement antituberculeux doit être débuté immédiatement suivi d’un TARV dès que possible • Traitement VIH : – À débuter secondairement – Dépend de l’âge de l’enfant : cf diapositive suivante 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 31

02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 32

Prévention par le BCG chez l’enfant VIH + • En principe le BCG est contrindiqué chez l’enfant infecté par le VIH • Chez les enfants exposés au VIH dont le statut infectieux est inconnu, sans symptômes évocateurs de tuberculose, le BCG doit être administré 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 33

Prophylaxie INH chez les enfants VIH+ d’après OMS 2012 Enfants vivant avec le VIH < 12 mois > 12 mois Contage tuberculose Tuberculose active INH pendant 6 mois + + ou - - + + Isoniazide 10 -15 mg/kg/j (max 300 mg) po pendant 6 mois 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 34

Cas clinique 2 Victoire • • • Victoire 6 mois G 1 P 1 Née à domicile Amenée aux urgences par sa tante pour – Mal à respirer – Toux – Corps chaud 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 35

Cas clinique 2 Victoire • Anamnèse : – Où est la mère : DCD 1 mois après l’accouchement – PN ? , T ? – Début de la toux ? – Mode d’installation : rapide – Alimentation au lait artificiel – Personne n’est malade autour d’elle 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 36

Cas clinique 2 Victoire • Examen clinique – Recher signes de détresse respiratoire – Auscultation pulmonaire : normale – Température : 38°C – P : 5 Kg – Pas d’HSM 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 37

Cas clinique 2 Victoire • Examens complémentaires – Sérologie VIH – PCR par DBS – Rx du thorax : • Thorax distendu • Pas de râles – Muguet buccal 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 38

Cas 2 Victoire • Diagnostic et traitement – suspicion de pneumocystose – Traitement : Curatif : • cotrimoxazole à forte dose d’abord IV ( 50 mg / Kg toutes les 12 heures pendant 21 j) si disponible • Si indisponible PO ou sonde gastrique : 1 cp ( 400 mg/80 mg pour 10 Kg toutes les 12 heures. + (si pa 02 < 70 mm Hg) ou cyanose : • prednisone (2 mg/Kg 1 fois par jour pendant 7 j puis 1 mg/Kg avec arrêt progressif) • Oxygenothérapie 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 39

La pneumocystose pulmonaire • Mycose à Pneumocystis jiroveci • Incidence élevée < 1 an (15 à 30 %) avec pic entre 3 et 6 mois. • Stade 4 OMS Clinique : • fièvre modérée ou absente , détresse respiratoire progressive (polypnée, tirage et cyanose difficultés à boire) et toux • Auscultation pulmonaire le plus souvent normale ou râles crépitants fins et diffus • Parfois signes associés du VIH : muguet, adénopathies généralisées , perte de poids. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 40

La pneumocystose pulmonaire Diagnostic : • Déficit immunitaire (CD 4 bas) • Rx Thorax : infiltrat interstitiel réticulé bilatéral à prédominance hilaire, signes souvent discrets+++ en contraste avec clinique • Baisse de la Pa. O 2 < 90% • Diagnostic de certitude : mise en évidence du parasite dans le Lavage Broncho Alvéolaire, LBA (le plus souvent impossible) • Le plus souvent diagnostic de suspicion 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 41

Prise en charge de la pneumocystose • Traitement – Curatif : • cotrimoxazole à forte dose d’abord IV ( 50 mg / Kg toutes les 12 heures pendant 21 j) si disponible • Si indisponible PO ou sonde gastrique : 1 cp ( 400 mg/80 mg pour 10 Kg toutes les 12 heures. + (si pa 02 < 70 mm Hg) : • prednisone (2 mg/Kg 1 fois par jour pendant 7 j puis 1 mg/Kg avec arrêt progressif) • Oxygenothérapie • Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole : CTX 20 mg/kg une fois par jour sans dépasser 800 mg jusqu’à restauration immunitaire sous ARV. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 42

Cas clinique 3 Paulin 4 ans et 3 mois G 3, P 3 Mère VIH + sous TT : TDF + 3 TC + EFV découverte lors de la seconde grossesse • Vient pour céphalées persistantes • Mouvements anormaux • • 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 43

