Risque de second cancer aprs traitement dun lymphome

Risque de second cancer après traitement d’un lymphome malin non Hodgkinien Docteur Frédéric MALOISEL Département d’Hématologie et d’Oncologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 12 octobre 2007

Pourquoi s’intéresser au risque de second cancer après traitement des LNH? • Infection par VIH et Risque accru de développer un cancer – Soit lié: Sarcome de Kaposi; Lymphomes malins non Hodgkinien; Cancer du col de utérus (SIR 11; 95%IC 8. 43 -14. 4) – Soit non lié: Maladie de Hodgkin; MM; leucémie; Sphère ORL; Sphère digestive • Ere des antiprotéases – Modifier l’espérance de vie – Réduit les risques infectieux et de cancer – restitution immunitaire permettant un traitement optimal des lymphomes (CHOP+/-R) • Risque de second cancer connu patient non HIV – Initialement HD, puis LMNH, période latence longue, liés aux thérapeutiques (CT, RT, CRT, autogreffe CSP) mais aussi terrain – Patients transplantés d’organe (SIR 3. 89; 95% IC 2. 42 -6. 26) [Cheung C. the oncologist 2005: 412; Grulich AE. Lancet 2007: 59]

Risque de cancer chez le sujet VIH période S Kaposi LMNH 19901995 1838. 9 1066. 2 19962002 334. 6 390. 1 • LMNH – Grandes cellules et Burkittlike (>90%) – Stade avancé, signes généraux atteinte extranodale, moelle – Rôle de EBV et HHV 8 – CHOP +/-R, autogreffe en rechute – Traitement de soutien • Maladie Hodgkin – Présentation grave – BEACOPP >> ABVD – toxicité • Myélome multiple [Biggar RJ. J Natl Cancer inst 2007: 962]

Incidence des cancers chez les patients avec un LNH non VIH etude nombre Age médian Suivi médian SIR Type cancer Nordique 109451 65 3 années [0. 9 -15] 1. 47 [1. 431. 51] peau, estomac, poumon, vessie, HD leucémie 748 49 ans [15 -82] 8. 9 années [0. 8 -20. 5] Oui < 45 ans Leucémie HD colon Poumon 77876 61 5 1. 14 [1. 111. 17] Sarcome Kc sein Mésoth HD poumon BJH 2005 EORTC Haematol 2006 USA Cancer 2006

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer • Le temps – Incidence cancer augmente après 10 ans • 1. 67 (brennan) • Rien (moser) • L’âge – Au traitement fortement lié avec le risque • <45 ans • Risque dans étude EORTC (leucémie, HD, colorectal, poumon) – Incidence croissante des cancer avec l’âge dans la population générale

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: l’âge • Childhood Cancer Survivor Study – – – 14500 enfants traités entre 1970 -1986 Excès de mortalité x 10. 8 SIR cancer: 6. 38 (95%IC, 5. 69 -7. 13) Risque augmente plus l’enfant est exposé jeune Type: os, sein, CNS et thyroïde • Cohorte HD – – 32000 pts avec recul de 25 ans RR = 2, risque actuariel = 21. 9% Dominé par: poumon, sein, gastro-intestinal <30 ans = Kc sein, entre 31 -60 = Kc poumon, >60 = Kc poumon et LMNH

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le traitement • La chimiothérapie – Risque lié aux agents alkylants, inhibiteur de topoisomérase – La dose intensité • Pts avec plusieurs lignes (Moser 2006) • Pas de risque supplémentaire avec ACVBPP (GELA blood 2004) – augmentation Kc poumon chez les hommes – augmentation des SMD/AML • Autogreffe de CSP (Jantunen Eur J Haem 2006) – 1482 autogreffes (LNH, MM, sein, HD, LLC) – Mortalité liée second cancer (MDS/AML – cancer) – Délais médian 27 mois

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le traitement • Radiothérapie – N’augmente pas risque des cancers (Tward, cancer 2006) mais augmente spécifiquement sarcome, Kc sein et mésothéliome – Incidence négative RT médiastinale et abdominale dans étude de Moser – Études de Brennan (2006) et Travis (1991) montrent une corrélation avec Kc poumon et estomac – Pas de rôle de la TBI dans étude des autogreffes (6. 7 vs 4. 3%) • Cas HD – RT est utilisée seule ou en combinaison CT – Rôle dans les MDS/AML – Pas de différence en fonction du champ IF vs EF

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain • Immunosuppression – – Immunosurveillance Déficit Ig Altération coopération T/B Déficit en CD 4 • Rôle aggravant de la therapeutique – RT lymphoïde – Corticothérapie [Grulich. Lancet 2007; 59]

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain • Problème des co-infections virales – EBV et maladie de Hodgkin – HPV 5/8 et cancer cutané non mélanique – HPV 16 et cancer oropharynx – Hépatite C et lymphome B de bas grade • atteinte mécanisme cellulaire – Prédisposition génétique – Altération gènes réparation du DNA

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain • Télomère, instabilité génétique et second cancer – Etude Hodgkin: 73 pts prospectifs, 28 avec second cancer et 18 survivants au long court – Longueur du télomère, anomalies chromosomiques, sensibilité RT in vitro – Résultats • Télomère 8. 3 kb vs 11. 7 kb, < 6 kb dans 18% avant tout TT et associé avec instabilité génétique • Télomère 6. 6 vs 9. 7 kb compare HD avec ou sans cancer [M’kacher R. Int J Rad Oncol Biol 2007; 465]

Conclusion • Augmentation de l’incidence d’un second cancer après traitement d’un LMNH chez les patients non HIV avec une incidence cumulée de 15 à 20% entre 10 et 15 ans de suivi. Pas de données précise pour la populations HIV • Effet lié à la thérapeutique pour les cancers vessie, poumon, estomac, leucémie myéloïde et Hodgkin • Effet lié à l’immunosuppression et aux facteurs environnementaux pour les cancers cutanés, mélanome, avec participation virale cancer ORL, Hodgkin • Risque augmente avec le temps, l’âge jeune au traitement, l’usage des alkylants +/- RT, et l’état immunitaire

Conclusion • Importance de la surveillance régulière et prolongée • Quelles explorations régulières? A quel coût? • Lutter contre les facteurs de risque: tabac, soleil, etc • Information du patient