Cas clinique 3 Paulin • Anamnèse – Évolution de l’enfant depuis sa naissance – Mode d’allaitement : maternel – Mère non revenue à l’hôpital pour l’enfant après la naissance – Modalités du traitement de la mère : oublie souvent de prendre son TARV – État des 2 autres enfants de la fratrie – Père ? 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 44

Cas clinique 3 Paulin • Examen clinique : – Enfant hypotrophique – Recherche de signes en foyer • Hémiparésie – Température : 37° 5 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 45

Cas clinique 3 Paulin • Examens complémentaires – Sérologie VIH – Pas de PL (signes neurologiques en foyer) – Scanner ? Pas possible 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 46

Cas clinique 3 Paulin • Diagnostic et traitement – Suspicion de toxoplasmose cérébrale – Traitement d’attaque (4 à 8 semaines) • Sulfadiazine (adiazine®) : 50 mg / kg toutes les 12 heures • Pyriméthamine ( malocide®) : 2 mg/kg 1 fois par jour (max : 50 mg / j) pendant 2 jours puis 1 mg/kg jour (max : 25 mg/j) • Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours – Alternative • Cotrimoxazole (bactrim) : dose forte 50 mg/kg toutes les 12 heures. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 47

Céphalées persistantes Éliminer causes extérieures non liées au VIH Présence de signes neurologiques focalisés non oui PL LCR clair Hypertendu +++ Hyperproteinorachie hypoglycorachie Encre de chine Si cryptocoques TT anti cryptococcique 02/11/2020 Tt d’épreuve anti toxo Pendant 15 jours LCR trouble Méningite bactérienne TT adapté Pas d’amélioration Référer Toxoplasmose Continuer Tt Tt d’épreuve anti toxo Pendant 15 jours DIU VIH BURUNDI 48

La toxoplasmose • Dûe à Toxoplasma gondii plus fréquente chez le grand enfant et l’adolescent : stade 4 OMS • Forme neurologique +++ : • Tableau d’un processus expansif intracérébral : – Progressif ou brutal – Céphalées, fièvre inconstante, somnolence, désorientation – Convulsions • Tableau complet associe : – Un syndrome infectieux – Un syndrome d’HIC : vomissements , céphalées, troubles de la conscience – Des signes neurologiques en foyer : hémiplégie, hémiparésie, aphasie, paralysie oculomotrice (selon localisation) 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 49

Toxoplasmose De tels signes chez un sujet VIH + contrindiquent la PL (risque d’engagement) • Examens para-cliniques : – Scanner si possible – Sérologie de toxoplasmose peu utile • Le traitement sera le plus souvent fait sur une suspicion : le meilleur argument diagnostique est l’évolution favorable sous traitement d’épreuve. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 50

02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 51

Traitement de la toxoplasmose Traitement d’attaque (4 à 8 semaines) • Sulfadiazine (adiazine®) : 50 mg / kg toutes les 12 heures • Pyriméthamine ( malocide®) : 2 mg/kg 1 fois par jour (max : 50 mg / j) pendant 2 jours puis 1 mg/kg jour (max : 25 mg/j) • Ac. folinique (osfolate) 5 mg tous les 3 jours Si toxicité hématologique ou allergie aux sulfamides la sulfadiazine peut être remplacée par : Clindamycine : 3 à 6 mg/kg toutes les 8 heures Ou atovaquone : 15 à 20 mg/kg toutes les 12 heures. Alternative +++ • Cotrimoxazole (bactrim) : dose forte 50 mg/kg toutes les 12 heures. 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 52

Prophylaxie secondaire de la toxoplasmose infections Toxoplasmose Après encéphalite à toxoplasme 02/11/2020 Premier choix alternative Sulfadiazine (1/2 dose) 25 /mg/kg toutes les 12 heures + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours ou CTX aux doses prophylactiques usuelles : 20 mg/kg 1 fois par jour. clindamycine 20 à 30 mg/kg/j po en 4 fois + Pyriméthamine 1 mg/kg/j po + Ac folinique 5 mg tous les 3 jours DIU VIH BURUNDI 53

Je vous remercie 02/11/2020 DIU VIH BURUNDI 54